La lista de medicamentos esenciales se considera importante en economía y en salud global. Es también un aspecto importante en las discusiones sobre el acceso que los pobres tienen a los medicamentos.

En la reunión de Seattle de la Organización Mundial del Comercio (OMC) varios países propusieron que los medicamentos de la lista de la OMS no estuvieran sujetos a la ley de patentes. ONGs y activistas contra el SIDA están pidiendo que los antirretrovirales se incluyan en la lista de medicamentos esenciales. Algunos expertos en salud pública se oponen a estas medidas por considerar que estos medicamentos son demasiado caros, difíciles de utilizar, y no lo suficientemente efectivos.

Médicos Sin Fronteras (MSF) ha apoyado y sigue apoyando el concepto de medicamento esencial y lo promueve de forma activa a través de sus publicaciones en varios idiomas de las guías clínicas: "Medicamentos esenciales: Una guía práctica de uso" y "Guía clínica y de tratamiento." Sin embargo, MSF cree que la lista de medicamentos esenciales de la OMS está anticuada y no refleja tan bien como podría el concepto de medicamento esencial. MSH quiere abrir el debate entre los que defienden el status quo y los que quieren que la lista se actualice. El documento que sigue es un documento de trabajo que se puede mejorar con comentarios y críticas. Les invitamos a que nos den su opinión.

Los tres conceptos que han guiado las políticas de salud pública son: medicamentos esenciales, atención primaria y prevención. Estos principios los ha promovido la OMS y en los últimos 20 años los han ido adoptando la mayoría de países en desarrollo.

La existencia de una lista corta de medicamentos con una razón riesgo/beneficio favorable hace que se le pueda dar respuesta a la mayoría de problemas. Atención primaria es un nivel esencial del sistema de salud; prevenir es mejor que curar. Hay que defender, aplicar y fortalecer estos principios. Son muy importantes para escoger políticas de salud, especialmente pero no limitadas a las políticas de los países en desarrollo. Los principios deben de ser lo suficientemente flexibles para poder responder a situaciones específicas y al desarrollo de los conocimientos, especialmente en el área de la epidemiología.

La lista de la OMS tiene tres funciones y estas son: operacionales, didácticas y simbólicas. Es una herramienta práctica que permite que las autoridades de salud identifiquen rápidamente las pocas docenas de medicamentos que deben estar siempre disponibles en los diferentes niveles del sistema de salud.

La lista indica a los profesionales de la salud los medicamentos que deben prescribir y entregar de forma prioritaria. Es decir, es un documento de referencia que ayuda a que los profesionales puedan escoger en un amplio mercado farmacéutico donde la mayoría de la información se transmite a través de la propaganda de la industria.

Los medicamentos de la lista de la OMS tienen también una función simbólica. Su naturaleza de esenciales les da un estatus excepcional. Esto se reflejó muy bien en Seattle cuando algunos países solicitaron que se excluyera a los medicamentos incluidos en la lista de la ley de patentes.

La lista de la OMS no satisface estas tres funciones. En algunas áreas geográficas, los medicamentos de primera línea ya no son efectivos. En esos lugares, los medicamentos de segunda línea representan la primera línea de acción pero con frecuencia no están incluidos en la lista de medicamentos esenciales.

Cada paciente debería tener acceso al mejor tratamiento disponible. En el caso de la tuberculosis esto significa tomar 4 medicamentos distintos durante un período de varios meses. Mientras defendemos un programa de mejor acceso al tratamiento de la tuberculosis, también tenemos que estar conscientes de la realidad. No es una contradicción admitir que el tratamiento de la tuberculosis es largo y difícil, lo que lo torna poco práctico en muchos lugares de escasos recursos. Es más, en casos de resistencia bacteriana, no funciona. Necesitamos poner presión para que se haga más investigación y desarrollo de medicamentos que sean más fáciles de administrar y que requieran una duración de tratamiento más corta.

