Riesgo cardiovascular de celecoxib en seis ensayos clínicos aleatorizados comparados con placebo: Análisis de seguridad entre ensayos
Editado por Boletín Fármacos de: Solomon SD, Cardiovascular risk of celecoxib in 6 randomized placebo-controlled trials: the cross trial safety analysis, Circulation 2008;117(16):2104-13, en base a la noticia de Martos C, Celebrex es más peligroso para los pacientes con riesgo cardiovascular, El Mundo (España), 15 de abril de 2008.

La exposición prenatal a paracetamol podría aumentar el riesgo de episodios de sibilancias y asma en niños
Rebordosa C et al., Pre-natal exposure to paracetamol and risk of wheezing and asthma in children: A birth cohort study, Int J Epidemiol 2008;37(3):583-90. Resumen traducido por Evidencias en Pediatría (AEPap).

Probióticos sin beneficios en la profilaxis de la pancreatitis aguda grave
Traducido por Boletín Fármacos de: Besselink MGH et al., Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, The Lancet – Early Online Publication, 14 Febuary 2008.

Los antibióticos y esteroides nasales tópicos en el tratamiento de sinusitis maxilar aguda. Un ensayo controlado aleatorizado
Traducido por Boletín Fármacos de: Williamson IG et al., Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis. A Randomized Controlled Trial, JAMA 2007;298(21):2487-96.

Severidad inicial y beneficios de los antidepresivos: Un metanálisis de los datos remitidos a la FDA
Traducido por Boletín Fármacos de: Kirsch I et al., Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration, PLoS Medicine 2008;5(2):e45.
Artículo completo disponible en: medicine.plosjournals.org/archive/1549-1676/5/2/pdf/10.1371_journal.
pmed.0050045-S.pdf

Sucedáneos de sangre a base de hemoglobina sin células (HBBS) y riesgo de muerte e infarto de miocardio
Traducido por Boletín Fármacos de: Natanson C et al., Cell-Free Hemoglobin-Based Blood Substitutes and Risk of Myocardial Infarction and Death, JAMA 2008;299 (19):2304-2312.
Artículo completo disponible en: jama.ama-assn.org/cgi/content/full/299.19.jrv80007

Emergencia de neumococo 19A como cepa virulenta y multiresistente, luego de la inmunización universal de niños con la vacuna antineumocócica conjugada en Massachusetts
Editado por Boletín Fármacos de: Pelton SI et al., Emergence of 19A as virulent and multidrug resistant Pneumococcus in Massachusetts following universal immunization of infants with pneumococcal conjugate vaccine, Pediatr Infect Dis J 2007;26(6):468-472, en base a lo publicado en C@P (publicación electrónica oficial de la semFYC, España)

Aspirina, clopidogrel y warfarina: ¿Es una combinación apropiada y efectiva, o es inadecuada y demasiado peligrosa?
Traducido por Boletín Fármacos de: Hermosillo AJ, Spinler SA, Aspirin, Clopidogrel, and Warfarin: Is the Combination Appropriate and Effective or Inappropriate and Too Dangerous? Ann Pharmacother 2008;42(6):790-805.

Riesgos y beneficios para la salud a los tres años de haber parado el tratamiento aleatorio con estrógeno y progestágeno
Traducido por Boletín Fármacos de: Heiss G et al. en nombre de los investigadores de WHI, Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin, JAMA 2008;299(9):1036-1045.

______________________________________________________________________

Editado por Boletín Fármacos de: Solomon SD, Cardiovascular risk of celecoxib in 6 randomized placebo-controlled trials: the cross trial safety analysis, Circulation 2008;117(16):2104-13, en base a la noticia de Martos C, Celebrex es más peligroso para los pacientes con riesgo cardiovascular, El Mundo (España), 15 de abril de 2008.

Celebrex (celecoxib) cuenta entre sus efectos adversos con el aumento de los problemas cardiovasculares en las personas que utilizan este medicamento. Según una revisión de varios estudios que se ha publicado en Circulation, esta complicación está relacionada con la dosis administrada y es mayor en aquellos individuos con predisposición a sufrir estas patologías.

Los resultados del trabajo sugieren que el daño potencial de celecoxib afecta sobre todo a los pacientes más “sensibles” a las complicaciones cardiovasculares.

