LA VERDAD SOBRE LAS COMPAÑÍAS FARMACÉUTICAS
Marcia Angell
Departamento de Medicina Social, Facultad de Medicina, Harvard University

Traducido por Núria Homedes de: The truth about the drug companies de The New York Review of Books, 15 de Julio, 2004:52-57
Reproducido con permiso de Marcia Angell

La industria farmacéutica bombardea diariamente a los americanos con propaganda de medicamentos. Entremezclado entre los anuncios de medicamentos, generalmente acompañados de imágenes de cuerpos atractivos que se divierten al aire libre, hay un mensaje más general que se puede resumir como sigue: “Los medicamentos que precisan receta son caros, esto demuestra lo valiosos que son. Además los costos de la investigación y el desarrollo son enormes y tenemos que recuperarlos de alguna manera. Como ‘compañía que investiga’ sacamos continuamente medicamentos nuevos al mercado que prolongan la vida, mejoran su calidad, y evitan gastos médicos mayores. Ustedes son los beneficiarios de estos grandes logros del sistema americano de libre empresa, deben estar agradecidos, dejen de quejarse y paguen”. En otras palabras, lo que la industria esta diciendo es que el usuario recibe de acuerdo con lo que paga.

¿Será esto cierto? Bueno, la primera parte sí lo es. El costo de los medicamentos que precisan receta es alto y está aumentando a grandes velocidades. Los estadounidenses están gastando 200.000 millones de dólares en medicamentos que precisan receta, y esta cifra aumenta en un 12% anual (en 1999 se incrementó en un 18%) [1]. Los medicamentos son el componente del gasto en salud que más aumenta, y el gasto en salud está aumentando de forma alarmante. Este aumento del gasto en salud representa en proporciones casi iguales, el hecho de que la gente ha aumentando el consumo de medicamentos; que se consumen más los medicamentos nuevos, que son más caros que los que llevan más años en el mercado; y que, de forma casi rutinaria, las compañías farmacéuticas aumentan los precios de los medicamentos más consumidos, y en algunos casos lo hacen varias veces al año.

Antes de que se terminara la patente del medicamento contra las alergias más vendido de Schering-Plough, Claritin, su precio se incrementó cinco veces en un período de cinco años, lo que en conjunto representó un aumento del 50%, lo que corresponde a más de cuatro veces la tasa de inflación [2]. Una mujer que trabajaba en la industria dijo “los aumentos de precio no son raros en esta industria y es lo que nos permite invertir en investigación y desarrollo” [3]. En el 2002 el costo medio anual de los 50 medicamentos que se recetan con mayor frecuencia a la población mayor era de casi US$1.500. (Los precios varían mucho, en este caso se utilizó lo que las compañías llaman ‘costo promedio al por mayor’, que es muy parecido a lo que una persona que no tenga seguro paga en la farmacia.)

El pago de los medicamentos ha dejado de ser un problema exclusivo de los pobres. Al deteriorarse la economía el número de personas con seguro médico disminuye. Los empresarios quieren que sus trabajadores paguen una proporción cada vez mayor de las cuotas del seguro, y muchas empresas han dejado de ofrecer seguro médico a sus empleados. Como el precio de los medicamentos que precisan receta crece tan rápidamente, los que los tienen que pagar por ellos quieren librarse de esta responsabilidad y les pasan el costo a los pacientes. Como resultado los usuarios tienen que pagar una proporción cada vez mayor del costo de sus medicamentos; y esto puede ser un golpe fuertísimo para sus bolsillos.

Muchos pacientes no pueden pagarlos. Tienen que escoger entre pagar los medicamentos o cubrir el costo de la calefacción o la comida. Algunos intentan alargar sus medicinas tomándolas con menor frecuencia o compartiéndolas con el cónyuge. Otros no se atreven a decirles a los médicos que no tienen dinero para pagar los medicamentos, salen de la consulta con recetas pero no van a buscar los medicamentos a la farmacia. El impacto va más allá de que el paciente no tome el medicamento; con frecuencia ocasiona que el médico concluya equivocadamente que los medicamentos no han surgido efecto y recete otros distintos, con lo que la situación se complica todavía más.