En muchos casos la resistencia a los antituberculosos se debe a que los tratamientos de primera línea no se han seguido adecuadamente. La solución en algunos casos es doblar el esfuerzo para mejorar el seguimiento del tratamiento por parte del paciente, una de las estrategias es el TAIS (tratamiento supervisado por observación directa). El temor aquí es que si se promueve el tratamiento de segunda línea se puede perder el objetivo principal: promover el tratamiento estándar.

El caso de la tuberculosis es un ejemplo del problema de resistencia a los tratamientos de primera línea. La racionalización de los tratamientos incluye identificar a los medicamentos de primera línea que, basándose en los criterios actuales de evaluación de la efectividad y tolerancia que se utilizan en farmacología clínica, constituyen la mejor elección.

El hecho de que algunos de esos medicamentos sean antiguos los hace más atractivos, especialmente porque tenemos mayor información de los niveles de tolerancia, y también porque están más cerca de perder su patente y de estar disponibles en presentaciones más baratas. La mayoría de los medicamentos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS están en esta categoría.

En el caso específico de los medicamentos anti-infecciosos el concepto de medicamento de primera línea es de mayor interés: dado el fenómeno de resistencia adquirida al medicamento anti-infeccioso, es preferible seguir dando preferencia a los medicamentos más viejos que siguen siendo efectivos (y que en general no son muy caros) antes que recetar medicamentos nuevos (que son también más caros). Los medicamentos más nuevos podrían pasar a ser esenciales cuando los otros que llevan más años en el mercado dejen de ser efectivos.

Clasificar a los medicamentos anti-infecciosos nuevos como de segunda línea va contra los intereses de la industria que está interesada en vender la mayor cantidad posible de sus productos nuevos. En la práctica, una iniciativa como la lista de medicamentos esenciales de la OMS tiene que tener como objetivo establecer los principios racionales de prescripción en un ambiente en que la propaganda de la industria tiende a promover la receta de los antibióticos más caros y más nuevos, incluso en casos en que no están indicados.

Algunos de los medicamentos nuevos de segunda línea son esenciales. La idea de incluir una larga lista de medicamentos de segunda línea en la lista de la OMS presenta dos problemas para los que defienden la lista actual de medicamentos esenciales. En primer lugar, la presencia de este tipo de medicamentos en la lista le quita valor al principio básico de la lista, es decir que los medicamentos de primera línea tengan prioridad siempre que sea posible. En segundo lugar, estos medicamentos con frecuencia son nuevos, están bajo la protección de patente y son caros: su compra significa la utilización de un presupuesto que se podría utilizar con medicamentos de primera línea. El hecho es que para los pacientes que padecen o están muriendo de enfermedades que son resistentes, esos medicamentos son medicamentos de primera línea. Para estos enfermos, los medicamentos de segunda línea son esenciales.

Si uno analiza las revisiones que se han ido haciendo a la lista de medicamentos esenciales, es fácil darse cuenta que ha ido evolucionando con los años, en especial por el número de medicamentos que se han ido incluyendo en la lista.

La primera lista de medicamentos esenciales se publicó en 1977. Aunque sigue reflejando el concepto original, no está escrita en piedra y ha ido evolucionando en revisiones sucesivas (la onceava revisión se publicó en diciembre de 1999).

1. La lista es cada vez más larga: ahora tiene 50% más de medicamentos que en 1977 (más de 300 en 1999, comparado con alrededor de 200 en 1977).

2. La lista incluye un número cada vez mayor de medicamentos que se pueden tomar como ejemplos de toda una clase terapéutica. La idea de tener una lista concisa pierde mucho de su valor cuando uno considera que cualquier otro miembro de la misma clase hubiera podido incluirse en la lista. Es más, la creencia de que medicamentos de una cierta clase terapéutica pueden ser automáticamente sustituidos por otros está basada en la premisa (frecuentemente no muy bien fundamentada) de que tiene un valor terapéutico equivalente.

3. La lista incluye un número creciente de medicamentos que se utilizan en medicina especializada (medicamentos contra el cáncer). Esto implica que los medicamentos pueden ser esenciales aunque sean especializados.

