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Precauciones

Dabigatran. La frecuencia de sangrados es superior con dabigatran que warfarina  (US bleeding ADRs higher with dabigatran than warfarin)
Sue Hughes
Heartwire, 12 de enero 2012
http://www.theheart.org/article/1339775.do
Traducido y editado por Salud y Fármacos

La FDA ha publicado informe en el que confirma que, durante el primer trimestre de 2011, las hemorragias por reacción adversa asociada al consumo de anticoagulantes fueron más frecuentes entre los pacientes tratados con dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) que entre los tratados con warfarina. Muchas de los sangrados fueron hemorragias intracraneales en pacientes adultos mayores.

Según el informe QuarterWatch, durante el primer trimestre de 2011 se reportaron 505 casos de hemorragia en pacientes tratados con dabigatran, y 176 en pacientes tratados con warfarina.

Thomas Moore, del Institute of Safe Medication Practices, dijo “hay que realizar más estudios, pero es posible que uno de los mayores errores de la FDA en relación a la seguridad de los medicamentos sea haber aprobado una intervención con dosis única para un tratamiento tan arriesgado y sensible como la anticoagulación en pacientes mayores”.

120 de las hemorragias que ocurrieron con dabigatran fueron hemorragias cerebrales. Los sangrados se dieron primordialmente en personas mayores, edad media de 80, lo que según el informe “cuestiona la seguridad de la dosis y el monitoreo del tratamiento en personas mayores”. Dice también que el dabigatran se aprobó en dosis única, para todo tipo de pacientes, de 150 mgr dos veces al día, y que la FDA rechazó la dosis de 110 mgr dos veces al día y aprobó la de 75 mgr dos veces al día para los pacientes con insuficiencia renal severa.

QuarterWatch dice que con frecuencia los pacientes mayores tienen insuficiencia renal leve o moderada, lo que puede causar que los niveles de dabigatran sean tres veces superiores a los de las personas con función renal normal. “Pensamos que el productor y la FDA beben evaluar la dosis para las personas mayores y para los que tienen insuficiencia renal leve, y con ello determinar las dosis optimas y el monitoreo que debe hacerse de los pacientes”.

El Dr Alexander Turpie, de McMaster University, dijo que durante el ensayo clínico de Fase III se observó una reducción del 50% de hemorragias intracraneales entre los pacientes tratados con dabigatran comparados con los tratados con warfarina, y añadió que era difícil opinar porque se suele informar de más efectos adversos cuando se trata de medicamentos nuevos. Sin embargo reconoció que había que evaluar la dosis para las personas mayores.

Turpie comentó que los médicos son renuentes a recetar warfarina y, dado que en el ensayo clínico hubo menos casos de hemorragia intracraneal entre los tratados con dabigatran, podría ser que los médicos hayan prescrito dabigatran a pacientes que hubieran sido tratados con anticoagulantes antes de la comercialización de dabigatran. Estos pacientes mayores, que tienen una función renal reducida, son más propensos al sangrado, especialmente los que consumen 150 mgr dos veces al día. No se sabe si una dosis de 75 mgr sería efectiva en estos pacientes. Es probable que la dosis de 110 mgr que está disponible en otros países sea la más recomendable para las personas mayores de 70-75 años.

El Dr Lars Wallentin, quién participó en el ensayo con 110 mgr de dabigatran, estuvo de acuerdo con Turpie. Boehringer Ingelheim dijo que el aumento de sangrados puede deberse al incremento tan acelerado de la utilización de este producto.

Según QuarterWatch, durante los tres primeros meses de 2011 se recibieron 932 informes de reacciones adversas a dabigatran, incluyendo 120 muertes, 25 casos de discapacidad permanente y 543 casos que precisaron hospitalización. Este medicamento se comercializó en EE UU en octubre 2010 para prevenir el accidente cerebrovascular entre los pacientes con fibrilación auricular.

Nota del Editor: coincidentemente, el 10 de enero de 2012, Shari Roan publicó una noticia en Los Angeles Times (Blood-thinning drug linked to heart attack risk http://articles.latimes.com/2012/jan/10/health/la-he-dabigatran-20120110) sobre un estudio que indica que las personas tratadas con dabigatran podrían tener un mayor riesgo de infarto de miocardio que las tratadas con warfarina. Se estima que unas 500.000 personas han recibido tratamiento con dabigatran para impedir los tromboembolismos que pueden provocar accidentes cerebrovasculares.

Varios ensayos clínicos han mostrado un aumento en la frecuencia de infartos de miocardio comparado con los tratados con warfarina, pero un reanálisis de la información que solicitó la FDA no encontró diferencias estadísticamente significativas. El Dr. Ken Uchino, neurólogo de la Cleveland Clinic de Ohio, publicó un artículo en Archives of Internal Medicine donde analizó conjuntamente los datos de siete estudios involucrando a 30.514 pacientes, en donde se comparaba el efecto de dabigatran con warfarina, enoxaparin o placebo. La mayoría de los datos procedían de los estudios utilizados por la FDA para aprobar la comercialización de dabigatran.

El riesgo de infarto de miocardio o angina, aunque bajo, resultó ser un 33% superior en el grupo tratado con dabigatran. Entre los 20.000 pacientes tratados con dabigatran hubo 237 eventos cardiovasculares, 1,19%, comparado con 0,79% en los grupos tratados con otros medicamentos o placebo.

Se desconoce el mecanismo por el que aumenta el riesgo cardiaco en los pacientes tratados con dabigatran, una posibilidad es que la warfarina confiere algunos beneficios para el corazón que el dabigatran no tiene. Por el momento, algunos profesionales recomiendan precaución al prescribir este medicamento a personas con antecedentes de enfermedad coronaria.

Otro artículo publicado la semana pasada en Circulation no detectó un aumento de eventos cardiovasculares entre los usuarios de dabigatran. Este estudio concluyó que en pacientes con fibrilación auricular el dabigatran provee mejores resultados que la warfarina en términos de tromboembolismos, accidentes cerebrovascualres, problemas cardiacos, sangrados y otros problemas.

Según el Dr Uchino, el balance riesgo-beneficio de dabigatran es superior al de los otros medicamentos