“Estos datos deberían dar cierta tranquilidad a la hora de recetar celecoxib a enfermos con un perfil de riesgo cardiovascular bajo”, declaró Scott Solomon, investigador jefe del estudio financiado por el Instituto Nacional del Cáncer, según informa Reuters.

El celecoxib es la única “superaspirina” que aún se comercializa en EE.UU., pero la FDA está muy pendiente de su trayectoria. De hecho, Celebrex tiene pendiente la inclusión en su prospecto de una “caja negra”, una advertencia acerca del riesgo que su consumo supone para la salud cardiovascular.

Solomon y sus colegas, algunos de los cuales han recibido en alguna ocasión financiación de Pfizer, analizaron los datos de seis ensayos con celecoxib en los que tomaron parte 7.950 pacientes. Los participantes tomaban 400mg al día, 200 mg dos veces al día o dos dosis diarias de 400mg del fármaco o de un placebo.

Un análisis inicial mostró que el riesgo de muerte por patologías cardiovasculares, infarto, ictus, fallo cardiaco o formación de coágulos era mayor con la toma de dos dosis de 400 mg e inferior para la dosis única de 400mg. Los que tomaban esta misma cantidad pero racionada en dos presentaban un peligro intermedio.

Cuando los investigadores introdujeron en la ecuación el perfil de riesgo cardiovascular de los pacientes antes de iniciar este tratamiento se percataron de que aquellos con peor pronóstico previo eran los que estaban más amenazados por la aparición de estas complicaciones con dosis altas de Celebrex.

Según los autores, ante un paciente con factores de riesgo cardiovascular, los médicos sólo deberían recetarles dosis bajas de este fármaco. Los resultados también deben tranquilizar a los facultativos cuando haya que tratar a alguien que no tenga esta característica, añaden.

Es importante señalar que en el tratamiento de la osteoartritis se suelen emplear 200 mg diarios de celecoxib, inferior a lo estudiado. Sin embargo, para la artritis reumatoide, el dolor agudo, la dismenorrea o la adenomatosis familiar se administran dosis iguales o superiores a los 400mg.

(principio de página…)

(regresa a advierten…)

Rebordosa C et al., Pre-natal exposure to paracetamol and risk of wheezing and asthma in children: A birth cohort study, Int J Epidemiol 2008;37(3):583-90. Resumen traducido por Evidencias en Pediatría (AEPap).

Determinar la asociación entre exposición prenatal a paracetamol y la aparición de asma en niños de 18 meses y siete años de edad.

Estudio de cohortes de base poblacional de aproximadamente 100.000 recién nacidos reclutados entre 1996 y 2003 en el Danish National Birth Cohort (DNBC). Las mujeres participantes completaron un cuestionario de admisión y realizaron cuatro entrevistas telefónicas (dos durante el embarazo y otras dos cuando el niño tenía 6 y 18 meses). Cuando se realizó el presente estudio, las mujeres que se habían incluido al inicio habían completado un quinto cuestionario, cuando el niño tenía siete años.

Estudio de base poblacional realizado en Dinamarca.

Recién nacidos vivos, de partos con feto único, hijos de madres enroladas en el estudio DNBC y que habían proporcionado información sobre el uso de paracetamol durante el embarazo (90.549). Se seleccionaron los 66.445 que habían participado en la entrevista de los 18 meses y los 12.733 que habían contestado el quinto cuestionario (7 años de edad). De estos últimos, 9.900 también habían cumplimentado la entrevista de los 18 meses.

La información se obtuvo a partir de los cuestionarios estructurados realizados mediante entrevista telefónica durante el embarazo. Se recogió información sobre el uso de paracetamol, aspirina e ibuprofeno; el motivo de su uso y las semanas de gestación concretas de uso. La duración de la exposición se definió como el número de semanas de exposición al fármaco en cada trimestre. También se recogió información sobre el uso de paracetamol por el niño de los cuestionarios de los seis y 18 meses.

Diagnóstico de asma, evaluado de diferente forma según la edad: a los 18 meses se preguntó si el niño había tenido sibilancias y si alguna vez un médico le había diagnosticado asma o bronquitis; a los 7 años se utilizó el cuestionario del estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) para obtener información sobre síntomas de asma, diagnóstico médico de asma y síntomas en los últimos 12 meses. Se consideró el término de sibilantes transitorios si ocurrían sólo en los primeros 18 meses de vida; sibilantes de inicio tardío si sólo se habían presentado en los últimos 12 meses a la edad de 7 años; y sibilantes persistentes si ocurrían en ambos períodos. Se analizaron también las hospitalizaciones de niños por asma y bronquiolitis. Esta información se recogió cruzando el Danish National Hospital Registry con el número de identificación del registro civil de los niños del estudio. Se ajustó por una serie de variables consideradas factores de riesgo para asma: asma en la madre, edad gestacional, género del niño, nivel socio-económico, duración de la lactancia materna, tabaquismo y toma de antibióticos durante el embarazo.

