Un alto oficial del sector salud de los EE.UU. solicitó al Director general de la OMS que retire de circulación una publicación co-patrocinada por la OMS, en la que se hacen criticas a la política comercial de los EE.UU., argumentando incompetencia organizacional y haciendo un llamado para que sean revisadas las políticas y procedimientos de publicación de la OMS.

“La decisión del Secretariado de la OMS de publicar el documento del South Centre, compromete seriamente mi confianza en la veracidad y confiabilidad de las seguridades que recibí del alto nivel directivo y la oficina del Director general” escribió en agosto William Steiger, Asistente especial del Secretario de Asuntos Internacionales del Departamento de Salud de los EE.UU., al Director general encargado de la OMS, Anders Nordstrom.

La carta, obtenida por IP Watch, asevera que el documento conjunto de la OMS y el South Centre, un grupo intergubernamental de países en desarrollo con sede en Ginebra, caracteriza falsamente la política de comercio de los EE.UU. como una amenaza para la salud pública, y hace recomendaciones innecesariamente difamatorias y prejuiciosas sobre como los EE.UU. puede mejorar sus políticas comerciales. Igualmente señala y critica a algunos Estados Miembros [a].

Steiger dice que en carta separada indicará en detalle a Mr Nordstrom los detalles de estas acusaciones. Sin embargo le solicita a Mr Nordstrom que retire de circulación esta publicación, y retire el logo de la OMS de ella. El documento ha sido de dominio público durante más de un año, pero fue publicado como libro recientemente.

El estudio titulado “The use of flexibilities in TRIPS by developing countries: Can they promote access to medicines?” (El uso de las flexibilidades del ADPIC por los países en desarrollo: Pueden promover el acceso a los medicamentos?), fue publicado en colaboración entre la OMS y el South Centre, la organización intergubernamental con sede en Ginebra. Los autores son Sisule Musungu del South Centre y Cecilia Oh, de la OMS [b].

La OMS declinó hacer comentarios al respecto, pues no acostumbra comentar cartas de los estados miembros, de acuerdo con un vocero. El departamento donde trabaja Cecilia Oh, que es el responsable de los asuntos relativos a la Propiedad Intelectual dijo desconocer la carta. Cecilia Oh no hizo comentarios al respecto.

El documento en cuestión fue publicado durante el periodo de recepción de comentarios de la Comisión de Propiedad Intelectual, Innovación y Salud Pública, que llevó a la creación del nuevo grupo Intergubernamental en Propiedad Intelectual y Salud Pública que iniciaría su trabajo este otoño. El Secretariado del grupo está dirigido por Howard Zucker, Asistente del Director general para Tecnologías en Salud y Productos Farmacéuticos, quien también trabajó en el Departamento de Salud y Servicios Humanos, donde trabaja Steiger, quien ha manifestado preocupaciones sobre posibles fuentes de presiones indebidas que pueden ser impuestas al proyecto de propiedad intelectual.

Musungu, uno de los autores dijo a IP Watch, que la carta revela presiones de los EE.UU., que nos hacen preguntar si Zucker “será objetivo y podrá controlar las presiones que parecen existir, y si va a permitir a los expertos de la OMS trabajar en el proceso. Uno espera que sea objetivo pero hay obviamente nubes obscuras actualmente”

IP Watch intentó contactar al Dr Zucker repetidamente, pero no fue posible antes del cierre de esta edición. Se nos informó que se encontraba de viaje.

Los funcionarios de los EE.UU. han mostrado preocupación en el pasado, por la manera en que la OMS está manejando los asuntos comerciales. Expresando las serias preocupaciones de su Gobierno, acerca de la decisión de la OMS de publicar el estudio, Steiger dijo que había estado insistiendo en ese asunto por varios años, ya que publicaciones hechas en el pasado, “contenían información incorrecta o mal dirigida acerca de los tratados comerciales”. También hizo alusión a la “falta de competencia de la OMS en esta área, y su incapacidad para consultar con otros organismos internacionales relevantes como la Organización Mundial del Comercio (OMC), y la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual (OMPI)”.

Steiger dijo que el 30 de marzo de 2004 había escrito al entonces Director General de la OMS, Lee Jong-Wook, respecto a la “ausencia de una revisión de algunos estudios e informes que la OMS publicaba”. Dijo igualmente que recibió posteriormente la seguridad de que se había establecido un proceso de revisión, lo que explica su “desmayo al ver la publicación respecto de las flexibilidades” que los países en desarrollo pueden utilizar por razones de Salud Pública bajo los ADPIC (TRIPS, en inglés).

Steiger expresó que espera una revisión profunda de la política de publicaciones de la OMS para el próximo Comité ejecutivo programado para enero de 2007.