Los más afectados son los pacientes mayores. Cuando se aprobó el programa de Medicare en 1965 la gente tomaba muchos menos medicamentos y eran baratos, y es por eso que no se incluyó la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios en ese programa. En esa época las personas mayores podían pagar de su bolsillo los medicamentos que necesitasen. En este momento, entre el 50 y el 66% de los adultos mayores tienen un plan de seguro de salud complementario que cubre parcialmente el costo de los medicamentos, pero este porcentaje disminuye a medida que los empresarios y las compañías de seguros van decidiendo que no les conviene proporcionar esa cobertura. A finales de 2003 el Congreso aprobó una enmienda al programa de Medicare que incluía un plan para cubrir el costo de medicamentos. Como veremos más adelante, este plan de beneficios, que se hará efectivo en el 2006, no es suficiente y se verá rápidamente desbordado por el aumento continuo del costo de los medicamentos y por los costos administrativos.

Las personas mayores, por razones obvias, tienden a necesitar más medicamentos de los que precisan receta que la gente más joven, principalmente para tratar problemas crónicos de salud como artritis, diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia. En el 2001, casi el 25% (una de cada cuatro) personas mayores admitieron que se habían saltado algunas dosis o no habían comprado los medicamentos que les habían sido recetados debido a su costo (este porcentaje seguro que es más alto ahora). Desgraciadamente los que más los necesitan son los pacientes que tienen una probabilidad más elevada de no tener seguro complementario. Con un costo medio de US$1.500 anuales para cada medicamento, una persona sin seguro complementario que toma 6 medicamentos ­- que no es nada raro – tiene que gastar US$9.000 de su bolsillo. Son pocos los pacientes mayores con un estado de salud frágil que pueden pagar estas cantidades.

Es más, los precios de los medicamentos son más caros para la gente que más necesita los medicamentos y que menos capacidad adquisitiva tiene para comprarlos, esta es una de las prácticas más perversas de la industria farmacéutica. La industria les cobra a los pacientes de Medicare, que no tienen un seguro complementario, mucho más por los medicamentos que necesitan que lo que les cobra a sus clientes preferidos como las compañías de seguros (HMOs) o el sistema de salud para los militares (Veterans Administration). Los clientes preferidos compran en grandes cantidades y por eso reciben descuentos importantes; los pacientes que no tienen seguro no tienen poder de negociación, por eso pagan precios más elevados.

Durante los últimos dos años, por primera vez, hemos empezado a ver cierta resistencia del público al aumento desenfrenado de precios y a otras prácticas poco transparentes de la industria. El que las compañías farmacéuticas nos estén saturando con mensajes publicitarios para mejorar su imagen se debe primordialmente a esta resistencia. Las palabras mágicas que se repiten continuamente son “investigación”, “innovación” y “americano”. Investigación. Innovación. Americano. Con esto se puede construir una historia maravillosa.

Pero mientras la retórica se acrecienta, la realidad va por otra parte. En primer lugar la investigación y el desarrollo constituyen una pequeña parte de los presupuestos de las grandes compañías farmacéuticas – empequeñecido por los grandes gastos en propaganda y administración, y menor incluso que el margen de beneficio. De hecho, año tras año, durante los últimos veinte años, en los Estados Unidos esta industria ha sido, con gran diferencia sobre las demás, la que ha devengado mayores beneficios. (Por primera vez en el 2003 la industria farmacéutica pasó de primera posición a tercera, después del sector de “minería y producción de petróleo crudo”, y de “bancos comerciales”). Los precios que pone la industria a los medicamentos tienen poca relación con los costos de producción y podrían reducirse drásticamente sin convertirse en una amenaza para la investigación y el desarrollo.

