AINEs y paracetamol: Advertencias sobre riesgo de toxicidad hepática y sangrado gastrointestinal. EE.UU. y Argentina
Editado por Martín Cañás – Boletín Fármacos

Aprotinina: Riesgo renal y cardiovascular, ocultación de datos por parte de Bayer y modificación del etiquetado
Editado por Martín Cañás – Boletín Fármacos

Telitromicina: Restricción de las indicaciones e investigación por falsificación de datos en EE.UU. Cambios en el etiquetado. Canadá, EE.UU. y Unión Europea
Editado por Martín Cañás – Boletín Fármacos

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AINEs y paracetamol: Advertencias sobre riesgo de toxicidad hepática y sangrado gastrointestinal. EE.UU. y Argentina
Editado por Martín Cañás – Boletín Fármacos

En diciembre de 2006 la FDA propuso modificar el etiquetado de los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y del paracetamol (acetaminofeno) de venta libre para incluir advertencias de sangrado gastrointestinal y daño hepático [1]. Esto afecta a productos utilizados para el tratamiento del dolor, fiebre, cefaleas y dolor muscular como el Tylenol y AINEs como la aspirina, ibuprofeno (Advil, Motrin), naproxeno (Aleve) y ketoprofeno (Oruvail).

Un comité de expertos ya le había aconsejado a la FDA, en el 2002, que se cambiase la información de las etiquetas y la que se incluía en la publicidad de estos fármacos. En el 2004 se incluyó parte de esta información en los folletos que se distribuyen en las farmacias y en los anuncios publicitarios. Además, muchos fabricantes añadieron de manera voluntaria estas advertencias en sus prospectos. La nueva regulación obliga a todas las compañías a añadir esa información en un lugar visible y utilizando un lenguaje más estandarizado [2].

Para paracetamol [1]
– El etiquetado deberá presentar la advertencia hepática en negrita, y en ese mismo apartado se incluirá la advertencia sobre el consumo de alcohol que se le añadió a la etiqueta a finales de la década de los 90s. La etiqueta deberá destacar que hay una mayor posibilidad de toxicidad hepática cuando se utiliza el medicamento en dosis altas o en combinación con otros productos que contengan paracetamol, y cuando se consumen cantidades moderadas de alcohol.
– Además en le panel de información principal se deberá resaltar, con letras grandes, el nombre "paracetamol" (ya sea en la parte externa de la caja o en el frasco del medicamento).
Para AINEs (incluyendo todos los productos que contienen en su formula un AINE, como los preparados para el resfriado) [1]
– La sección de advertencias deberá resaltar el peligro de sangrado estomacal en personas mayores de 60 años, en individuos con antecedentes de úlceras o sangrado previo, en pacientes que toman anticoagulantes y/o más de un producto que contenga un AINE, y en los que consuman o que tomen el medicamento por un periodo de tiempo más largo que el recomendado.
– El panel de información principal deberá incluir y resaltar el término "antiinflamatorio no esteroideo" utilizando letras del mismo tamaño que las usadas para la aspirina, naproxeno (Aleve) e ibuprofeno (Advil, Motrin).

Estas medidas responden al interés creciente de las autoridades sanitarias de prevenir las sobredosis accidentales de analgésicos que, aunque afectan a un porcentaje pequeño de los consumidores –unos 200 millones de personas solo en EE.UU., son responsables de miles de muertes anuales. Otra fuente de preocupación es la creciente incidencia de insuficiencia hepática asociada al consumo de paracetamol [3]. Estas sobredosis suelen producirse cuando el paciente combina varios de estos medicamentos para tratar problemas diferentes, por ejemplo toman un medicamento para el resfriado y otro para el dolor óseo.