Estudio solicitado por la Comisión de Propiedad Intelectual
Una fuente cuestionó el argumento de Steiger respecto a que la OMS no revisa adecuadamente lo que publica, explicando que el documento en cuestión fue comisionado por la OMS en octubre de 2004. Fue parte de la ronda de consultas realizada por la Comisión de Propiedad Intelectual, Innovación y Salud Publica (CIPIH, por sus siglas en inglés) cuyo informe final fue hecho público en abril de 2006.

La comisión solicitó 22 estudios que, con algunas excepciones, se encuentran disponibles en el website de la CIPIH [c].

Una versión preliminar del documento en cuestión fue presentada en una reunión de trabajo de la OMS en mayo de 2005, primero a un panel de expertos y posteriormente a las partes interesadas, según informaron dos asistentes a la misma. También estuvo disponible en el website de la CIPIH desde entonces. Los cuatro tópicos de las reuniones de trabajo fueron: Carga de la enfermedad, Propiedad intelectual, Innovación y, Desarrollo de la capacidad, según lo que dice el website de la Comisión. El estudio del South Centre formó parte del tópico “Propiedad Intelectual” junto con otras ocho presentaciones de expertos.

Dos asistentes al panel de expertos para presentar otros documentos, dijeron que ellos no fueron comisionados para hacer el estudio, pero que habían recibido de la Comisión la indicación de un tema específico y aportaron una opinión de expertos. Un miembro del Secretariado de la OMS coordinó la sesión de “Propiedad Intelectual” en la que fueron presentados los nueve estudios, de acuerdo con una fuente. El documento final se terminó en agosto de 2005.

Musungu, quien afirmó que no había sido informado sobre la carta por la OMS, dijo que la CIPIH pidió a los autores que analizaran el uso de flexibilidades del ADPIC por los países en desarrollo. Posteriormente les fue solicitado examinar el efecto potencial de los tratados de Libre Comercio regionales y bilaterales en la salud pública, especialmente los firmados más recientemente.

El South Centre y la OMS compartieron los costos de la publicación, que forma parte de una serie del South Centre. Se imprimieron 4.000 ejemplares. De acuerdo con Musungu, el Secretariado de la CIPIH autorizó la publicación.

El estudio y el informe de la CIPIH condujeron a una resolución, la cual nuevamente llevó a la creación de un grupo intergubernamental de trabajo en propiedad intelectual en la OMS, cuya primera reunión deberá llevarse a cabo el 4 de diciembre.

Un artículo de la revista The New England Journal of Medicine denuncia las técnicas empleadas por la compañía Eli Lilly para aumentar las ventas de Xigris (drotrecogin alfa activada o proteína C humana recombinada activada), un caro tratamiento para la sepsis que provoca además graves efectos secundarios.

El texto, firmado por Peter Q. Eichacker, Charles Natanson y Robert L. Danner, miembros del departamento de cuidados intensivos de los Institutos Nacionales de la Salud de EE.UU., describe la estrategia puesta en marcha por la farmacéutica, la sexta más grande del país. Los especialistas destacan la manipulación de guías de práctica médica y la omisión de datos relacionados con la seguridad del fármaco.

Xigris cuesta alrededor de US$8.000 para los cuatro días de tratamiento, lo que ya generaba controversias antes que las autoridades reguladoras aprobaran su uso en noviembre de 2001. Para lograrlo, Lilly presentó resultados de un ensayo clínico que mostraba que Xigris reducía el riesgo de muerte en pacientes con sepsis del 31% que reportaban los antiguos tratamientos a 25%.

Los detalles de los datos del ensayo no convencieron del todo a muchos científicos sobre la eficacia de Xigris. En octubre de 2001, la mitad de los 20 científicos que revisaron el medicamento para el comité asesor de la FDA, dijeron que la agencia no debería aprobarlo con tan pocos datos y exigió que se llevara a cabo un ensayo clínico que despejara las numerosas dudas generadas por este producto antes de ratificar su aprobación. Sin embargo, un mes después la FDA aprobó Xigris, con la advertencia de que su uso debía estar destinado a pacientes muy enfermos, donde al parecer tenía mayor eficacia.

Ante la incertidumbre generada por la FDA, las ventas de Xigris resultaron inferiores a lo esperado y desde entonces disminuyen paulatinamente año tras año. Para promover su fármaco y revertir esta situación, Lilly ha empleado "estrategias de marketing disfrazadas de medicina basada en la evidencia", según los autores del editorial.

La "campaña publicitaria" comenzó en 2002 con la formación del “Grupo de Trabajo sobre la Ética, los Valores y el Racionamiento de los Cuidados Críticos”, financiado por la farmacéutica con US$1,8 millones (casi 1,5 millones de euros) y encargado de denunciar la limitación al uso de Xigris para algunos pacientes debido a su elevado coste.

