La polifarmacia, comúnmente definida como la práctica de usar 5 o más medicamentos al mismo tiempo, ha ido aumentando de forma alarmante durante los últimos años. Según JAMA, en 2015, aproximadamente 35.8% de los adultos residentes en Estados Unidos estaban tomando 5 o más medicamentos [1]. Este aumento en el uso de medicamentos, según la Royal Pharmaceutical Society [2], puede atribuirse a nuestro complejo sistema de atención médica, el acceso a múltiples especialistas, procesos inadecuados de transición de la atención médica (por ejemplo, del médico general a especialista o del hospital a la atención ambulatoria) e incluso “al progreso médico”.

El hábito de prescribir, además de incrementar el costo de la atención médica asociado a la polifarmacia, puede aumentar el riesgo de eventos adversos, interacciones farmacológicas nocivas, problemas financieros y cognitivos y un aumento de la incidencia de caídas y hospitalizaciones. Varios equipos de atención médica de todo el mundo han identificado este problema y han estado trabajando para implementar una solución efectiva y basada en la evidencia. Australia, Nueva Zelanda y Canadá han sido líderes en la búsqueda de soluciones a la polifarmacia, y frecuentemente se refieren a ellas como la iniciativa por la deprescripción.

Christopher Frank, MD, del Departamento de Medicina de Queen’s University en Kingston, Ontario, definió la deprescripción como un proceso activo de revisión que impulsa al proveedor de atención médica a considerar qué medicamentos han dejado de tener un balance beneficio-riesgo ventajoso para el paciente, especialmente para pacientes cuyas metas de atención van cambiando o tienen una expectativa de vida limitada [3]. El objetivo de la deprecripción es mejorar los resultados para los pacientes al minimizar la incidencia de eventos adversos, las caídas y las hospitalizaciones, mientras se reduce la carga financiera asociada con la polifarmacia. Existe un fino equilibrio entre los beneficios potenciales y los riesgos asociados con la farmacoterapia que debe ser evaluado cuidadosamente en el caso individual de cada paciente. De hecho, la teoría de “menos es más” puede ser adecuada para ciertos pacientes, pero no para otros.

La deprescripción, para ser segura y efectiva, debe hacerse de forma sistemática. Consiste en reconocer los posibles problemas, priorizar el medicamento principal, ir retirando progresivamente y uno por uno los medicamentos, controlando los signos y síntomas que ocurren cuando el paciente toma una cantidad de medicamentos potencialmente peligrosa (Figura 1). Este acercamiento se puede aplicar tanto a medicamentos de venta con receta como a terapias de venta libre, incluyendo vitaminas y productos a base de hierbas.

Un ejemplo
Tenga en cuenta la siguiente situación: BL es un hombre de 62 años que acude a la farmacia para que un farmacéutico clínico haga una revisión exhaustiva de sus medicamentos. BL tiene antecedentes de hipertensión, reflujo gastrointestinal (ERGE), hipotiroidismo, diabetes e hiperlipidemia. El paciente se queja de sentirse cansado todo el tiempo. También le preocupan los resultados de una reciente prueba de absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) que mostró osteopenia moderada.

Resultados de laboratorio: hormona estimulante de la tiroides, 1.270 mUI / L; hemoglobina glicosilada A_1c, 6,3%; presión arterial, 132/75 mm Hg; vitamina B12, 120 pmol / L. Prueba: DXA T-score -2.3. Medicamentos: omeprazol 20 mg al día, metformina 1,000 mg dos veces al día, levotiroxina 50 mcg al día, losartán 100 mg al día, hidroclorotiazida 25 mg al día y atorvastatina 40 mg al día.

¿Existe una oportunidad para reducir el número de píldoras que consume este paciente y minimizar la polifarmacia? ¿Existen guías para la deprescripción que el farmacéutico podría utilizar para hacer recomendaciones sólidas?

En 2013, Barbara Farrell, PharmD, farmacéutica clínica e investigadora, y Cara Tannenbaum, MD, MSc, geriatra e investigadora, encabezaron la Red Canadiense de Deprescripción (CaDeN), en Ontario. El objetivo principal de CaDeN era reducir el uso de medicamentos potencialmente inapropiados y mejorar el acceso a alternativas de tratamiento sin medicamentos. Con otros expertos en atención médica e investigación, las Dras. Farrell y Tannenbaum desarrollaron con éxito pautas y algoritmos basados en la evidencia que proporcionan recomendaciones específicas de deprecripción, que pueden implementarse en un entorno de atención primaria. Estos algoritmos se han evaluado sistemáticamente para clases de fármacos específicos, incluyendo los inhibidores de la bomba de protones (IBP), las benzodiazepinas, los antipsicóticos y los hipoglucémiantes. Estas pautas “servirán de apoyo para los equipos interdisciplinarios de profesionales de la salud que quieran disminuir o suspender los medicamentos que podrían perjudicar o han dejado de aportar beneficios, así como para monitorear las reacciones adversas a la retirada de medicamentos en pacientes de edad avanzada” [4].

Cada algoritmo va acompañado de un folleto informativo de deprescripción para los proveedores de atención médica que contiene más información sobre la clase de medicamentos y las razones por las que es importante evaluar la necesidad de continuar con dicha terapia. Para obtener más información, visite www.deprescribing.org

El farmacéutico clínico que evaluó la farmacoterapia de BL utilizó el algoritmo de prescripción de inhibidores de la bomba de protones (IBP) (Figura 2) para determinar si era necesario continuar el tratamiento a largo plazo con omeprazol. Debido a que BL está usando omeprazol para los síntomas de ERGE, se recomienda la terapia a corto plazo con IBP (4-8 semanas). La terapia a largo plazo con IBP puede estar contribuyendo a la deficiencia de vitamina B12 y al empeoramiento de la osteoporosis; por lo tanto, el objetivo es interrumpir eventualmente la terapia con IBP mientras se monitorean los signos y síntomas de la ERGE. En este momento, el farmacéutico se siente cómodo recomendando la continuación de la terapia con omeprazol y programa una cita de seguimiento con BL a las 4 semanas para evaluar los síntomas.

Un enfoque basado en la evidencia
La deprescripción es esencial para optimizar la atención del paciente, ya que minimiza de forma efectiva el número de píldoras, las interacciones medicamentosas y la carga financiera, a la vez que aporta mejores resultados para los pacientes. Varias organizaciones, como CaDeN, han tomado la iniciativa de desarrollar pautas basadas en evidencia que los proveedores de servicios de salud pueden usar para deprescribir de manera efectiva y segura. Es muy importante evaluar siempre los beneficios y riesgos asociados con la farmacoterapia y evaluar las necesidades de cada paciente individualmente. Monitorear y dar seguimiento, así como la comunicación constante con el equipo de atención médica también forma parte integral de la iniciativa de deprescripción. Como clínicos, es esencial comenzar a incorporar iniciativas de deprescripción en la práctica clínica, mientras se considera el equilibrio de beneficios versus riesgos en todos los pacientes.