En segundo lugar la industria no es especialmente innovadora. Por mucho que cueste creerlo en los últimos años solo se han comercializado un puñado de medicamentos nuevos de verdadera importancia terapéutica, y la mayoría se basaron en investigación financiada con impuestos realizada en instituciones académicas, en pequeñas compañías de biotecnología, o en los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). La gran mayoría de medicamentos “nuevos” no son realmente medicamentos nuevos sino variaciones de otros medicamentos que ya están comercializados, y que se conocen como medicamentos “me too.” La idea es acaparar una parte de un mercado establecido, que es lucrativo, produciendo algo parecido al medicamento que tiene las mayores ventas. Por ejemplo, ahora tenemos en el mercado seis estatinas (Mevacor, Lipitor, Zocor, Pravachol, Lescol, y la más reciente Crestor) para disminuir los niveles de colesterol, todas son variaciones de la primera. Tal como el Dr. Sharon Levine, Subdirector Ejecutivo del Grupo Médico Kaiser Permanente, dijo:

Si yo soy un productor y puedo cambiar una molécula y obtener 20 años adicionales de patente, convencer a los médicos de que la receten y a los consumidores de que soliciten la nueva formulación de Prilosec, o Prozac de administración semanal en lugar de diaria, justo cuando mi patente esta a punto de expirar, ¿para qué invertir más en un área menos segura como es en la investigación en medicamentos totalmente nuevos?[3]

En tercer lugar, la industria no es especialmente un modelo de empresa libre americana. Para ser más precisos, es libre de decidir que medicamentos quiere desarrollar (por ejemplo medicamentos “me too” en lugar de medicamentos innovadores, por ejemplo), y tiene la libertad de ponerle un precio tan alto como tolere el mercado, pero depende grandemente de los monopolios que le otorga el gobierno – en forma de patentes y de derechos de exclusividad en la comercialización que otorga la FDA. No es innovadora en el descubrimiento de medicamentos nuevos, es muy innovadora y agresiva en divisar formas de extender sus derechos al monopolio.

No hay nada que sea particularmente americano en esta industria. Es la esencia de cualquier empresa global. Más o menos la mitad de las compañías farmacéuticas más grandes están en Europa. (El número exacto varía a consecuencia de las consolidaciones). En el 2002, las 10 compañías de mayores ventas eran las americanas Pfizer, Merck, Johnson and Johnson, Bristol-Myers Squibb, y Wyeth (antes American Home Products); las compañías británicas GlaxoSmithKline y AstraZeneca; las compañías suizas Novartis y Roche; y la compañía francesa Aventis (que en el 2004 se consolidó con otro grupo francés, Sanafi Synthelabo, con lo que se colocó en tercera posición) [5]. El comportamiento de todas ellas es muy parecido. Todas ponen precios más elevados a los medicamentos que se venden en el mercado americano que en el resto del mundo.

Como las compañías obtienen sus mayores beneficios en el mercado de los Estados Unidos, les resulta ventajoso presentarse como americanas independientemente de que lo sean o no. De otra parte es cierto que muchas de las compañías europeas están colocando sus oficinas de investigación y desarrollo en los Estados Unidos. Esto lo hacen, según ellas, porque en Estados Unidos no controlamos precios mientras que la mayoría de países sí lo hacen. Otra explicación quizás más cercana a la verdad es que de esta forma se pueden beneficiar de la gran cantidad de investigación que hacen las universidades americanas y el NIH. En otras palabras, no les atrae la iniciativa privada sino lo opuesto – la investigación que se hace con fondos públicos.

En las dos últimas décadas la industria se ha desplazado mucho de su objetivo original de descubrir y producir medicamentos útiles. Ahora es una máquina de comercialización de medicamentos de beneficios dudosos, que utiliza su riqueza y su poder para atraer a las instituciones que puedan entorpecer su camino incluyendo el Congreso americano, la FDA, los centros académicos de medicina, y la profesión médica. (La mayoría de la propaganda se centra en los médicos porque son ellos los que emiten las recetas.)

Si los medicamentos que precisan receta fuesen productos ordinarios, nada de esto importaría mucho. Pero los medicamentos son productos distintos. La gente depende de ellos para mantener su salud e incluso su vida. La senadora demócrata de Michigan Debbie Stabenow dijo “No es como comprar un coche, o zapatillas de tenis, o mantequilla de cacahuete.” La gente necesita saber que hay cierto nivel de control (checks and balances) en esta industria, de forma que el interés en maximizar el beneficio no impida que se tengan en cuenta otros factores. Pero esos controles no existen.