Un año después, expertos en cuidados intensivos de todo el mundo fueron convocados para elaborar una guía del manejo de la sepsis, que se publicó en 2004 en la revista Critical Care Medicine. "Lilly aportó el 90% de los fondos –explican los investigadores- y muchos participantes tenían relaciones financieras o de otra naturaleza con la compañía".

Manipulación de los datos
El objetivo de las guías médicas es unificar la práctica clínica para mejorar el manejo de los pacientes. Sin embargo, según los autores, "el desarrollo de la guía para el tratamiento de la sepsis fue orquestado como una extensión de una campaña publicitaria farmacéutica".

Las “Guías de la Campaña de Supervivencia a la Sepsis” favorecen el uso de Xigris frente a los fármacos empleados tradicionalmente para tratar esta patología (antibióticos, vasopresores, etc.) y con los que se logran resultados semejantes o mejores que con el producto de Lilly.

"Este desequilibrio es aún más problemático porque la campaña no ha fracasado a la hora de acabar con las preocupaciones que despierta el medicamento". Tras los resultados del primer ensayo, que demostró un elevado riesgo de hemorragia asociado al uso de Xigris, otros dos estudios han confirmado este punto y debieron ser interrumpidos. Pero los datos aportados por estas investigaciones no están incluidos en la guía o bien no aparecen completos.

En un comunicado emitido por Eli Lilly en respuesta al artículo, la compañía declaró que su comportamiento había sido adecuado y reconoció haber financiado a los especialistas que confeccionaron la guía. La compañía declaró: “Lilly siente una clara obligación en apoyar los esfuerzos para educar a la comunidad sanitaria, tanto en sobre el estado de la enfermedad en general como en asegurar el uso apropiado de la medicina”.

Hacia fines de 2003, la farmacéutica estadounidense Abbott Laboratories comenzó a preocuparse por la nueva competencia que amenazaba a su medicamento insignia contra el sida, Kaletra [lopinavir/ritonavir]. Para su contraataque, la empresa aprovechó un arma inusual que ayudó a que las ventas globales de Kaletra alcanzaran los US$1.000 millones al año, incluso exponiendo su imagen a críticas que afirmaban que estaba poniendo en peligro a los pacientes.

El arma era Norvir [ritonavir], un medicamento más antiguo de la empresa para tratar el sida que es fundamental en los regímenes de medicamentos que reciben los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y que incluyen píldoras fabricadas por laboratorios rivales. Documentos revelados anteriormente y correos electrónicos revisados por The Wall Street Journal muestran cómo los ejecutivos de Abbott analizaron formas para disminuir el atractivo de Norvir, con el objetivo de presionar a los pacientes a abandonar los medicamentos rivales en el “cóctel” y pasarse a Kaletra.

En un punto de las conversaciones, se debatió la posibilidad de retirar las pastillas de Norvir del mercado estadounidense y vender la medicina en una fórmula líquida que, en opinión de un ejecutivo de la propia Abbott, tenía sabor a vómito. El razonamiento era que el mal sabor desalentaría el uso de Norvir y, por ende, las medicinas de sus competidores.

Además, Abbott podría argumentar que necesitaba las pastillas de Norvir para sus esfuerzos humanitarios en África. Otra propuesta era dejar de vender Norvir.

Pero fue una tercer opción la que tuvo más acogida: quintuplicar el precio de Norvir. Un documento interno advirtió que la decisión haría que Abbott apareciera como una "farmacéutica maliciosa y codiciosa". Pero los ejecutivos contaban con que un alza en el precio de Norvir ayudaría a las ventas de Kaletra y apostaron a que cualquier controversia se disiparía con el tiempo.

Tenían razón. Las ventas de Kaletra en EE.UU. crecieron un 10% durante los dos años siguientes. Algunos se quejaron de que el aumento de precio hacía más difícil que los pacientes que necesitan combinaciones de medicamentos, incluyendo Norvir y otras píldoras de la competencia, pudieran costearlas. Después de la controversia inicial, las críticas se diluyeron, en parte porque Abbott eximió del incremento de precio a los planes de salud del gobierno estadounidense y a los programas de ayuda con medicamentos contra el sida.

Una mirada tras bambalinas
El debate sobre Norvir al interior de Abbott provee una mirada poco frecuente a los esfuerzos de las farmacéuticas por maximizar sus ganancias y reducir las de sus competidores.

La industria ha sido criticada en los últimos años por utilizar tácticas como la promoción excesiva de productos que ofrecen pocas ventajas sobre medicamentos más antiguos y pagar a fabricantes de genéricos para que retrasen la introducción al mercado de sus versiones de menor precio. El de Norvir es un caso en el que una compañía aprovechó su monopolio sobre un medicamento para proteger las ventas de otro más rentable.