Public Citizen celebró las medidas que, a su modo de ver, llegan con 10 años de reatraso. En el 2002, esta organización le presentó a la FDA un análisis de la encuesta “National Hospital Discharge Survey (NHDS)” en la que se indicaba que las sobredosis de paracetamol ocasionaban un promedio anual de 26.256 hospitalizaciones y 458 muertes, y más de la mitad de esas sobredosis fueron intencionales [6]. Public Citizen sugiere que la FDA reduzca el número de pastillas que puede contener cada envase de paracetamol, tal como lo ha hecho el Reino Unido, y que las advertencias se incluyan en la etiqueta y en la publicidad [4].

The Lancet acaba de publicar un comentario de tres hepatólogos que cuestionaban si las dosis terapéuticas estándares del paracetamol son completamente seguras para todos los pacientes [5]. Los autores enfatizan que el fármaco se ha convertido en una causa importante de insuficiencia hepática y que, en dosis superiores a la recomendación estándar de 4 gramos por día, puede ser hepatotóxico y nefrotóxico. Además hacen referencia a un estudio publicado en el JAMA a principios de 2006, en donde se mostraba que se podían hallar niveles elevados de alanino-aminotransferasa plasmática (ALT) en pacientes que consumían dosis normales de paracetamol, sin que hubiera ninguna evidencia de daño hepático; y a otros tres estudios que sugieren que en algunos individuos, las dosis terapéuticas de paracetamol pueden ocasionar algún grado de daño hepático. Los autores advierten que los resultados de estos estudios no son definitivos y que deben confirmarse, y recomiendan que mientras tanto se revise la forma como se comercializan estos fármacos.

Los profesionales de la salud deben estar al tanto de estos temas y tomar precauciones cuando recomienden paracetamol, incluso en dosis estándar, especialmente a pacientes susceptibles al daño hepático (como por ejemplo los alcohólicos, pacientes desnutridos, consumidores crónicos de paracetamol, fumadores, aquellos con enfermedad hepática aguda, o que se encuentran en tratamiento con inductores de la enzimas hepáticas). Por otra parte no conviene generar ansiedad innecesaria en los pacientes, ya que podrían optar por otras alternativas de tratamiento más tóxicas [5].

En sintonía con las medidas tomadas por la FDA, la ANMAT, agencia reguladora de Argentina, difundió dos disposiciones donde se comunica a los profesionales los cambios en el prospecto de estos grupos de fármacos [6,7].

Referencias:
1. FDA Proposes Labeling Changes to Over-the-Counter Pain Relievers. December 19, 2006. Disponible en: www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW01533.html
2. Gardner A, La FDA aboga por advertencias más duras para los analgésicos de venta libre, Healthday, 19 de diciembre 2006.
3. Saul S, Warnings Proposed for Over-the-Counter Drugs, NYT, December 20, 2006
4. Public Citizen, FDA Proposal for Painkiller Warning Is Decades Late Dec. 19, 2006. Disponible en: www.citizen.org/pressroom/release.cfm?ID=2341
5. Jalan R et al., Paracetamol: are therapeutic doses entirely safe?, Lancet 2006;368:2195-2196. Disponible en: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673606698747/fulltext
6. ANMAT, Disposición N° 7573/06 – Modificación de prospectos de medicamentos antiinflamatorios del grupo AINES: Advertencia riesgo eventos cardiovasculares, BO 21/12/06. Disponible en:
www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/prospecto_aines_anmat_2006.pdf
7. ANMAT, Disposición N° 7572/06 – Paracetamol – Modificación de prospectos: Advertencia de hepatotoxicidad y consumo de alcohol, BO 21/12/06. Disponible en: www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/paracetamol_anmat_2006_hepatotoxicidad.pdf

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Aprotinina: Riesgo renal y cardiovascular, ocultación de datos por parte de Bayer y modificación del etiquetado
Editado por Martín Cañás – Boletín Fármacos

La aprotinina (Trasylol), un antifibrinolítico utilizado para disminuir el sangrado en las cirugías cardíacas, se aprobó en 1993 y posteriormente se le modificó el etiquetado en varios países [1]. A raíz de la publicación de dos estudios observacionales [2,3] en los que se registró un aumento del riesgo de nefrotoxicidad y de la ocurrencia de eventos cardiovasculares asociados al empleo de la aprotinina, en el 2006 se revisó su relación beneficio-riesgo [1].