: En niños de 18 meses, el uso de paracetamol en cualquier momento del embarazo se relacionó con un riesgo aumentado de presentar asma/bronquitis diagnosticado por un médico: riesgo relativo (RR): 1,18; Intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 1,13-1,23 y de ser hospitalizado por asma (RR: 1,24; IC 95%: 1,11-1,38). La asociación del uso prenatal de paracetamol y sibilantes a los 18 meses (RR: 1,13; IC 95% 1,1-1,17), aumentó si el uso era pre y posnatal (RR:1,3; IC 95% 1,19-1,44), y ésta era mayor que si se consideraba sólo el uso posnatal (RR: 1,22; IC 95% 1,07-1,38). En niños de 7 años se constató asociación entre el uso de paracetamol en el primer trimestre y sibilantes persistentes (RR: 1,45; IC 95% 1,13 – 1,85). El uso de paracetamol durante el primer trimestre se asoció a mayor gravedad del asma a los 7 años en forma de perturbación del sueño nocturno: menos de una noche por semana (RR: 1,27; IC 95% 1,03 – 1,57) y una o más noches por semana (RR: 1,68; IC 95%: 1,06-2,66).

La exposición prenatal a paracetamol puede ser una de las causas del asma.

(principio de página…)

(regresa a advierten…)

Traducido por Boletín Fármacos de: Besselink MGH et al., Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, The Lancet – Early Online Publication, 14 de febrero de 2008.

La revista The Lancet ha publicado los resultados de un estudio que pretendía esclarecer si la administración enteral de profilaxis con probióticos en pacientes con pancreatitis aguda severa puede reducir las complicaciones infecciosas y la mortalidad asociada.

El estudio incluyó a 298 pacientes (puntuación APACHE II=8, puntuación Imrie =3, o PCR>150 mg/l) que fueron asignados aleatoriamente en las 72 horas de inicio de los síntomas a recibir una preparación de forma enteral dos veces al día con múltiples especies de probióticos (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus salivarius, Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum, y Bifidobacterium lactis) (n=153) o placebo (n=145), durante 28 días. La variable principal fue la compuesta de complicaciones infecciosas (necrosis pancreática infectada, bacteriemia, neumonía, urosepsis o ascitis infectada) durante la admisión y los 90 días siguientes.

Una persona en cada grupo fue excluida del análisis debido a un error en el diagnóstico de pancreatitis; por lo tanto fueron analizados, 152 individuos en el grupo de probióticos y 144 en el grupo placebo.

Se produjeron complicaciones infecciosas en 46 pacientes (30%) en el grupo de probióticos y en 41 en el grupo placebo (28%) [RR 1,06; IC 95% 0,75 a 1,51]. En el grupo asignado a probiótico, fallecieron 24 pacientes (16%), comparado con nueve (6%) en el grupo placebo [RR 2,53; 1,22 a 5,25]. Nueve pacientes en el grupo de probióticos desarrollaron isquemia intestinal (8 con resultado fatal) comparado con ninguno en el grupo placebo (p=0,004).

Los investigadores concluyeron que en pacientes con pancreatitis aguda grave, la profilaxis con esta combinación de cepas de probióticos no redujo el riesgo de infecciones y se asoció a un incremento en el riesgo de mortalidad. Por esta razón, la profilaxis con probiótico no debe administrarse en este tipo de pacientes.

(principio de página…)

(regresa a advierten…)

Traducido por Boletín Fármacos de: Williamson IG et al., Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis. A Randomized Controlled Trial, JAMA 2007;298(21):2487-96.

: La sinusitis aguda es un problema clínico frecuente que por lo general termina en una prescripción de antibióticos, pero el papel de los antibióticos es controvertido. Los medicamentos antiinflamatorios, como los glucorticoides tópicos pueden ser beneficiosos, pero su uso se ha investigado muy poco.