Melissa Brotz, portavoz de Abbott, asegura que la compañía nunca consideró seriamente sacar a Norvir del mercado global o retirar su versión en píldora del mercado estadounidense. Abbott niega que haya subido el precio de Norvir para proteger a Kaletra y afirma que el incremento no afectó a sus competidores, ya que sus medicamentos continuaron ganando participación de mercado y posteriormente elevaron sus propios precios. También indicó que la intención del aumento de precio era reflejar de mejor manera el valor médico de Norvir después de años de ser subestimado.

La fiscal general del estado de Illinois, Lisa Madigan, ha investigado el alza de Abbott por tres años, y cree que puede haber violado la ley de fraude al consumidor y prácticas de negocios leales. Una demanda interpuesta ante una corte de distrito en los EE.UU. por parte de dos pacientes con sida y el Service Employees International Union Health and Welfare Fund sostiene que Abbott infringió las leyes antimonopolio al usar su poder de mercado para impulsar las ventas de Kaletra. El caso pasará a juicio a principios de 2008.

En la década de los 90, una nueva clase de medicamentos llamados inhibidores de proteasa revolucionó el tratamiento del sida. Al impedir la habilidad del virus de inmunodeficiencia humana de reproducirse a sí mismo, estas drogas transformaron la enfermedad de una sentencia de muerte a un mal crónico y manejable para muchos pacientes.

Norvir, que fue aprobada en los EE.UU. en 1996, es un inhibidor de proteasa. Serios efectos secundarios prevenían que fuera usado individualmente. Pero Abbott detectó que, en pequeñas dosis, Norvir aumentaba la efectividad de otros inhibidores de proteasa. Poco después, Norvir comenzó a usarse ampliamente en las combinaciones que toman los pacientes con sida.

En 2000, Abbott lanzó Kaletra, el cual combinaba un nuevo inhibidor de proteasa fabricado por Abbott con Norvir, todo en una sola píldora.

La efectividad de Kaletra y su conveniencia rápidamente la convirtieron en la medicina más popular contra el sida, con un 35% del mercado de inhibidores de proteasa para 2003 y ventas anuales en los EE.UU. de cerca de US$400 millones.

En cambio, Norvir, cuando se vendía individualmente, generaba menos de US$50 millones al año en los EE.UU.

En junio de 2003, la farmacéutica estadounidense Bristol-Myers Squibb Co. presentó un nuevo inhibidor de proteasa llamado Reyataz [atazanavir]. Bristol-Myers publicó un estudio, financiado por la compañía, que sugería que Reyataz, amplificado con Norvir, era tan efectivo como Kaletra para mantener al VIH bajo control y tenía un mejor efecto en los niveles de colesterol de los pacientes. Reyataz también era más práctico porque requería ingerir menos pastillas al día.

Cuando Reyataz comenzó a ganar participación de mercado, los ejecutivos de Abbott consideraron formas de proteger las ventas de Kaletra.

En diciembre de 2003, Abbott implementó su decisión final: un incremento del 400% en el precio [del Norvir], lo que convirtió a Kaletra en la opción más barata para los pacientes de sida en los EE.UU.

El aumento subió el costo de otros regímenes de medicamentos que involucraban Norvir en hasta US$11.000 al año.

Tal como Abbott había previsto, el alza generó controversia. Los activistas contra el sida protestaron frente a la sede de la compañía en Chicago y en su asamblea anual de accionistas. Trescientos doctores unieron fuerzas para boicotear los productos de Abbott y prohibieron la entrada a sus oficinas de los vendedores de la compañía. Abbott eximió del alza a los programas de asistencia del gobierno central y de los estados. También anunció que expandiría su propio programa de asistencia a los pacientes.

Los médicos militares norteamericanos en Irak han inyectado más de 1.000 heridos de sus tropas con un potente factor de coagulación experimental, a pesar de la creciente evidencia médica que lo relaciona con la formación de mortíferos trombos que se alojan en pulmones, corazón y cerebro.

La sustancia se denomina Factor VII recombinante activado y está aprobada en EE.UU. solamente para tratar formas raras de hemofilia que afectan alrededor de 2.700 norteamericanos. En diciembre pasado la FDA informó que si se administra a personas con sangre normal puede causar apoplejías y ataques cardíacos. Sus investigadores publicaron un estudio en enero que adjudicaba 43 muertes debidas a tromboembolias desarrolladas luego de inyectar el Factor VII.

Los médicos del Ejército Norteamericano consideran al Factor VII como un gran avance médico que les permite controlar el sangrado/ la hemorragia en casos que usualmente requerirían cirugía y transfusiones. Se han establecido guías en los hospitales militares promoviendo su uso liberal en los casos de sangrado profuso, y los médicos en Irak lo inyectan rutinariamente a los pacientes ante la mera anticipación de que pueda haber un sangrado mortal.

