En España se dieron a conocer los resultados de cuatro estudios sobre utilización de antibióticos (ATB). Uno de ellos es la tesis doctoral de Luis Salar, farmacéutico comunitario, presidente de la Sociedad de Farmacia Comunitaria de la Comunidad Valenciana (SFaC-CV) y profesor de la Universidad CEU Cardenal Herrera, titulada “Estudio de la demanda de antibióticos sin receta en la Oficina de Farmacia. Papel del farmacéutico en la automedicación con antibióticos” [a]. En otro estudio, sus autores indagaron el almacenamiento de ATB en los hogares españoles, y algunas características generales del botiquín casero [b]. Asimismo la Agencia Española de Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) y la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS) dio a conocer el primero de una serie de informes que pretenden da a conocer los datos de uso de medicamentos en España con cargo al Sistema Nacional de Salud; el primero está dedicado al uso de ATB [c]. Por último, podemos mencionar la tesis doctoral de María Antonia Díez, radicada en la Universidad del País Vasco (UPV) y que podría contribuir a disminuir el uso de ATB en odontología [d].

Demanda de ATB sin receta
La investigación desarrollada por Luis Salar ha demostrado que la demanda de ATB sin receta para automedicación, puede reducirse con la implicación del farmacéutico comunitario. Se considera “automedicación” cuando el paciente no presenta una receta, no le ha sido aconsejado el tratamiento telefónicamente por un médico o no es continuación del tratamiento, es decir, no hay una causa justificada para el uso de esa sustancia, salvo la iniciativa propia del ciudadano para consumirla.

Estas conclusiones se recogen en la investigación basada en 52.753 registros de demanda de ATB con o sin receta, señalados por 1.788 farmacéuticos en 971 farmacias de toda España. El 10% de toda la demanda de ATB en farmacias fue para automedicación. En un 69% de este 10% el paciente se dejó asesorar por el farmacéutico quien le convenció para que no se lo llevara “simplemente hablando con el paciente y explicándole los efectos de los antibióticos, indicándole que no es el tratamiento adecuado para su dolencia, es decir dedicando al paciente dos minutos de atención”, señala el autor de la tesis.
De los que se dejaron asesorar, un 35% aceptó la propuesta de dispensarle otro medicamento y el 34% restante aceptó el consejo del farmacéutico de acudir a la consulta médica, en vez de adquirir el ATB.

Los ATB utilizados para automedicación son en general más antiguos que los utilizados con receta. Además el precio de los medicamentos pedidos sin receta es muy inferior “casi la mitad” de los pedidos con receta “así pues, los ATB para automedicación son más baratos y esto puedo deberse a que son más antiguos o a que si son más caros el paciente tiende a ir al médico a solicitar receta” explica Salar.

Si se tiene en cuenta el principio activo, el ATB más demandado para automedicación es amoxicilina que llega al 50% lo que contrasta con el 15,2% prescrito en receta oficial y registrada durante la investigación. Como apunta Salar, la automedicación sigue el mismo perfil de la prescripción con receta “hace unos años el ATB más prescripto era la amoxicilina, ahora lo es la amoxicilina/clavulánico”.

Se constató el predominio de dos dolencias en la automedicación: garganta, en un 44% y gripe, resfriados o catarros, en un 23%. Entre ambas suman el 67% de todos los casos de automedicación no justificada.

Las personas entre 25 y 44 años son las que más se automedican y las que menos, los mayores de 65 años y los menores entre los 0 y los 14 años. En automedicación, en las patologías infantiles priman los medicamentos para la tos, resfriado y pomadas para magulladuras. En adultos menores de 55 años, además de los anteriores, se demandan suplementos vitamínicos, analgésicos, medicamentos para el acné y problemas dentales u otorrinolaringólogos. En mayores de 55 se usan sobretodo antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos gastrointestinales y ansiolíticos, según un estudio precedente a la tesis.

ATB en los hogares españoles
El objetivo del otro estudio fue determinar el almacenamiento de ATB en los hogares españoles, analizando su origen y características (número, tipo de ATB y forma de presentación). Al mismo tiempo se investigaron algunas características generales del botiquín casero. El Grupo Urano había realizado un estudio similar en 1997, y esto les permitió hacer algunas comparaciones.

El nuevo estudio se llevó a cabo mediante entrevista telefónica con el ama de casa o cabeza de familia en 1.000 hogares españoles elegidos de forma aleatoria, pero de acuerdo a una distribución territorial proporcional a la población española y al ámbito urbano y rural.