Jerry Avorn [4] comenta los detalles que el 30 de septiembre pusieron a la aprotinina en la primera página del New York Times [5] (propone denominarlo “día de la infamia para a seguridad de los medicamentos”, recordando el caso del rofecoxib) [4]. El 21 de septiembre se reunió un Comité Asesor de Medicamentos Cardiovasculares y Renales de la FDA para reevaluar la seguridad de la aprotinina y revisó el conjunto de datos disponibles, incluida la base de datos global de Bayer, con 45 ensayos clínicos, y un total de 2.249 pacientes tratados con aprotinina comparados con 2.164 que recibieron placebo [6]. El comité concluyó que, puesto que la FDA ya había publicado una advertencia para informar de la ocurrencia de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), accidente cerebrovascular (ACV) y muerte al utilizar este antifibrinolítico (aprotinina), no había que modificar las advertencias [4].

El papelón y las disputas
En una acción poco usual y a sólo días de que el panel de expertos dictaminara que no había que añadir más advertencias a la etiqueta de la aprotinina (Trasylol), el 29 de septiembre la FDA tuvo que alertar a médicos y especialistas sobre el uso absolutamente limitado del producto. Este cambio de posición se debió a que el día 27 la FDA recibió datos adicionales del fabricante que no habían sido presentados en la reunión del 21(en la cual inclusive expusieron científicos de Bayer, pero sin mencionar nada del estudio) [7].

Bayer había contratado una CRO privada para realizar un estudio observacional en 67.000 pacientes sobre las complicaciones postoperatorias con aprotinina. Bayer había terminado este estudio antes de la reunión del 21 de septiembre y había llegado a la misma conclusión que el artículo que apareció en en NEJM de Mangano et al. [9]; esto es, que  los pacientes tratados con aprotinina tenían tasas de mortalidad y de insuficiencia renal más elevadas que los tratados con ácido aminocaproico, ácido tranexámico o sin fibrinolítico.

El hecho de que Bayer no presentara la totalidad de sus datos al comité asesor afectó seriamente el proceso de revisión [6]. Bayer admitió que la supresión del estudio fue “un error”, pero no es la primera vez que lo hace. Durante los juicios que siguieron a la retirada de la cerivastatina del mercado en el 2001 se reveló que Bayer había escondido resultados de estudios que eran desfavorables a la cerivastatina [4]. A pesar de admitir el “error”, Bayer no tiene intenciones de retirar el Trasylol del mercado, pues sólo en 2005 vendió US$200 millones y, para este año, espera vender US$750 millones [8].

Hiatt, el presidente del comité asesor de la FDA, también acusa a Mangano, investigador principal del estudio observacional que inicialmente sugirió un incremento de la morbimortalidad asociado a aprotinina [9], de no suministrar todos sus datos a la FDA, de modo que el estudio no pudo ser revisado a fondo en forma independiente [6]. Mangano se defiende diciendo que ofreció inicialmente sus datos con algunas condiciones, entre ellas que se respetara la confidencialidad de los pacientes, que se explicitara el método de combinación de los datos y que el análisis final fuera hecho público. Sin embargo y ante el retraso, ofreció los datos sin restricciones, pero no volvió a tener noticias de la FDA, en su opinión, “más interesada en los medicamentos que en los pacientes” [9].

A pesar de toda esta información, el 29 de septiembre el comité asesor decidió  por mayoría (18 votos a favor y una abstención) no cambiar las recomendaciones y posponer cambios en las etiquetas hasta que se pueda evaluar la información presentada [5].