Aunque el Ejército tiene mucha fe en este medicamento cuyo costo es US$6.000 por dosis, sus resultados están basados en evidencia anecdótica y persiste a pesar de las advertencias públicas y las investigaciones publicadas que sugieren que el Factor VII no es tan efectivo y seguro como reclaman los militares.

Médicos e investigadores en hospitales civiles como John Hopkins, el Hospital General de Massachussets y el Centro de Trauma R. Adams Cowley de Baltimore indican que se han vuelto muy cautelosos al administrarlo porque sus pacientes han desarrollado tromboembolias que en algunos casos les han causado la muerte.

En el Hospital militar Walter Reed de Washington, DC, trataron de determinar la correlación entre la alta incidencia de coágulos sanguíneos en sus pacientes y el uso del Factor VII en Irak, pero descubrieron que el Ejército no ha estado recopilando suficiente información sobre su uso como para llegar a conclusiones.

Muchos especialistas en trauma y hematólogos fuera de las fuerzas armadas piensan que los militares se están tomando un riesgo muy elevado con sus soldados heridos porque el medicamento nunca ha estado sujeto a pruebas clínicas a gran escala para verificar su seguridad en pacientes que no son hemofílicos.

Los especialistas en trauma militar dicen que las tromboembolias en los pacientes severamente heridos pueden ser causadas por muchas cosas y que utilizar el Factor VII amerita el riesgo, considerando los informes de los médicos militares en Irak describiendo el éxito obtenido en el control de sangrado profuso. Por otro lado, algunos médicos civiles que han trabajado con el medicamento indican que la capacidad de coagulación es tan elevada que han tenido que asumir que es el responsable de las muertes ocurridas entre un gran número de militares que lo han recibido.

La decisión sobre la tasa de complicaciones que es aceptable se deja generalmente a los médicos individuales. Los oficiales de Novo Nordisk, la compañía que manufactura el medicamento, dice que la evidencia de complicaciones relacionadas con los trombos no significa que el Factor VII sea demasiado peligroso para ser usado, sino que los efectos secundarios deben ser evaluados versus su potencial para ayudar a un paciente con sangrado. El Dr. Michael Shalmi, Vicepresidente de biofarmacéuticos para Novo Nordisk dice que “…no se trata de que haya un nivel de seguridad absoluto sino de determinar la relación riesgo-beneficio.”

El Coronel John B.Holcomb, Comandante del Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército Norteamericano expresa que están tomando decisiones en medio de la guerra con la mejor información que tienen disponible, y que no hay tiempo para esperar investigaciones clínicas porque posiblemente dentro de años 10 se seguirá discutiendo sobre este tema. Holcomb basó su decisión en febrero de 2004 luego de ver los resultados del mayor ensayo clínico conducido hasta el momento sobre el uso del Factor VII en trauma, un estudio internacional de 277 personas, auspiciado por Novo Nordisk. Este concluyó que los pacientes de trauma que utilizaron el Factor VII tenían la misma posibilidad de sufrir coágulos sanguíneos que aquellos que no lo habían recibido. Estos resultados y otros de estudios más pequeños, no relacionados con trauma, convencieron a Holcomb de la seguridad del medicamento. El estudio auspiciado por Novo Nordisk sugería que el Factor VII no funciona bien en los pacientes traumatizados, especialmente aquellos con heridas penetrantes, pero los médicos militares dicen que han recopilado suficiente evidencia de la efectividad del medicamento para continuar promoviendo su uso. Algunos indican que es la mejor solución que han encontrado para el “sangrado coagulopático”- un particular tipo de hemorragia donde el paciente continúa sangrando aún después de la reparación quirúrgica de sus heridas.

Los médicos en las salas de emergencia de Irak, sin embargo, casi nunca tienen los pacientes bajo su cuidado por el tiempo necesario para ver de primera mano si se han desarrollado coágulos y otras complicaciones, ya que casi inmediatamente los heridos son transferidos de Bagdad a Balad por avión y luego hasta Landstuhl en menos de un día, para llegar en los próximos 4 días a EE.UU.

Los trombos venosos, incluyendo embolias pulmonares y su precursor la trombosis venosa profunda (TVP) son complicaciones ocasionales de los traumas severos independientemente de si se usa o no el Factor el VII. Los soldados y marinos heridos son particularmente susceptibles a sufrir dichas tromboembolias porque permanecen muchas horas inmovilizados e inconscientes mientras vuelan desde Irak a los hospitales de recuperación localizados en Alemania y EE.UU. Los trombos arteriales, que salen del corazón y que pueden producir apoplejías y ataques cardiacos al obstruir las arterias, son menos comunes.