Determinar la eficacia de la amoxicilina y de budesonida tópica en la sinusitis maxilar aguda.

Diseño, ámbito y pacientes: Se realizó un ensayo clínico factorial, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, que incluyó a 240 adultos (edad ≥ 16 años) con sinusitis aguda no recurrente (que tuvieran ≥ 2 criterios diagnósticos: rinorrea purulenta con predominio unilateral, dolor local con predominio unilateral, rinorrea purulenta bilateral, presencia de pus en la cavidad nasal) en 58 consultorios de medicina familiar (74 médicos de familia) entre noviembre de 2001 y noviembre de 2005. Los pacientes fueron asignados al azar a uno de los cuatro grupos de tratamiento: antibióticos y esteroides nasales; placebo y esteroides nasales; antibióticos y placebo; y solo placebo.

: Se administró una dosis de 500 mg de amoxicilina 3 veces por día durante 7 días y de 200 μg de budesonida en cada orificio nasal una vez al día, durante 10 días.

Variables principales: Proporción de pacientes clínicamente curados al día 10, utilizando la agenda de registro de síntomas del paciente y la duración y severidad de los síntomas.

Resultados: Las proporciones de pacientes con síntomas de una duración de 10 o más días fueron 29 de 100 (29%) para el grupo tratado con amoxicilina, y 36 de 107 (33,6%) para el que no recibió amoxicilina (odds ratio ajustado, 0,99; IC del 95%, 0,57-1,73). Las proporciones de pacientes con síntomas de una duración de 10 o más días fueron 32 de 102 (31,4%) para el grupo tratado con budesonida tópica vs. 33 de 105 (31,4%) para no budesonida (odds ratio ajustado, 0,93; IC del 95%, 0,54-1,62). El análisis secundario sugirió que los esteroides nasales fueron significativamente más eficaces en los pacientes con síntomas menos graves al inicio del estudio.

Conclusión: Ni los antibióticos, ni los esteroides tópicos, solos o en combinación, son eficaces como tratamiento para la sinusitis aguda en la atención primaria.

(principio de página…)

(regresa a advierten…)

Traducido por Boletín Fármacos de: Kirsch I et al., Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration, PLoS Medicine 2008;5(2):e45.
Artículo completo disponible en: medicine.plosjournals.org/archive/1549-1676/5/2/pdf/10.1371_journal.
pmed.0050045-S.pdf

Antecedentes: Los metanálisis con antidepresivos sólo han mostrado beneficios modestos frente a placebo; y cuando al análisis se añaden los resultados de los ensayos clínicos no publicados, la eficacia disminuye por debajo de los criterios aceptados para determinar que los resultados son clínicamente significativos. Además, la eficacia de los antidepresivos también puede depender de la gravedad de la depresión, evaluada según las puntuaciones iniciales obtenidas en las escalas que se utilizan para medirla. El objetivo de este análisis fue establecer la asociación entre la gravedad inicial de la enfermedad y la eficacia del tratamiento antidepresivo, utilizando datos relevantes de ensayos clínicos publicados y no publicados.

Métodos y resultados: Se obtuvieron datos de todos los ensayos clínicos remitidos a la FDA para la autorización de los cuatro antidepresivos de nueva generación, para los cuales se contaba con toda la información. Se aplicaron técnicas de metanálisis para evaluar el efecto de la gravedad inicial del cuadro sobre la mejoría en las puntuaciones de depresión para los grupos tratados con fármaco activo y placebo, así como de la diferencia de puntuación fármaco-placebo. Las diferencias fármaco-placebo aumentaron en función de la gravedad inicial, desde la falta de diferencia en depresión de intensidad moderada, hasta una diferencia pequeña en pacientes con depresión grave, y sólo alcanzaron los niveles clínicamente significativos en el grupo de pacientes en el rango más elevado de gravedad clínica. Los análisis de meta-regresión mostraron una asociación entre la gravedad basal y la mejoría, que fue lineal en el grupo con fármaco activo, pero con un fuerte componente lineal negativo en el grupo placebo.

Conclusiones: Las diferencias fármaco-placebo de la eficacia de los antidepresivos aumenta en función de la gravedad basal, aunque es relativamente modesta incluso en las formas más graves. La relación entre la gravedad inicial y la eficacia antidepresiva es atribuible a una menor respuesta al placebo entre los pacientes más graves, más que a un aumento de la respuesta de los fármacos.