Según los resultados obtenidos, la media de medicamentos en los hogares fue de 12,8%, con un 10,2% que tienen 20 o más envases y un 60,9% con 10 o más especialidades farmacéuticas. En el 37% de los hogares españoles existe al menos un envase de ATB, correspondiente en la gran mayoría de los casos (96,5%) a una penicilina semisintética de amplio espectro (amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico). El 59,2% de los envases encontrados fueron de una forma de presentación oral sólida y el 40,4% de una forma oral líquida. El envase procedía en la mayoría de los casos de la prescripción del médico (84,9%), siendo la automedicación el origen de casi el 15%. Únicamente en el 30% de los hogares en que existía uno o más envases había algún miembro de la familia con tratamiento ATB en el momento del estudio.

La evaluación económica de las dosis no utilizadas y presentes en los envases ATB almacenados permite estimar un gasto cercano a los €18 millones, de los que más de €12 millones habrían sido financiados por la Administración.

Los resultados revelan que el almacenamiento de ATB sigue siendo importante en España, a pesar de apreciarse un considerable descenso en los últimos diez años, y los autores afirman que podría estar relacionado con un progresivo abandono de la automedicación.

Este menor almacenamiento de ATB se produce al mismo tiempo que se observa un mayor consumo farmacéutico general y un aumento de casi el 10% en el número de medicamentos presentes en el botiquín casero.

La comparación de los datos de los dos estudios realizados por el Grupo Urano, así como la constatación de la mejora habida en relación al almacenamiento de ATB en los hogares, llevan a pensar que las campañas realizadas en los últimos años acerca de los beneficios del uso correcto de los ATB y los perjuicios que conlleva el círculo vicioso de incumplimiento-almacenamiento-automedicación han tenido un cierto efecto en la población. La mejora de la tasa de cumplimiento terapéutico, que se sitúa por término medio en la mitad de los casos, se considera esencial; junto a ella, se debe seguir avanzando en la adecuación de los formatos de las especialidades farmacéuticas a los procesos a tratar.

Uso de ATB en el Sistema de Salud español
La Agencia Española de Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), en colaboración con la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS), anunció la publicación de una serie de informes que pretenden da a conocer los datos de uso de medicamentos en España con cargo al Sistema Nacional de Salud.

El primero de estos informes refiere al uso de ATB. El uso de estos productos ha sido de particular seguimiento en España desde el 2001 como parte del proyecto europeo ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption – www.esac.ua.ac.be) y desde 2006 cuando el Ministerio de Sanidad y Consumo puso en marcha la campaña “Uso responsable de antibióticos”.

La información sobre el uso de ATB se ha obtenido a través de la base de datos ALHAQUEM. Esta base de datos contiene el número de envases dispensados en oficinas de farmacias con cargo al Sistema Nacional de Salud. ALHAQUEM no incluye por tanto el consumo a cargo de mutuas (MUFACE, ISFAS, MUGEJU) o de otras entidades aseguradoras, el consumo hospitalario, el procedente de recetas privadas, ni la dispensación sin receta (básicamente automedicación).

El uso total de ATB en España en el ámbito extrahospitalario está en torno a 20 DHD (18,3-22,1 DHD). Se diferencian tres fases en la evolución del uso de los ATB. Una fase inicial que abarca hasta 1996 en la que el uso de los ATB se incrementa debido sobre todo a la introducción de nuevos macrólidos, cefalosporinas, así como por el aumento de la utilización del ciprofloxacino y la amoxicilina con ácido clavulánico. A continuación existe una fase de uso descendente hasta el año 2001 que se explica fundamentalmente por la disminución de las DHD de amoxicilina. En los 5 años del estudio, se observa un ligero repunte debido a la utilización creciente de amoxicilina asociada con ácido clavulánico en sus presentaciones con mayores dosis por forma farmacéutica.

En el año 2006, el 60% (11,5 DHD) del consumo de ATB se concentra en el subgrupo de las penicilinas. Los subgrupos más utilizados después de las penicilinas son las quinolonas (12%; 2,3 DHD) y los macrólidos (11%, 2.0 DHD).

Finalmente, a lo largo de los diez últimos años, se ha observado un descenso del uso de las penicilinas de amplio espectro (PAE), fundamentalmente amoxicilina, que contrasta con el incremento de la utilización de penicilinas con inhibidores de betalactamasa (PIB), principalmente amoxicilina con ácido clavulánico.

