ÉTICA Y DERECHO

Conflictos de interés

White coat, black hat: adventures on the dark side of medicine (Bata blanca y sombrero negro: aventuras en el lado oscuro de la medicina). Por Carl Elliott, Boston (Mass): Beacon Press 2010.

Marcia Angell publicó una revisión del libro arriba mencionado en Health Affairs (2011; 30[2]:363-4) que resumimos a continuación. El autor, Carl Elliott, es médico y filosofo, y trabaja en el Centro de Bioética de la Universidad de Minnesota (Ver algunos de sus artículos sobre ensayos clínicos en Boletín Fármacos 2011; 14(4).

Elliott describe como la industria farmacéutica, con la ayuda de intermediarios tales como firmas privadas de investigación, compañías de educación médica o de escritores fantasmas, y algunos grupos de defensa de los pacientes, invierte miles de millones de dólares en la profesión médica – en prestigiosos profesores de medicina para promover los medicamentos y en médicos comunes para que los prescriban. Lo que distingue a este libro de otros publicados sobre este tema, es que Elliott pone énfasis en los médicos que se venden y no solamente en las compañías que los compran.

La pregunta obvia es si los médicos sirven deliberadamente los intereses de la industria o si simplemente son seducidos. Según Elliott pueden ser las dos cosas. Los médicos, como otros expertos, son sensibles a los halagos, y creen firmemente en su objetividad y buenas intenciones; y también se sienten con derechos.

En el primer capítulo, “los conejillos de indias”, se describen las compañías de investigación por contrato (Contract Research Organizations o CROs) y los voluntarios vulnerables que participan en estos ensayos. Elliott se pregunta ¿qué sucede cuando ambas partes buscan obtener beneficios económicos? y narra la historia de una CRO, SFBC, que utilizaba un antiguo Holiday Inn  y contaba con 675 camas. Este centro se cerró por violaciones al código de incendios y por problemas de seguridad. Entre los participantes en ensayos clínicos que ahí se realizaban había muchos indocumentados, y la implementación de los principios éticos era dudosa. Por ejemplo, el comité de ética que aprobaba los ensayos era privado y pertenecía a la esposa de uno de los vicepresidentes de SFBC.

En el segundo capítulo “Los fantasmas” Elliot explica como la industria contrata a centros de educación y compañías de comunicaciones para que escriban artículos que luego se publicaran en las revistas más prestigiosas bajo la firma de profesores de escuelas de medicina. Según Elliott, el uso de escritores fantasmas es tan común que prácticamente se ha convertido en norma. Estos artículos pueden servir para ensalzar medicamentos, sugerir usos fuera de etiqueta, o simplemente llamar la atención de síndromes y enfermedades dudosas (por ejemplo el síndrome de ansiedad social). La industria farmacéutica financia la mayoría de revistas médicas, y por lo tanto los editores no tienen incentivos para hacer que se cumplan los estándares de autoría que se han establecido.

El tercer capítulo “Los representantes médicos” analiza las estrategias que utilizan los 100.000 representantes médicos que tienen las compañías. Los representantes médicos aparentan estar ofreciendo información objetiva, y los médicos pretenden tomárselos en serio. Los representantes tienen que esforzarse en influir en los médicos mientras que los médicos tienen que pensar que no están siendo influenciados. A través de los años se ha podido documentar que los pequeños regalos y pagos influyen importantemente en los médicos.

En el capítulo titulado “Líderes fuertes” Elliot describe como la industria transforma a profesores de universidad de reconocido prestigio en sus mejores representantes médicos. La industria se refiere a ellos como líderes de opinión, porque tienen mucho poder para determinar como se prescribirán los medicamentos y bajo qué circunstancias. Lo hacen a través de conversaciones con colegas, presentaciones formales, artículos, cursos de formación continua, y hablando en nombre de la industria. Por ellos reciben una buena remuneración de las compañías. Según Elliot, una tercera parte de los gastos de promoción se invierten en estos líderes de opinión.

Elliott piensa que la divulgación de los pagos que los médicos reciben de la industria no solucionará el problema, pues mientras los médicos sigan aceptando el dinero, las compañías seguirán dándoselo. Según él, pedir que el médico revele lo que recibe de la industria es como solicitar que mencione los premios y honores que ha recibido.

En “Los charlatanes” se habla de las estrategias que utiliza la industria para ampliar su mercado mientras pretende estar educando u ofreciendo un servicio al público. Algunas de las compañías más grandes de publicidad en EE UU son también dueñas de CROs y de centros de educación médica. Una de las estrategias es convencer a los médicos y al público en general de que no se está dando suficiente importancia a un problema médico o que no se lo trata adecuadamente. Para esto escriben artículos y contratan con personajes públicos para que hablen de los problemas de salud que afectan sus vidas.

Según Elliott, prácticamente todos los grupos de defensa de los pacientes reciben contribuciones de la industria. Por ejemplo, dos terceras partes del financiamiento de NAMI (Alianza Nacional de la Enfermedad Mental) provienen de la industria.

En el último capítulo “Los eticistas” Elliott dice que las compañías han empezado a contratar a eticistas como consultores, y cree que lo hacen para mejorar su imagen. No está claro que los eticistas contratados tengan el poder para impedir los comportamientos poco éticos ¿Los contratan para modificar las conductas de la compañía, o para que puedan vender más fácilmente?

Según Marcia Angell, las conclusiones que se pueden extraer del libro son: las publicaciones en revistas médicas pueden ser de confianza pero quizás no; los profesores de universidad pueden ser altruistas, pero quizás no; los médicos prescriben en base al conocimiento científico, pero quizás no. En palabras de Elliott “Hemos construido un sistema en que el engaño no solamente se tolera sino que se premia”.