(principio de página…)

(regresa a advierten…)

Traducido por Boletín Fármacos de: Natanson C et al., Cell-Free Hemoglobin-Based Blood Substitutes and Risk of Myocardial Infarction and Death, JAMA 2008;299 (19):2304-2312.
Artículo completo disponible en: jama.ama-assn.org/cgi/content/full/299.19.jrv80007

Los sucedáneos de sangre a base de hemoglobina (HBBS) son líquidos de aplicación endovenosa que pueden transportar oxígeno, permanecen estables durante un período largo de tiempo, no necesitan refrigeración ni que se realicen pruebas cruzadas, y son ideales para tratar el shock hemorrágico en áreas remotas. Ensayos clínicos que se realizaron durante la década pasada demostraron que aumentan los riesgos sin que se detecten beneficios clínicos.

Evaluar la seguridad de los HBBSs en pacientes quirúrgicos, afectos de un accidente cerebrovascular y en pacientes traumatizados.

Se realizó una búsqueda de artículos utilizando las palabras hemoglobina y sucedáneos de sangre en PubMed, EMBASE y la Biblioteca Cochrane; y se obtuvieron todos los artículos publicados entre 1980 hasta el 25 de marzo de 2008. También se interrogó la documentación de las reuniones del comité asesor de la FDA, y se realizaron búsquedas en Internet de todas las notas de prensa que habían hecho los laboratorios.

Criterios de inclusión: ensayos clínicos aleatorios que incluyeran a pacientes mayores de 19 años que hubieran recibido tratamiento con HBBS. Identificamos 70 ensayos clínicos y 13 cumplían con los criterios de inclusión; además encontramos dos notas de prensa que informaban sobre otros dos ensayos, y un ensayo clínico adicional en una revisión de la FDA.

Recabamos la información sobre el número de muertes o de pacientes que sufrieron un infarto de miocardio.

Identificamos un total de 16 ensayos clínicos que utilizaron cinco productos diferentes y 3.711 pacientes de diferentes grupos poblacionales. Una prueba de heterogeneidad de los resultados no resultó ser significativa ni para mortalidad ni para infarto de miocardio (para los dos I² = 0%, P ≥ ,60) y se combinaron los datos utilizando un modelo de efectos fijos. En general, se observó un aumento en el riesgo de muerte para el grupo tratado con HBBSs que resultó ser estadísticamente significativo (164 muertes en el grupo tratado con HBBS y 123 en el grupo control; el riesgo relativo [RR]=1,30; IC del 95% =1,05-1,61) así como el riesgo de infarto de miocardio (59 IM en el grupo tratado con HBBS y 16 en el grupo control; el riesgo relativo [RR]=2,71; IC del 95%=1,67-4,40). El análisis de subgrupo indicó que el aumento del riesgo no se limitaba a un HBBS específico o en su utilización para un cuadro clínico determinado.

La información disponible indica que el uso de HBBS se asocia a un riesgo significativamente más elevado de muerte e infarto de miocardio.

(principio de página…)

(regresa a advierten…)

Editado por Boletín Fármacos de: Pelton SI et al., Emergence of 19A as virulent and multidrug resistant Pneumococcus in Massachusetts following universal immunization of infants with pneumococcal conjugate vaccine, Pediatr Infect Dis J 2007;26(6):468-472, en base a lo publicado en C@P (publicación electrónica oficial de la semFYC, España)

Pregunta Clínica: ¿Cuál es la evolución de la presión selectiva ejercida por el uso de antibióticos y de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VNC7) sobre los serotipos y cepas resistentes a antibióticos causantes de enfermedad invasora?

Antecedentes: La vacunación universal de los lactantes con VNC7 ha disminuido la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los niños y en los adultos, y también ha disminuido el porcentaje de aislamientos susceptibles a la penicilina. La vacunación ha cambiado la ecología de la colonización de la orofaringe, con un descenso de los serotipos incluidos en la vacuna que han sido sustituidos por otros no incluidos en la misma. El reemplazo en la orofaringe de los portadores asintomáticos y el intercambio capsular entre serotipos se ha documentado y crea inquietud sobre el éxito a largo plazo de las estrategias basadas en la VNC7 en el control de la enfermedad invasora.

Población estudiada y ámbito de estudio: Población menor de 5 años residente en Massachusetts.