Cuando los investigadores de Walter Reed estudiaron los casos de coágulos sanguíneos en el 2003, antes de la introducción del Factor VII en Irak, concluyeron que los heridos de guerra tenían la misma frecuencia de complicaciones que las victimas de trauma civiles. Un año más tarde el New England Journal of Medicine publicó un reporte del cuidado de los heridos en la milicia, incluyendo el periodo de nueve meses durante el cual la Armada había comenzado a utilizar el Factor VII y en esta ocasión notaron una alta tasa de embolias pulmonares y trombosis venosas profundas.

Los médicos en Landstuhl comenzaron a inyectar a todos los pacientes combatientes con un medicamento anticoagulante al inicio del 2005, ante la marcada incidencia de tromboembolias sanguíneas los médicos indicaron que esta medida parecía reducir la tasa de embolia pulmonar, TVP y otros coágulos venosos. Pero los médicos dicen haber observado también en los últimos dos años que los heridos de guerra presentan trombooembolias inusuales en sus corazones y arterias similares a las complicaciones que usualmente se ven en pacientes mayores, lo cual preocupa sobremanera, pues los pacientes en Landstuhl tienen apenas en promedio entre 20 ó 30 años de edad. Aunque las leyes de privacidad federales impiden dar información específica sobre los pacientes que sobreviven, los médicos indican que al revisar sus registros sobre la evidencia de enfermedad cardíaca, coronaria u otra explicación, lo único que sobresalía era haber sido inyectados con el Factor VII en Irak.

A escasos tres años y medio del comienzo de la guerra en Irak, el Departamento de Defensa está comenzando a implementar un sistema computarizado para documentar los tratamientos y resultados de los 21.500 casos de Irak, de los cuales unos 6.500 habían tenido heridas severas como para requerir su evacuación. Los investigadores también están intentando crear una base de datos utilizando los registros médicos manuales, pero es un proceso tedioso ya que se sospecha que en zonas de guerra los expedientes no están completos ni tienen datos exactos.

Los militares tampoco tienen la autoridad para determinar cuantos pacientes recibieron el Factor VII y cuántos desarrollaron coágulos subsiguientemente; ni cuales fueron las complicaciones entre los pacientes que no recibieron el medicamento. Sin estos datos es muy difícil establecer conclusiones. Además los médicos trabajan solo unos meses en Irak o Alemania. Y los médicos fuera de Irak no siempre saben qué pacientes recibieron Factor VII pues los registros médicos no necesariamente se transportan de hospital en hospital, llegando los pacientes con meras notas de los cirujanos de la línea de combate escritos sobre sus vendajes.

El Factor VII ha sido también utilizado en hospitales no militares, los cuales reportan haber tenido éxito en detener hemorragias cuando se habían perdido las esperanzas. Su uso en los hospitales civiles está limitado por su alto costo, pero la Armada ha comprado alrededor de US$11 millones en los últimos 3 años.

Aunque los reportes de pequeños estudios científicos sugieren que los pacientes con sangrado traumático que reciben el Factor VII requieren menos número de transfusiones sanguíneas, ninguno ha establecido que exista un aumento estadísticamente significativo en la supervivencia de los pacientes que lo han recibido. El estudio que documentó el uso más prometedor para el Factor VII -el tratamiento de sangrado cerebral- también reportó una tasa de complicaciones tan elevada como 10%, comparada con 2% para los pacientes que recibieron placebo.

Al solicitar Novo Nordisk la aprobación del Factor VII para el tratamiento de personas sin hemofilia, agencias reguladoras alrededor del mundo han expresado su preocupación sobre las potenciales complicaciones del Factor VII. Norvo Nordisk, quien vende el Factor VII bajo el nombre NovoSeven, solicitó permiso en Europa para vender el medicamento como tratamiento para el sangrado cerebral pero retiró su solicitud en abril luego de que los reguladores Europeos expresaran su preocupación sobre “coagulación excesiva”.

Un reporte publicado en el 2006 por la Revista de la Asociación Médica Americana utilizando datos de la FDA sobre reacciones adversas a medicamentos desde 1999 a 2005 atribuyó 43 muertes por trombo embolismo luego de inyecciones del Factor VII, mayormente en pacientes no hemofílicos. El reporte no ofrece comparación con los usos sin complicaciones, que permita colocar estas muertes en perspectiva, ni pudo probar que el medicamento causara los coágulos, por lo cual tuvo un impacto limitado. Pero fue el primer reporte de una publicación médica importante que cuestionó la seguridad del Factor VII y sugirió que los reportes de reacciones adversas remitidas a la FDA, requeridos a los fabricantes de medicamentos pero voluntarias para los hospitales “subestimaban marcadamente los números actuales de sucesos adversos”.

La FDA concluye que se necesita un ensayo clínico a gran escala que incluya 1.500 pacientes o más para recibir el factor VII o un placebo aleatoriamente, antes de concluir si el medicamento es seguro para pacientes no hemofílicos y si en verdad funciona. Como se requiere el consentimiento para los ensayos clínicos y este es difícil de obtener en pacientes traumatizados Novo Nordisk espera que un ensayo de esta magnitud en EE.UU. tome varios años.