Nueva evaluación y dictamen
Finalmente, el 15 de diciembre, después de revisar los nuevos datos, la FDA y Bayer Pharmaceuticals comunicaron a los profesionales de la salud que se había modificado el etiquetado de aprotinina (Trasylol) para reforzar las alertas de seguridad en relación al riesgo de disfunción renal, el aumento del requerimiento de diálisis y de reacciones anafilácticas, y para limitar sus usos aprobados a situaciones específicas: en quienes tienen un elevado riesgo de hemorragias y de transfusiones en el marco de cirugía de by pass coronario. A la vez informaron que la seguridad de aprotinina seguirá siendo evaluada por la FDA [10].

Algunas reflexiones y propuestas
Avorn remarca la saga de la aprotinina como un proceso ya familiar en la evaluación de fármacos: un producto se aprueba porque es más eficaz que el placebo, surgen dudas en cuanto a su seguridad, no se llevan a cabo estudios adecuados para aclarar las dudas y, mientras tanto, se gastan enormes sumas de dinero en el fármaco, a pesar de la falta de pruebas contundentes de que es mejor que los medicamentos más antiguos y más baratos. Además señala que para los sistemas de salud es difícil realizar análisis de la seguridad de los medicamentos, y que para determinar los riesgos y beneficios de los fármacos se depende en gran parte de la industria farmacéutica [4].

Es ingenuo esperar que las compañías financien voluntariamente los estudios que podrían amenazar las ventas de sus lucrativos productos, además la FDA no tiene poder para solicitarlos. Por otra parte, a pesar de que en EE.UU. cada año se gastan US$220.000 millones en medicamentos, parece que hay recursos públicos para financiar estos estudios, ni siquiera cuando sus resultados pueden ser de gran importancia clínica y pudieran ayudar a ahorrar millones de dólares [4].

Varios senadores y diputados han propuesto leyes que exigen que se hagan públicos los resultados de los ensayos clínicos [8].
De acuerdo con el senador Charles Grassley, Jefe del comité de finanzas, “la inconducta de Bayer demuestra que las uñas de la agencia están desafiladas. La solución consiste en difusión obligatoria de todos los ensayos clínicos y, en tanto, la FDA debe hacer que las compañías no eludan responsabilidades” [5].

Avorn aboga porque se llegue a un acuerdo nacional en favor de que los estudios sobre los riesgos de los medicamentos se hagan con financiación pública, de modo que las compañías no puedan apropiarse de información que es crítica para la salud. Además los resultados de estas investigaciones deberían discutirse en una conferencia anual sobre los riesgos y efectos beneficiosos de los medicamentos [4].

Referencias:
1. Aprotinina: Notificaciones de efectos cardiovasculares, cerebrovasculares y renales graves. EE.UU. y Canadá. Boletín Fármacos 2006;9(3). Disponible en:
www.boletinfarmacos.org/062006/ADVERTENCIAS_SOBRE_MEDICAMENTOS.htm
2. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C. The risk associated with aprotinin in  cardiac surgery. N Engl J Med 2006;354:353-365
3. Karkouti K, Beattie WS, Dattilo KM, et al. A propensity score case-control  comparison of aprotinin and tranexamic acid in high-transfusion-risk cardiac surgery. Transfusion 2006;46:327-338
4. Avorn J, Dangerous Deception – Hiding the Evidence of Adverse Drug Effects, N Engl J Med 2006;355:2169-71. Disponible en: content.nejm.org/cgi/reprint/355/21/2169.pdf
5. Harris G, FDA Says Bayer Failed to Reveal Drug Risk Study, NYT, September 30, 2006.
6. FDA Public Health Advisory Aprotinin Injection (marketed as Trasylol). September 29, 2006. Disponible en: www.fda.gov/cder/drug/advisory/aprotinin20060929.htm
7. Hiatt WR, Observational studies of drug safety – Aprotinin and the absence of transparency. N Engl J Med 2006;355:2171-3. Disponible en: content.nejm.org/cgi/reprint/355/21/2171.pdf
8. Bayer no reveló los riesgos reales del Trasylol. Coordinación contra los peligros de Bayer, Mercado, 4 de octubre de 2006.
9. Mangano DT, Judging the safety of aprotinin, N Engl J Med 2006;355:2261-2. Disponible en: content.nejm.org/cgi/reprint/355/21/2261.pdf
10.FDA Revises Labeling for Trasylol (Aprotinin Injection) to Strengthen Safety Warnings and Limit Usage of Drug to Specific Situations, December 15, 2006. Disponible en: www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW01529.html