Diseño del estudio y validez: Estudio de seguimiento basado en la vigilancia microbiológica y el tipado de todos los aislamientos realizados en lugares normalmente estériles en niños menores de 18 años. Se estudió el nivel de resistencia a uno o más antimicrobianos y las características clonales de los serotipos aislados.

Efectos más importantes medidos: Incidencia anual de la enfermedad causada por serotipos incluidos y no incluidos en la vacuna en niños menores de 5 años de edad.

Resultados principales: Los serotipos no incluidos en la vacuna fueron los responsables del 74% de los casos de enfermedad invasora en niños menores de 5 años al inicio del estudio, alcanzando el 91% de los aislamientos en 2005. Los aislamientos de serotipos no incluidos en la VNC7 fueron más frecuentes que los de los serotipos incluidos en la vacuna durante todo el período y para todos los grupos de edad. El serotipo 19A aparece como la causa más frecuente de enfermedad invasora en Massachusetts, y es identificado en el 27% de los casos de enfermedad invasora en menores de 5 años, entre 2002 y 2005; con una tendencia al aumento significativa para el período, y es aislado en el 44% de los casos en el año 2005. Mientras, la frecuencia de aislamientos del serotipo 19F, relacionado con el anterior e incluido en la VNC7, permaneció estable durante todo el período. Los aislamientos de neumococo 19A mostraron una resistencia intermedia a la penicilina, la magnitud de las resistencias sufrió un aumento progresivo con la identificación, en 2005, de un clon con resistencias múltiples de este serotipo.

Conflictos de interés: Estudio financiado por Wyeth fabricante de Prevenar, y que está desarrollando una vacuna conjugada con 13 serotipos. El autor principal es miembro del Comité Asesor Global de Wyeth.

Recomendaciones para la clínica – Conclusión: Tres años después de la introducción en EE.UU. de la vacunación universal con la vacuna neumocócica conjugada, en los niños menores de 2 años, se observa un aumento significativo de enfermedad invasora por un serotipo no incluido en la misma. Un nuevo serotipo multirresistente a los antimicrobianos se ha convertido en una causa importante de enfermedad invasora en esta población.

Comentarios: La no adecuación de la composición de la vacuna a los serotipos circulantes en España fue una razón de peso en el informe desfavorable de las autoridades sanitarias españolas para que fuese incluida en el calendario sistemático infantil. Sin embargo, la vacuna es ampliamente indicada por los pediatras en nuestra población. La magnitud del reemplazo observado y las características del mismo, al haberse sustituido los serotipos por otros capaces de acusar enfermedad grave y de adquirir resistencia a los antibióticos, como describen los autores del presente estudio, apoyan la hipótesis de que estos fenómenos pueden comprometer seriamente los beneficios de la vacuna conjugada de siete serotipos.

(principio de página…)

(regresa a advierten…)

Traducido por Boletín Fármacos de: Hermosillo AJ, Spinler SA, Aspirin, Clopidogrel, and Warfarin: Is the Combination Appropriate and Effective or Inappropriate and Too Dangerous? Ann Pharmacother 2008;42(6):790-805.

Revisar las razones para el uso combinado de aspirina, una tienopiridina y warfarina; las recomendaciones de las guías clínicas, y la información proveniente de ensayos clínicos relacionada con el impacto clínico y los casos de sangrado asociados a la utilización de la terapia triple.

Se recopiló toda la literatura en inglés que se pudo identificar haciendo una búsqueda en Medline (1966-marzo 2008) utilizando los términos aspirina, clopidogrel, ticlopidina, tienopiridina, warfarina, antiplaquetarios, anticoagulantes, infarto de miocardio, fibrilación auricular, y cirugía conoraria percutánea (PCI). Se revisaron las referencias para identificar artículos adicionales, los cuales también fueron incluidos en esta revisión.

Se tomaron los datos de estudios e informes publicados que incluían información sobre impacto clínico o efectos adversos.

Las guías clínicas recomendaban la utilización de una combinación de antiplaquetarios y anticoagulantes en base al consenso del comité responsable de escribirlas. Hasta ahora solo un ensayo clínico aleatorio ha evaluado la seguridad y eficacia de añadir warfarina a la terapia antiplaquetaria doble (por ejemplo, el tratamiento antitrombótico triple). La información adicional que ha sido publicada proviene de series de casos, estudios observacionales, y estudios de casos y controles, predominantemente en pacientes a los que se les colocó un stent intracoronario utilizando PCI.