Aunque rara vez los médicos civiles ven los tipos de heridas complejas que tratan los militares, estos consideran que los coágulos intravasculares son más peligrosos que el sangrado masivo. Aun los pacientes que se vuelven coagulopáticos – que siguen sangrando aun después de reparar sus heridas por haber perdido su sangre la capacidad de coagulación- se someten a otras opciones, incluyendo transfusiones y otros medicamentos. Los efectos de los coágulos sanguíneos, sin embargo, pueden rápidamente ser irreversibles y mortíferos. Los médicos militares en Irak inyectan el Factor VII a sus pacientes heridos con anterioridad a problemas de coagulopatías, pero en EE.UU. se usa generalmente en el tratamiento luego de intentar otras opciones, y luego de considerar cada caso en particular.

Los médicos del Centro de Trauma y Shock R. Adams Cowley de Baltimore han sido los que más han respaldado el uso del Factor VII en pacientes traumatizados, habiendo publicado varios artículos sobre el medicamento y documentando alrededor de 300 usos desde el 2001. Cuando se publicó el estudio de FDA cuestionando la seguridad de dicho medicamento en enero de 2006, los médicos del Centro de Trauma lo refutaron con una carta, tratando de demostrar con sus datos que el potencial de complicación estaba siendo sobreestimado.

A partir de la información proporcionada por un abogado especializado en la representación legal de pacientes con esquizofrenia, The New York Times (NYT) publicó una serie de notas donde afirma que Eli Lilly se dedicó durante toda una década a ocultar los efectos secundarios de Zyprexa (olanzapina), su principal medicamento para la esquizofrenia. El abogado facilitó al periódico cientos de documentos internos, correos electrónicos enviados entre los principales ejecutivos de la compañía, material promocional e informes científicos de la empresa entre 1995 y 2004, en los que se ponen de manifiesto los intentos por ocultar los efectos secundarios de olanzapina [1].

Según datos de la propia Lilly, el 30 % de los pacientes aumentaba 16 kilos de peso al cabo de un año de tratamiento (e incluso llegaron a detectarse incrementos de 45 kilos o más). La Asociación Americana de Diabetes llamó la atención sobre este punto, señalando que la olanzapina posee mayor riesgo de producir diabetes que cualquier otro fármaco para el tratamiento de la esquizofrenia. En un correo electrónico enviado en noviembre 1999 a más de 20 empleados, un ejecutivo admite que “el aumento de peso y la posible hiperglucemia asociados al uso de olanzapina constituyen una amenaza para el éxito a largo plazo de esta importante molécula” [1].

El NYT aporta más datos sobre la promoción de usos por fuera de las indicaciones aprobadas (“off label”) de Zyprexa en el marco de una campaña llamada Viva Zyprexa, que comenzó en Orlando, Florida, a fines del año 2000. Su objetivo era estimular a los médicos para que prescribieran Zyprexa para ancianos con síntomas de demencia, una indicación para la que no está autorizado. La olanzapina puede administrarse para el tratamiento de la esquizofrenia o las fases de manía asociada al trastorno bipolar tipo I, pero no para trastornos de la conducta y síntomas psiquiátricos en la demencia [2].

Como parte de la campaña, la compañía creó perfiles de hipotéticos pacientes que consideraban candidatos para consumir el antipsicótico, e instruyó a los visitadores para que los discutieran con los médicos. Uno de los pacientes era una mujer veinteañera con síntomas de esquizofrenia, y otro un hombre de unos cuarenta años que parecía tener trastorno bipolar. El tercer perfil mostraba a Martha, una mujer viuda con un hijo adulto “que vive de forma independiente y que ha sido su paciente durante un tiempo”. Martha sufría agitación y trastornos del sueño, pero sin paranoia o manía, síntomas típicos de personas con esquizofrenia o trastorno bipolar. Uno de los documentos sugería que la demencia debía ser el primer mensaje que debían instalar los visitadores médicos, para discutir con los profesionales de atención primaria la prescripción de Zyprexa[2].

Según muestran los documentos, la campaña fue un éxito: en marzo de 2001, tres meses después de su comienzo, habían conseguido 49.000 nuevos usuarios. Como en el periodo de 1999 a 2002 las ventas en EE.UU. pasaron de US$1.500 millones a US$3.000 millones, en 2002 cambiaron el nombre de la campaña dirigida a médicos de familia por “Zyprexa Limitless” (Zyprexa sin límites). Esta vez el objetivo fue ampliar el uso en los pacientes con trastorno bipolar leve que previamente habían sido diagnosticados con depresión. Zyprexa sólo está autorizado para los periodos de manía del trastorno bipolar] [2].