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Telitromicina: Restricción de las indicaciones e investigación por falsificación de datos en EE.UU. Cambios en el etiquetado. Canadá, EE.UU. y Unión Europea
Editado por Martín Cañás – Boletín Fármacos

El antibiótico fue aprobado por la FDA en 2004 para tratar exacerbaciones bacterianas agudas en bronquitis crónica, sinusitis bacteriana aguda y neumonía adquirida de la comunidad. En la primera mitad del 2006 las ventas de Ketek (telitromicina) en EE.UU se estimaban en US$50 millones [1].

En noviembre, después de conocerse casos de muertes vinculadas al uso de la telitromicina, la FDA anunció que consultaría con un panel de expertos la seguridad y eficacia de la telitromicina. Paralelamente se lo estaba investigado al laboratorio productor, Sanofi, por denuncias sobre la falsificación de pruebas clínicas [1].

Hasta abril de 2006, la FDA había recibido 110 notificaciones de efectos adversos hepáticos relacionados con telitromicina, 23 pacientes sufrieron lesión hepática aguda, 13 insuficiencia hepática aguda y habían habido cuatro muertes [2]. Debido a ello, Sanofi incorporó una advertencia en el etiquetado de la telitromicina [3].

La Comisión de Finanzas del Senado norteamericano investiga fraude
Cuando la FDA anunció la convocatoria de expertos, el Comité de Finanzas del Senado de EE.UU., a través del senador Charles Grassley, solicitó la investigación de las denuncias de fraude por falsificación de las pruebas clínicas del Ketek y de la forma como la FDA había encarado los temas de seguridad de este medicamento [4].

Los problemas relacionados con la veracidad de los datos clínicos se conocían desde hace tiempo. La FDA había rechazado la aprobación del medicamento en dos oportunidades (2001 y 2003) antes de aprobarlo en el 2004 [2]. Después del primer rechazo, Sanofi-Aventis inició un ensayo conocido con el número 3014, pero los ejecutivos encargados de controlar la investigación detectaron serios problemas en la recolección de datos [4]. Al aprobarse el medicamento el Senador Grassley envió algunas cartas a la FDA señalando su preocupación por las graves acusaciones contra la FDA por haber aprobado la telitromicina a sabiendas de que había habido fraude en el estudio 3014 [4].

Posteriormente, investigadores de la FDA hallaron discrepancias y varios médicos que participaron en el estudio se declararon culpables de falsificar información [4], uno de ellos incluso fue sentenciado a cumplir su sentencia en la cárcel. El asunto fue considerado muy grave y le dio la razón a aquellos que critican al organismo por la falta de controles.

En julio, una investigación del periódico The New York Times, dio a conocer la existencia de un correo electrónico de David Graham, funcionario de la FDA, fechado el 16 de junio, donde afirmaba que la aprobación de Ketek “había sido un grave error de la agencia” [5]. Graham informó desconocer si el fármaco funcionaba adecuadamente, pero señaló que: “nadie está afirmando que Ketek es mejor que otros productos más seguros; en este momento, nos encontramos con los ojos vendados en cuanto a temas de seguridad, a excepción de nuestros propios informes que aseguran que la telitromicina es mucho más tóxica que la mayoría de los otros fármacos” [5].

Varios miembros del comité de seguridad de fármacos de la FDA, entre ellos Charles Cooper, David Ross y Rosemary Johann-Liang habían puesto de manifiesto su preocupación por la seguridad de de Ketek [5].