Cuatro de los doce estudios no identificaron un aumento en el riesgo de hemorragia; los otros ocho estudios documentaron que el riesgo de hemorragias con la terapia antitrombótica triple aumentaba entre tres y seis veces. Solo seis estudios incluyeron información sobre isquemias, solo dos de ellos informaron una reducción en la incidencia de eventos isquémicos, y un estudio documentó que la triple terapia antitrombótica tenía un impacto más negativo en los casos de isquemia que la terapia antitrombótica doble.

Las guías disponibles sobre el uso concomitante de aspirina, una tienopiridina y warfarina se basan en la poca información proveniente de ensayos clínicos y en juicios consensuados. En general se considera que la selección de terapia antitrombótica triple para los pacientes con enfermedad vascular se toma de forma individual para cada paciente y se basa en el juicio clínico y en la percepción del profesional de la salud sobre el riesgo de que el paciente vuelva a sufrir un evento isquémico, la duración del tratamiento y el riesgo de hemorragia.

(principio de página…)

(regresa a advierten…)

Traducido por Boletín Fármacos de: Heiss G et al. en nombre de los investigadores de WHI, Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin, JAMA 2008;299(9):1036-1045.

El ensayo clínico La Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI) que utilizaba estrógeno y progestágeno versus placebo se paró pronto, a los 5,6 años de seguimiento medio, porque los riesgos de la terapia hormonal superaban sus beneficios.

Informar sobre el impacto en salud a los 3 años (media de seguimiento 2,4 años) después de que se interrumpiera la intervención.

La intervención era un estudio de doble ciego, controlado con placebo, en el que los casos recibían 0,625mg diarios de estrógenos equinos conjugados (CEE) y 2,5mg diarios de acetato de medroxiprogesterona (MPA). Participaron en el estudio 16.608 mujeres de entre 50 y 79 años que se reclutaron en 40 centros entre 1993 y 1998. La fase de postintervención empezó el 8 de julio de 2002 e incluyó a 15.730 mujeres.

Tal como indicaba el protocolo se siguieren haciendo evaluaciones, incluyendo medidas de impacto en los indicadores más importantes, cada seis meses. Los indicadores principales eran: enfermedad coronaria y cáncer de mama invasivo. Un índice global que incluía el balance entre el riesgo y el beneficio incluía los dos indicadores principales y la incidencia de accidente vascular cerebral, embolismo pulmonar, cáncer de endometrio, cáncer colorrectal, fractura de cadera, y muerte por otras causas.

El riesgo cardiovascular después de la intervención era comparable en los dos grupos: 1,97% (tasa anual) en el grupo tratado con CEE y MPA (343 eventos) y 1,91% en el grupo placebo (323 eventos). Hubo una tasa mayor de cánceres en el grupo tratado con CEE y MPA que en el grupo placebo (1,56% [n=282] versus 1,26% [n=218]; para una razón de riesgo =1,24, con un IC 95%: 1,04-1,48).

Se detectaron más cánceres de mama en el grupo de mujeres que recibieron CEE y MPA que en el grupo placebo (0,42% [n=79] versus 0,33% [n=60]; para una razón de riesgo de 1,27 con un IC del 95%: 0,91-1,78) con una tendencia moderada hacia una disminución de riesgo durante el seguimiento después de la intervención.

La mortalidad por todas las causas fue moderadamente superior en el grupo tratado con CEE y MPA que en el grupo placebo (1,20% [n=233] vs 1,06% [n=196]; para una razón de riesgo de 1,15; y un IC del 95%: 1,03-1,21), lo que indica que el riesgo de CEE y MPA excede los beneficios de la prevención de la enfermedad crónica.

: El aumento del riesgo cardiovascular de las mujeres tratadas con CEE y MPA no se observó durante el periodo post-intervención. El grupo tratado con CEE y MPA tuvo un riesgo mayor de desarrollar cánceres que ocasionaron y que no ocasionaron la muerte después de la intervención; y el riesgo global fue un 12% superior en el grupo de mujeres tratadas con CEE y MPA comparado con el grupo tratado con placebo.

–   Recomendamos ver una noticia relacionada con este articulo titulada “Persiste riesgo de cáncer tras terapia hormonal” y que publicamos en la Sección Prescripción, Farmacis y Utilización de este número del Boletín Fármacos.

(principio de página…)

(regresa a advierten…)