En esta oportunidad la guía para los visitadores médicos presentaba el perfil de Donna, una madre soltera de unos treinta, locuaz y desenvuelta, con pocos problemas para dormir, y cuya principal queja era que “últimamente me siento ansiosa e irritable” y que ya había visitado varios médicos [2].

En agosto de 2001, un médico de familia envió un reclamo a Lilly y a la FDA, quejándose por la presentación de un visitador de Lilly, con el que había discutido el caso de Martha y que le había sugerido que prescribiera Zyprexa. El profesional solicitó el inserto y al comprobar que las indicaciones aprobadas no correspondían a las características diagnosticadas en el caso de Martha, decidió contactarse con la FDA preocupado por esta promoción que consideraba inadecuada.

Otro artículo del NYT relata como John Kauffman, de 41 años, depués de tomar Zyprexa durante cinco años y medio, falleció en marzo de 2006 por un problema cardíaco. Su madre cree que el aumento de peso mientras tomaba Zyprexa contribuyó al problema cardíaco, que finalmente le provocó la muerte [3].

Al comienzo, el medicamento ayudó a Kauffman a controlar las alucinaciones y otros síntomas de sus psicosis, pero desde que lo tomaba había engordado 36 kilos. Los datos de la autopsia señalan que Kauffman, medía 1,76 metros y pesaba 117 kilos. Su madre piensa que el sobrepeso contribuyó a sus problemas cardiovasculares [3].

Para muchos pacientes, los efectos secundarios de Zyprexa son severos. Sin embargo, no es sencillo relacionar estos efectos con algunas muertes en específico ya que las personas con enfermedades mentales desarrollan diabetes y problemas cardíacos más frecuentemente que otros adultos. Aún así, en 2002 Lilly llevó a cabo un análisis estadístico que mostró que en comparación con los pacientes que recibieron haloperidol, los pacientes que tomaban Zyprexa tenían mayor riesgo, estadísticamente significativo, de desarrollar problemas cardiovasculares [3].

Las demandas
En junio de 2005, Lilly tuvo que pagar entre US$700 y US$800 millones a 8.000 demandantes que acusaban al fármaco de haberles causado diabetes u otros problemas de salud [2].

En un comunicado de comienzos de enero de 2007, Eli Lilly informó que había cerrado mediante un acuerdo económico la mayor parte de las demandas que le habían presentado en EE.UU. contra Zyprexa. La farmacéutica pagará hasta US$500 millones para solucionar los 18.000 reclamos de pacientes (representados por 14 firmas de abogados), que acusan al fármaco de haberles causado diabetes u otros problemas de salud [4].

En total, casi 28.000 pacientes serán indemnizados por los efectos secundarios del fármaco, con casi 1.000 millones de euros; y quedan aún pendientes otras 1.200 demandas de pacientes.

Según el NYT, la cantidad actual es menor que en 2005 porque los casos han sido posteriores a un cambio en el etiquetado del fármaco. En 2003, la FDA ordenó que Zyprexa y otros nuevos antipsicóticos advirtiesen de su tendencia a elevar los niveles de azúcar en sangre. Estas advertencias también pueden “proteger” a Lilly de futuras demandas [4].

Habla Lilly
Por su parte, Eli Lilly defiende lo que entiende como una “promoción ética” de Zyprexa, alegando que se han promovido usos aprobados por la FDA y que están incluidos en la ficha técnica, y subrayando la transparencia en la comunicación [5].

Tara Ryker, portavoz de Lilly, señaló en forma de descargo que la compañía no utiliza más a Martha o a Donna para su comercialización. “Constantemente estamos elaborando nuevos materiales promocionales y nuevos perfiles,” dijo [2].

Lilly remarcó que no existen evidencias que prueben que la olanzapina produzca diabetes. En su respuesta al NYT, la empresa también denunció la procedencia ilegal de los documentos, asegurando que se han sacado de contexto y que pueden alertar innecesariamente» a los pacientes [1].

En relación a la muerte por enfermedad cardíaca de John Kauffman, el laboratorio señaló en un informe que el paciente contaba con “un historial médico complicado”. El laboratorio sostiene que “es impreciso suponer que cualquier factor en solitario -incluyendo la medicación- halla sido la causa de la muerte desafortunada del paciente” [3,5].

En relación a las demandas la compañía señaló: “Aunque seguimos creyendo que estas reclamaciones no tienen valor, hemos tomado este difícil paso porque creemos que es en el mejor interés de la compañía, y los pacientes que dependen de su medicación y sus médicos”. Para Lilly, Zyprexa es un fármaco seguro y eficaz para tratar enfermedades mentales [6].

Sin embargo, los fiscales de varios estados investigan el márketing de este medicamento y acusan a la compañía de haber promocionado Zyprexa para patologías para las que no estaba autorizado [6].