VENTANA ABIERTA

La medicina basada en la evidencia ha dejado de existir
(Evidence based medicine is broken)
Des Spence*
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g22
Cítese así: BMJ 2014;348:g22:
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g22
Traducido por Salud y Fármacos

Durante algún tiempo de la década de 1990, la medicina basada en la evidencia (MBE) no se llevó bien con la industria farmacéutica. Podíamos defendernos contra el ejército de visitadores médicos porque a menudo su material promocional carecía de evidencia. Pero la industria farmacéutica se dio cuenta de que la MBE era una oportunidad más que una amenaza. La investigación, sobre todo cuando se publicaba en una revista de prestigio, valía más que miles de visitadores. Hoy la MBE es para el personal clínico como tener una pistola cargada en la cabeza. “Es mejor que hagas como la evidencia dice,” sisea, sin dejar espacio para que la persona escuche, piense o llegue a formar una opinión. EBM es ahora el problema, que ha conseguido que se sobre diagnostique y se hagan tratamientos innecesarios [1].

Mire Ud. sin la llamada evidencia “no hay plaza” en la mesa de las guías de tratamiento. Este es fundamentalmente el “riesgo de ceder la responsabilidad”, ya que la industria farmacéutica controla y financia la investigación. Así que la industria y la MBE han asumido la obligación de legitimar diagnósticos ilegítimos y después ampliar las indicaciones de los medicamentos para que ahora los médicos puedan recetar una píldora para cada enfermedad. Los mil millones de prescripciones al año en Inglaterra en 2012, un incremento de 66 % en una década [2], no reflejan un verdadero aumento de la carga de la enfermedad, ni una población que envejece [3], sólo una polifarmacia supuestamente basada en la evidencia. La misión corporativa de la industria farmacéutica es hacernos a todos enfermos por muy bien que nos sintamos [4]. En cuanto a los programas de cribado de EBM, prometiendo mejorar el bienestar han terminado produciendo diagnósticos innecesarios que generan mucho sufrimiento.

La corrupción en la investigación clínica es patrocinada por miles de millones de dólares en un marketing sublimado y una promoción que se disfraza como educación continuada. Por el contrario, los desorganizados activistas levantan sus pancartas y con un par de rotuladores promueven su mensaje, y por otra parte nadie tiene interés en escuchar a los pesados detractores.

¿Cuántas personas se preocupan de que el estanque de la investigación está contaminado [5] con fraude, diagnósticos de farsa, datos que pronto pierden validez, regulación inepta, criterios indirectos de valoración, cuestionarios que no se pueden validar, y resultados estadísticamente significativos pero clínicamente irrelevantes? Los expertos médicos que deberían estar proporcionando supervisión están comprados. Incluso el Instituto Nacional para la Salud y Atención de Excelencia del Reino Unido y la Colaboración Cochrane (the National Institute for Health and Care Excellence, NICE y la Cochrane Collaboration) no excluyen autores con conflictos de intereses, que por lo tanto han predeterminados sus agendas [6,7]. Hoy día lo que se entiende como medicina basada en la evidencia está corrompido, abandonado tanto por académicos como por reguladores [8].

¿Qué hacemos? En primer lugar debemos reconocer que tenemos un problema. La investigación debe centrarse en lo que no sabemos. Debemos estudiar la historia natural de la enfermedad, investigar intervenciones no farmacológicas, cuestionar los criterios de diagnóstico, ser más rigurosos con lo que constituye un conflicto de interés, y hacer investigación sobre los beneficios reales de los medicamentos a largo plazo, así como fomentar el escepticismo intelectual. Si no abordamos los defectos de EBM habrá un desastre, pero me temo que sucederá un desastre antes de que alguien se decida escuchar.

Notas
* El autor es un médico de atención primaria de Glagsow, Glasgow destwo@yahoo.co.uk

Conflictos de intereses: He leído y entendido la política de declaración de intereses del Grupo BMJ sobre la declaración de intereses y no tengo intereses relevantes que declarar.

Procedencia y revisión de pares: ha sido comisionado y por ello no ha sido revisado por revisores externos

Referencias
1. Moynihan R. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ2012;344:e3502. Se puede acceder gratuitamente en http://tinyurl.com/krhjyh7
2. Health and Social Care Information Centre. Prescription cost analysis England 2012. April 2013. https://catalogue.ic.nhs.uk/publications/prescribing/primary/pres-cost-anal-eng-2012/pres-cost-anal-eng-2012a-rep.pdf
3. Spijker J. Population ageing: the timebomb that isn’t? BMJ2013;347:f6598. Se puede acceder gratuitamente en http://tinyurl.com/kx8u8dt
4. Centers for Disease Control and Prevention. Mental health basics. 2011. www.cdc.gov/mentalhealth/basics.htm
5. Cohen D. FDA official: “clinical trial system is broken”. BMJ 2013;347:f6980. Se puede acceder gratuitamente en http://tinyurl.com/n28j8zu
6. The Cochrane Collaboration. Conflicts of interest and Cochrane Reviews. August 2013. www.cochrane.org/editorial-and-publishing-policy-resource/conflicts-interest-and-cochrane-reviews
7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Advisory body recruitment pack. September 2007. www.nice.org.uk/media/134/39/CodePractice2AdvisoryBodyQuickGuide.pdf
8. Light DW. Risky drugs: why the FDA cannot be trusted. Harvard University Edmond J. Safra Center for Ethics. www.ethics.harvard.edu/lab/blog/312-risky-drugs