David Ross, que fue revisor de la FDA y trabajó sobre la solicitud de registro de telitromicina, dijo: “basado en los datos disponibles, creo que este fármaco es más peligroso que otros medicamentos que combaten las mismas infecciones”. Por otro lado, informó que había advertido a sus superiores que el medicamento era, en sus propias palabras, una “bomba de tiempo,” y que se sorprendió cuando el Jefe de la agencia, el Dr. Andrew Von Eschenbach, presionó a los empleados para que mantuvieran sus dudas y preocupaciones sobre Ketek dentro de la agencia y lejos de la prensa. Ross finalmente abandonó la FDA [6] [a].

Los datos de seguridad y el riesgo
En una carta publicada en el NEJM a fines de noviembre, Graham señalaba algunos puntos relativos a la seguridad y eficacia de la telitromicina. Se refería a un estudio sobre la eficacia en el tratamiento de las exacerbaciones de asma, y criticaba que en el estudio no se mencionaban las preocupaciones en torno al riesgo de insuficiencia hepática ni al hecho de que se había rechazado la aprobación varios años antes por este motivo. Relataba que la respuesta del fabricante fue realizar un ensayo con 24.000 pacientes (el estudio 3014), pero con tantos sesgos y falta de integridad de los datos, que no pudo ser utilizado por la FDA para la aprobación del medicamento [7].

Careciendo de datos confiables para reafirmar la aprobación y disipar las dudas sobre la seguridad, la FDA toma una medida sin precedentes: solicitar datos de post-comercialización provenientes de notificaciones voluntarias de Alemania y de Francia como prueba de seguridad del fármaco, en lugar de solicitar más datos de ensayos clínicos. Pero la FDA interpretó la ausencia de problemas hepáticos en los datos europeos como confirmación de la seguridad de la telitromicina, cuando en realidad este mecanismo no era el adecuado para identificar el problema [7]. Ross también dijo que el estudio que supuestamente debía responder cuestiones críticas de seguridad estaba sesgado y que las notificaciones postcomercialización presentadas en su lugar no constituían un sustituto adecuado de una evaluación rigurosa de la seguridad del fármaco [6].

Un análisis reciente de la información de los estudios de postcomercialización mostró que la tasa de notificación de insuficiencia hepática fue 3,5 a 11 veces superior con telitromicina que con otros antibióticos utilizados para las mismas indicaciones. Estos datos equivales a 167 casos por millón de personas-año (cuando la tasa esperable para la población es de 1 caso por millón de personas-año). Sin tener en cuenta la infranotificación, esta tasa es mayor que la de troglitazona o trovafloxacina y similar a la de bromfenac, tres fármacos que la FDA había retirado del mercado por provocar un aumento de la incidencia de insuficiencia hepática [7].

Reunión y modificaciones
Finalmente el comité de consulta de farmacovigilancia y de gestión del riesgo de medicamentos (Drug Safety and Risk Management Advisory Committee) y el comité de consulta sobre medicamentos antimicrobianos (Anti-infective Drugs Advisory Committee), convocados por la FDA para evaluar el beneficio-riesgo global de telitromicina (Ketek) que se reunieron el 14 y 15 de diciembre de 2006 votaron por 16 a 3, a favor de mantener el antibiótico en el mercado para el tratamiento de la neumonía adquirida de la comunidad, pero recomendó (por 17 votos a 2) retirar las otras dos indicaciones autorizadas de la telitromicina: las exacerbaciones agudas de bronquitis crónica y la sinusitis bacteriana aguda [2].

Además de restringir Ketek a una sola indicación, la mayoría de los miembros del comité también pusieron otras dos condiciones para que se siga comercializando la telitromicina: que se agregara una advertencia de caja negra sobre los riesgos y que se elabore y distribuya una Guía de la Medicación para el paciente [8].

Durante la audiencia, y en un hecho poco usual, David Ross, declaró en contra del fármaco ante el comité, y dijo que había sido presionado para moderar sus opiniones durante el proceso de revisión [2].