ATB en odontología
Muchos odontólogos recetan ATB de forma preventiva por falta de protocolos. Cuando se operan las muelas del juicio, sea el cirujano o el dentista, por rutina se recetan ATB para prevenir infecciones. Sin embargo, los resultados de un ensayo clínico realizado por la UPV pueden contribuir a que se dejen de tomar un tercio de los que se administran en este tipo de intervenciones. Los ATB no son necesarios “cuando la muela del juicio que se extrae está sana, y sólo cubierta por encía o en posición vertical, que es el estado en que se encuentran la tercera parte de las muelas del juicio que se operan”, explica María Antonia Díez, autora del trabajo de investigación, financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto Carlos III. Tan sólo se recomendaría el uso de ATB cuando la extracción es muy complicada, por ejemplo, si están incrustados en el hueso, en posición horizontal, o cuando el paciente es mayor o sufre alguna otra patología.

La extracción de las muelas del juicio es una de las intervenciones más comunes. “Se administran por sistema ATB para tomarlos entre tres días y una semana para prevenir infecciones, por considerar que son de elevada dificultad quirúrgica, sobre todo en las de abajo”, explica Díez. Sin embargo, los resultados de este ensayo clínico, el mayor que se ha efectuado sobre el tema, desaconseja esta práctica. En él han participado 490 pacientes que acudieron al hospital de Cruces, en Barakaldo, para que se les extrajese la muela del juicio inferior. A unos se les administró un ATB, amoxicilina-ácido clavulánico, mientras que a otros se les dio placebo. “Sólo uno de cada 17 pacientes se beneficia del ATB”, explica Joseba Santamaría, director del ensayo, jefe de cirugía maxilofacial del hospital de Cruces, y catedrático de patología médico-quirúrgica bucal de la UPV, lo que deja claro que la prescripción no es necesaria.

“El estudio se ha hecho con muelas del juicio, que son difíciles de extraer, pero si extrapolamos el dato a otros dientes de la boca, que son de más fácil extracción, lógicamente también hay que plantearse no dar ATB si el paciente está sano y la encía está bien", afirma Díez.

Para Alfonso Villa-Virgil, presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos de España, la decisión sobre si administrar o no ATB es mucho más complicada: “En extracción de muelas sanas, sólo hay un riesgo de un 5% de infección, pero para decidir si prescribir o no se deberían hacer ensayos con miles de personas, y tener en cuenta muchas variables, como la alimentación o si el paciente fuma”. Reconoce que en odontología “el uso de ATB con carácter preventivo no tiene unas pautas establecidas, sino que depende del ojo del facultativo y de si quiere asumir riesgos o no”. En este sentido, insiste: “Es posible que los dentistas seamos proclives a dar ATB de más, pero es que algunas situaciones nos han llevado a ello: hay una cifra no despreciable de denuncias. Lo apropiado es informar al paciente y que decida”. Villa-Virgil opina que el uso inadecuado de ATB también se debe a que “muchas veces es el dolor de muelas del fin de semana lo que lleva al paciente directamente a la farmacia”.

“Hay una guerra entre partidarios y contrarios al uso extensivo de antibióticos”, afirma Miguel Viñas, catedrático de microbiología de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Barcelona. En el caso de las muelas del juicio, Viñas duda de la efectividad: “Están en una zona donde llega muy poca sangre, el antibiótico llega con dificultad y tiene poco efecto”. Según se ha podido observar en el ensayo clínico, “como método preventivo, un enjuague con un antiséptico, sería suficiente”, según Díez.

En la farmacia madrileña se cumplen diez años de vigencia del programa de dispensación de metadona en las farmacias. Ya son 215 farmacias las que prestan este servicio en la actualidad a más de 1.000 pacientes; cada farmacia acreditada atiende una media de cinco pacientes.

Un total de 14 farmacias madrileñas iniciaron en 1997 la experiencia piloto que ya había puesto en marcha de forma pionera el País Vasco un año antes, por la cual se daba luz verde al programa de dispensación de metadona (PDM) en las farmacias de esta comunidad. Al finalizar ese mismo año, el número de oficinas participantes ya se había duplicado.

La coordinadora de este programa en Madrid, Pilar Herrera, indica que los pacientes atendidos en este programa lo valoran positivamente por la atención personalizad que reciben del farmacéutico. Los profesionales reciben como retribución €50 por cada interacción con un paciente. Entre los demás factores que han ayudado a la correcta evolución del programa la coordinadora destaca tanto el apoyo del resto de pacientes que acuden a estas farmacias y que han eliminado las reticencias y desconfianzas existentes en los primeros años, como la coordinación y organización lograda entre su colegio y la Agencia Antidroga. A lo largo de los años se ha mejorado la protección de los datos de los pacientes y la confidencialidad.