FACTORES TERAPÉUTICOS QUE CONTRIBUYEN AL AUMENTO DEL GASTO FARMACÉUTICO
Bernardo Santos Ramos, Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen del Rocío, España 

Ya es un lugar común decir que el gasto farmacéutico está poniendo en peligro la viabilidad económica de los servicios sanitarios desarrollados al amparo del estado del bienestar en los países europeos. En España, actualmente este gasto está entre el 20 y el 30% del gasto sanitario de las comunidades autónomas, lo que ha llevado a sus gobiernos a implementar una amplia batería de medidas de corrección, que muchas veces parecen más palos de ciego o fuegos artificiales que medidas basadas en el conocimiento científico de las causas del gasto y su corrección en origen.

Y es que realmente las causas últimas del crecimiento del gasto están poco estudiadas. En el seno del pensamiento neoliberal existen numerosos documentos que relacionan el aumento del gasto farmacéutico principalmente con el envejecimiento de la población. Nada más lejos de la realidad. No hay ningún trabajo científico que soporte esta tesis. Por el contrario hay suficientes estudios que apuntan a que los verdaderos factores que explicarían el aumento del gasto serían:

1. El incremento de los precios unitarios por sustitución de medicamentos antiguos más baratos por otros modernos más caros para el tratamiento de los mismos procesos. Siendo éste, con mucho, el factor más importante, esta tendencia se enmarca en una guerra desigual entre los agentes de promoción del uso de novedades, fundamentalmente la industria farmacéutica y las sociedades científicas y los agentes interesados en el mínimo uso de las novedades sólo cuando aporten ventajas clínicas evidentes, casi exclusivamente los servicios de salud.
2.  El aumento del consumo, bien por el aumento de la población susceptible (no sólo por su envejecimiento [más años] sino también por su crecimiento vegetativo [más personas]), bien por una capacidad diagnóstica mayor o más precoz, bien por otros factores terapéuticos que son el objetivo de este comentario y que se desarrollarán más adelante
3.  La existencia de importantes disfunciones del propio sistema sanitario que hacen que el uso racional de medicamentos sea una meta distante en el horizonte. Fundamentalmente aquí se pueden citar:

• mala regulación administrativa de fijación de precios, no tanto por la disponibilidad a pagar por la innovación real, como por otro tipo de condicionantes, así como la mala regulación de las condiciones de disponibilidad y uso de los nuevos medicamentos;
• factores derivados de una mala organización funcional por la que los pacientes pueden ser tratados del mismo proceso por diferentes especialistas en diversos ámbitos de atención con la consiguiente duplicidad o disparidad de prescripciones;
• ausencia de incentivos a los profesionales y grupos;
• utilización de medicamentos para paliar la ausencia de otras actuaciones no farmacológicas más efectivas;
• variables que derivan de las características de lo profesionales: problemas relacionados con la mala indicación clínica, que tienen que ver a su vez con la edad, formación, tipo de centro en el que trabaja, etc.

Es necesario reconocer que la investigación y desarrollo de nuevos fármacos ha producido algunos impactos relevantes en la salud de los seres humanos. Casos como el descubrimiento de la penicilina o la síntesis industrial de la insulina son referencias históricas obligadas. Sin embargo, en muchas otras situaciones la contribución del ingente número de nuevos fármacos a la salud de la población ha sido mucho más modesta, en especial si se tienen en cuenta, la yatrogenia producida por esos mismos fármacos (reacciones adversas y errores de medicación), así como las ganancias de salud que se podrían haber obtenido al invertir los ingentes recursos económicos públicos y privados destinados a medicamentos en otras áreas como la mejora de las condiciones de vida, la prevención de enfermedades o la promoción de la salud. Hay que recordar que la inmensa mayoría de la investigación con medicamentos es realizada por la industria farmacéutica y por tanto dirigida a aumentar el consumo de medicamentos. Por el contrario es muy escasa la investigación que permitiera avances en salud con alternativas no farmacológicas, orientada a la utilización de esquemas terapéuticos más eficientes o a evaluar la yatrogenia.

Pero para no hacer demagogia, tratemos de analizar mejor estas ideas preliminares. A mi modo de ver se podrían identificar cinco situaciones:

1. Existe una primera situación en que la investigación produce medicamentos para cubrir las llamadas “lagunas terapéuticas”, patologías que no tenían tratamiento previo o este era altamente ineficaz. En este caso el impacto en salud de los nuevos fármacos puede ser muy grande para los pacientes afectados, pero suele ser escaso para la población general por el reducido número de pacientes que se benefician, generalmente afectos de enfermedades graves y poco prevalentes. Ejemplos de esta situación podrían ser, el desarrollo de la imiglucerasa o alglucerasa en la enfermedad de Gaucher, la agalsidasa en la enfermedad de Fabry, el imatinib en la Leucemia Mieloide Crónica y otros.
2. En una segunda situación, el desarrollo de nuevos fármacos va produciendo avances periódicos y continuos que en perspectiva histórica van mejorando y, a veces, finalmente resolviendo o paliando significativamente algunos problemas de salud. Tal es el caso de algunas de las patologías más prevalentes. Por ejemplo, la introducción en primer lugar de los antihistamínicos H2, posteriormente de los inhibidores de la bomba de protones y finalmente de los tratamientos de erradicación de Helicobacter, que prácticamente han hecho desaparecer la cirugía de la enfermedad péptica y han disminuido su prevalencia y gravedad. Algo parecido ha ocurrido con la introducción de la terapia HAART que ha convertido la infección VIH en una enfermedad crónica a lo largo de un periodo muy largo de desarrollo de nuevos fármacos y de avances en la comprensión de las mejores combinaciones de los mismos. Curiosamente, estas mejoras en la supervivencia interesan mucho a la propia industria farmacéutica que ve así aumentado el periodo de tratamiento y por tanto el consumo del medicamento en cuestión.
3. Un tercer escenario que comparte características comunes a los dos previamente descritos sería aquel en que una sola terapia muy potente cambia el perfil de una patología relativamente frecuente. Este podría ser el caso de la introducción de la eritropoyetina para el tratamiento de la anemia causada por insuficiencia renal crónica, o de los factores anti TNF en la artritis reumatoide.
4. Un cuarto escenario es aquella investigación clínica dirigida a demostrar que determinadas enfermedades crónicas, entre ellas algunas de las más prevalentes, se benefician de tratamientos farmacológico multimodales por los que se atacan a la vez todos los mecanismos de acción posibles. Así mismo se trata de corregir con medicamentos los factores de riesgo. Con esta estrategia el número de pacientes polimedicados está creciendo vertiginosamente. Ejemplos de lo anterior son: el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en la que se pasó del uso de vasodilatadores y diuréticos a la adición (que no sustitución) paulatina de prostaciclinas, sildenafilo y bosentan, o el caso de la profilaxis secundaria en IAM en el que se han ido sumando fármacos como la aspirina, los IECA, el clopidogrel (si indicado), estatinas, etc.
5. Un quinto escenario es el caso de la investigación dirigida a demostrar las posibles mejoras en salud derivadas del alargamiento del periodo de tratamiento. Un ejemplo paradigmático de esta situación es la antiagregación combinada con aspirina y clopidogrel en el síndrome coronario agudo o tras la colocación de un stent coronario. Los ensayos iniciales se realizaron a 28 días, el ensayo CURE se realizó a 9 meses y el ensayo CREDO se realiza a 12 meses. Todos ellos consiguen mejoras en la tasa de reestenosis coronaria.

Las implicaciones en el gasto sanitario de los escenarios anteriores no se escapan a nadie. Si la patología a tratar tiene una alta prevalencia y el nuevo medicamento un alto precio, las repercusiones económicas pueden ser devastadoras (es lo que en el argot de la industria farmacéutica se llama un medicamento “blockbuster”). ¿Qué se puede hacer desde lo sistemas sanitarios? A mi modo de ver aplicar más y más ciencia para separar el grano de la paja y desentrañar en cada caso las evidencias realmente sustentadas. Posteriormente aplicar criterios de solidaridad y de coste oportunidad, para tratar aquellas situaciones clínicas que realmente se benefician sin comprometer recursos que sean necesarios en otras instancias.

Es necesario que los sistemas sanitarios identifiquen aquellas áreas en las que la aportación de los medicamentos a la salud son más relevantes y se cuantifique el impacto económico de la introducción de estas terapias, para generar un debate sobre la necesidad de pagar medicamentos por más salud ahorrando de los medicamentos que en el mejor de los casos significan igual salud (si no menos).

Los sistemas sanitarios deben tener observatorios de evaluación prospectiva que identifiquen los medicamentos de este tipo, antes de que se produzca su comercialización, tanto para prever el gasto como para articular una organización funcional de los pacientes más eficiente. Entre otros aspectos cruciales a evaluar por los sistemas sanitarios debería estar la delimitación de pacientes para los que el nuevo medicamento va a producir más beneficio desde un punto de vista social. Casos de la importancia de esta delimitación se pueden encontrar especialmente en las medidas de prevención secundaria de patologías muy prevalentes en las que puede llegar a ser necesario tratar a 8 o 10 pacientes para que sólo uno de ellos se beneficie. Casos como la prevención de ingresos hospitalarios por el virus respiratorio sincitial con palivizumab en el que los números necesarios a tratar, y por tanto los costes, variaban dramáticamente dependiendo de la edad gestacional con la que nacieron los niños, pueden ser paradigmáticos.