Resoluciones de Health Canadá y EMEA
A fines de septiembre Health Canada ya había emitido un comunicado advirtiendo de los riesgos de eventos hepáticos, de agravamiento de la miastenia gravis y de síncope [9]. En el comunicado señalaba que durante o al finalizar el tratamiento con Ketek se habían observado algunos casos de insuficiencia hepática aguda incluyendo hepatitis fulminante y necrosis hepática, que precisaron transplante y/o ocasionaron la muerte. En algunos pacientes que tomaban Ketek se observaron exacerbaciones de miastenia gravis que provocaron la muerte o una insuficiencia respiratoria que puso en peligro la vida. También se notificaron casos de síncope, usualmente asociados a síndrome vagal.

La agencia agregó una contraindicación para pacientes con antecedentes de hepatitis y/o ictericia asociada con el uso del fármaco y en pacientes con hipersensibilidad a la telitromicina o a los macrólidos; y recomendó a los médicos y pacientes vigilar la aparición de síntomas de hepatitis como fatiga, decaimiento, anorexia, náuseas, ictericia, bilirrubinuria, heces acólicas, tensión hepática, hepatomegalia, o prurito [9].

En noviembre, la EMEA agregó la contraindicación en pacientes con antecedente de hepatitis y/o ictericia asociada al uso de telitromicina. Sin embargo por el momento mantiene las indicaciones de exacerbación de la bronquitis crónica, sinusitis aguda y amigdalitis/faringitis, producidas por Streptococcus pyogenes, como alternativa cuando los antibióticos betalactámicos no son adecuados [10].

Nota del editor:
a. El último documento enviado por el Senador Grassley al Dr. Andrew Von Eschenbach, el 13 de diciembre de 2006, está disponible en: www.cbsnews.com/htdocs/pdf/Letter_Eschenbach_Ketek.pdf

Referencias:
1. FDA to Seek Advice of Expert Panel on Safety of Sanof-Aventis Drug, The New York Times, November 15, 2006. Disponible en: www.nytimes.com/2006/11/15/business/15drug.html?ex=1164776400&en=ccb45dbf1f32ce94&ei=5070
2. Saul S, Antibiotic Receives Low Grade From Federal Panel, Which Urges Limits and Warnings, The New York Times, December 16, 2006. Disponible en: query.nytimes.com/gst/fullpage.html?sec=health&res=9806E2D81231F935A25751C1A9609C8B63
3. Telitromicina: Cambios en el etiquetado para advertir del riesgo de hepatotoxicidad. EE.UU., Boletín Fármacos 9(4); Septiembre 2006. Disponible en: www.boletinfarmacos.org/download/sep06.pdf
4. Stella JM, La FDA solicita ayuda externa para evaluar el perfil de seguridad de Ketek de Sanofi-Aventis, Pm Farma (España), 17 de noviembre de 2006.
5. Harris GFDA, Warns of Liver Failure After Antibiotic, The New York Times, June 30, 2006. Disponible en: query.nytimes.com/gst/fullpage.html?sec=health&res=9407E5D81430F933A05755C0A9609C8B63
6. Doctor: FDA-Approved Drug A ‘Time Bomb’. CBS News13-12-06. Disponible en: www.cbsnews.com/stories/2006/12/13/cbsnews_investigates/main2259865.shtml
7. Graham D, Telithromycin and Acute Liver Failure, NEJM, November 23, 2006; 355:2260-2261
8. Mathews AW, Sanofi Antibiotic Takes Hit From FDA Advisers, The Wall Street Journal, December 16, 2006.
9. Health Canada. Updated safety information on KETEK (telithromycin) and hepatic events, aggravation of myasthenia gravis and syncope. 2006/09/29.
10.EMEA. Committee for Medicinal Products for Human Use Post-authorisation Summary of Positive Opinion. Ketek. EMEA, London, 16 November 2006. Disponible en: www.emea.europa.eu/pdfs/human/opinion/46201506en.pdf

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