4. La lista incluye cada vez más medicamentos protegidos por patente, y por lo tanto costosos. Es decir que el que sean baratos no es un requisito para ser incluidos en la lista.

Es decir, cualquiera que sea la opinión que uno tenga sobre la lista, su evolución demuestra que está abierta al cambio y a la negociación.

La lista de medicamentos de la OMS tendría que ser mucho más estricta con la inclusión de medicamentos de primera línea. Los medicamentos no deberían considerarse como ejemplos de una clase terapéutica, porque con frecuencia es posible identificar un medicamento de primera línea incluso dentro de la misma clase. Los medicamentos de segunda línea son complementarios; su inclusión no desmerece el concepto. Lo importante es priorizar el medicamento según el tipo de patología.

También hay un aspecto simbólico y político. Rechazar la inclusión de un medicamento en particular en la lista de la OMS porque el precio es caro no es aceptable desde el punto de vista de la salud. Hacer eso es ignorar que el que el medicamento esté incluido en la lista favorece el que se obtengan descuentos. La OMS está atrapada en una contradicción extraña: apoyar las licencias obligatorias para conseguir que se reduzca el precio de medicamentos esenciales, pero excluir medicamentos caros de la lista de medicamentos esenciales.

¿Se podrían añadir los medicamentos contra el SIDA en la lista de medicamentos esenciales sin destruir el concepto de medicamentos esencial? La alternativa es excluirlos, y aceptar que una de las causas más importantes de muerte en el mundo no está representada en la lista.

Los medicamentos contra el SIDA deben de encontrar su lugar en la lista, al igual que lo hicieron los medicamentos contra el cáncer, como medicamentos para departamentos especializados. Esto es lo que Colombia hizo al incluir los medicamentos contra el SIDA entre los medicamentos esenciales bajo el título "programas especiales de salud pública."

Parecería ser que los criterios de inclusión deben revisarse. Partiendo de un listado de patologías y basándose en la mejor evidencia disponible de la razón riesgo/beneficio para cada una de las indicaciones se propone lo siguiente:

1. Partir de la lista de patologías principales;

2. Basándose en la mejor evidencia disponible;

3. Con una razón riesgo/beneficio aceptable para la patología considerada;

4. Escoger el mejor tratamiento en la clase terapéutica;

5.Y el mejor precio entre los tratamientos equivalentes desde el punto de vista terapéutico.

Esta estrategia para identificar la lista de medicamentos esenciales parece difícil de refutar. Estos mismos criterios sirven para rechazar la onceava versión de la lista: no está al día; mezcla medicamentos y clases terapéuticas; no prioriza, y no incluye suficientes medicamentos de segunda línea; y deja de lado enfermedades importantes como el SIDA.

Una posibilidad es crear un sistema de lista doble: una lista principal y otra complementaria. Muchas de las objeciones que se discutieron al hablar de incluir en la lista de la OMS medicamentos de segunda línea y medicamentos contra el SIDA se derivan del miedo a crear confusión y a quitarle prioridad a los medicamentos de primera línea que ofrecen una razón riesgo/beneficio buena y que tienen precios razonables.

El problema más importante es un problema de forma – el cómo se presenta la lista. La solución puede suponer definir una lista nominal (que no incluya medicamentos como ejemplos de clases terapéuticas), que incluya medicamentos que hayan sido ampliamente evaluados como efectivos, bien tolerados, con precios razonables, y que se pueden utilizar en niveles no especializados del sistema de salud; y una lista de medicamentos complementarios, que incluya a todos los otros medicamentos esenciales.

Esta lista debería ser puesta al día regularmente y de forma transparente. Las decisiones relativas a la inclusión de medicamentos en la lista deben estar basadas en la evidencia, y la evidencia debe estar disponible para que la analice un panel de expertos antes de la sesión final. La lista debería publicarse y traducirse rápidamente, tanto en forma electrónica como en papel.