Lo que ocurre con el gorila de 800 libras también es cierto para el coloso de la industria farmacéutica; está acostumbrada a hacer lo que quiere. El año que marcó la diferencia fue 1980. Antes era un buen negocio, pero después se convirtió es un negocio estupendo. Entre 1960 y 1980 las ventas de medicamentos con receta se mantuvieron más o menos estables como porcentaje del producto interno bruto estadounidense, pero entre 1980 y el 2000 se triplicaron. Ahora representan más de 200.000 millones de dólares anuales [6]. Entre los muchos factores que contribuyeron al gran éxito de la industria no figura la calidad de los medicamentos que venden.

La cifra de los 200.000 millones de dólares de ventas anuales de medicamentos es una subestimación. Según fuentes gubernamentales, esto es lo que los residentes en Estados Unidos gastaron en medicamentos en el año 2002. Esta cifra incluye lo que los consumidores compraron directamente en farmacias y por correo (tanto si pagaron de su bolsillo como si lo pagó la compañía de seguros), el 25% de beneficio que sacan los mayoristas, farmacéuticos, otros intermediarios y los que venden al por menor; pero no incluye los medicamentos que se consumen en los hospitales, casas de ancianos, dispensarios médicos (lo que incluye muchos medicamentos contra el cáncer). Estos gastos suelen incorporarse a la categoría de gastos de funcionamiento de estos establecimientos.

Los ingresos (o las ventas) de las compañías dan cifras diferentes, al menos tal como se reportan en los resúmenes de los informes anuales de las compañías. Generalmente en estos informes se menciona el volumen de las ventas mundiales, incluyendo las ventas a establecimientos de salud, pero no se mencionan los beneficios de los intermediarios ni de los que venden al por menor.

El IMS Health, que es la fuente de información sobre la industria farmacéutica que más se menciona, estimó que las ventas de medicamentos que precisan receta fue de 400.000 millones de dólares en el 2002. Aproximadamente la mitad de esas ventas fueron para el mercado americano. Es decir que en realidad el coloso de 200.000 millones de dólares es un megacoloso de 400.000 millones de dólares.

El elemento que más contribuyó al ascenso de la industria farmacéutica (o big pharma como se reconoce al conjunto de las industrias más grandes) fue la elección de Ronald Reagan. Con la administración Reagan se inició un proceso de apoyo a la industria, no solo en las políticas de gobierno sino en la sociedad en general; y con el cambio, la actitud hacia las grandes riquezas también se alteró. Anteriormente la reputación de las grandes fortunas no era muy buena. Se podía elegir entre sacar grandes beneficios o hacer el bien, y la mayor parte de gente que podía elegir tenía dificultades para hacer las dos cosas simultáneamente. Esto era particularmente cierto entre los científicos y los intelectuales. Podían escoger entre una vida cómoda pero no lujosa en el mundo académico, con la esperanza de hacer investigación punta, o podían “venderse” a la industria y hacer trabajo menos importante pero mejor remunerado. Empezando en la época Reagan y hasta la década de los 1990s, los americanos cambiaron su perspectiva. Ser rico se convirtió en algo de lo que se podía estar orgulloso e incluso casi en una virtud. Había “vencedores” y “perdedores”, y los “vencedores” eran ricos y se lo merecían. La brecha entre ricos y pobres, que se había ido estrechando desde la segunda guerra mundial, de repente empezó a irse ampliando y hoy en día hay una diferencia abismal.

La industria farmacéutica y sus ejecutivos se unieron rápidamente al grupo de los vencedores como resultado de las acciones de gobierno que favorecieron a las empresas. No las voy a enumerar todas pero dos de ellas son particularmente importantes. A partir de 1980, el Congreso aprobó una serie de leyes para acelerar la transformación de investigación básica, realizada con financiamiento público, en productos nuevos – a veces se utiliza el término de ‘transferencia de tecnología’ para referirse a este proceso. El objetivo era mejorar la posición de la industria americana de alta tecnología en el mercado mundial.

Entre estas leyes la más importante fue la de Bayh-Dole, que lleva el nombre de los que la presentaron al Congreso, el senador Birch Bayh (demócrata de Indiana) y el senador Robert Dole (republicano de Kansas). Bayh-Dole autorizó a las universidades y a las pequeñas empresas a patentar los descubrimientos que emanaran de la investigación realizada por el NIH, el mayor distribuidor de fondos de impuestos para investigación en medicina, y a que luego le dieran licencias exclusivas a las compañías farmacéuticas. Hasta ese momento, los descubrimientos que se hacían con fondos públicos eran de dominio público y estaban a disposición de las compañías que quisieran utilizarlos. Pero ahora las universidades, que es donde se lleva a cabo la mayor parte de la investigación financiada por el NIH, pueden patentar y otorgar licencias de sus productos y cobrar regalías. Otra ley parecida autorizó al NIH a asociarse con la industria farmacéutica para facilitar que los descubrimientos del NIH pasaran directamente a la industria.

La ley Bayh-Dole impulsó grandemente a la industria de biotecnología, que estaba en sus comienzos, y también a las grandes compañías farmacéuticas. Las compañías pequeñas de biotecnología, muchas de ellas fundadas por profesores universitarios para explotar sus propios descubrimientos, proliferaron rápidamente. Son estas las que ahora rodean a las instituciones académicas que se dedican a la investigación y son las que con frecuencia realizan las primeras etapas del desarrollo de un medicamento con la esperanza de entablar un negocio lucrativo con las industrias farmacéuticas que comercializan los medicamentos nuevos. Con frecuencia tanto los académicos como las universidades tienen acciones en las compañías de biotecnología con las que colaboran. Además, cuando la universidad o una empresa pequeña de biotecnología vende la licencia a una compañía farmacéutica grande, todos los involucrados se benefician económicamente de la inversión pública en investigación.

Estas leyes significan que las compañías farmacéuticas no tienen que depender de su propia investigación para comercializar medicamentos nuevos, y entre las compañías grandes son pocas las que lo hacen. Cada vez la industria depende más de la investigación que hacen los académicos, compañías pequeñas de biotecnología y el NIH [7]. Al menos una tercera parte de los medicamentos que comercializan las grandes compañías farmacéuticas tienen licencias de universidades o pequeñas empresas de biotecnología, y suelen ser las más innovadoras [8]. La ley de Bayh-Dole ha representado grandes beneficios para la industria farmacéutica y para las empresas de biotecnología, pero su impacto en la población en general es discutible.

La época de Reagan y Bayh-Dole también modificaron la ética de las escuelas de medicina y de los hospitales académicos. Estas instituciones sin ánimo de lucro empezaron a verse como colaboradores de la industria y se entusiasmaron tanto como cualquier empresario con las oportunidades de explotar el beneficio financiero de sus descubrimientos. A los académicos se les recomendó patentar su trabajo (las patentes se asignaron a sus universidades) y se les dio participación en las regalías. Muchas escuelas de medicina y hospitales académicos establecieron oficinas de ‘transferencia de tecnología’ para contribuir en esta actividad y capitalizar en el descubrimiento de los académicos. Durante los 1990s, a medida que aumentaba el espíritu empresarial, los profesores de las escuelas de medicina fueron estableciendo negocios financieros de tipo lucrativo con las compañías, y también lo hicieron las universidades donde trabajaban.

Como resultado, la investigación médica está sesgada en favor de la industria – justo donde no debería de estar. Profesores que se habían contentado con lo que en algún momento se reconocía como un estilo de vida ‘raído pero elegante’ empezaron a preguntarse, en palabras de mi abuela “si eres tan inteligente, ¿por qué no eres rica?”. Por su parte, las escuelas de medicina y los hospitales de enseñanza pusieron más recursos en la búsqueda de oportunidades comerciales.

Empezando en 1984 el Congreso, con la aprobación de la ley conocida como Hatch-Waxman, aprobó una serie de leyes que beneficiaron mucho a la industria farmacéutica. Estas leyes extendieron el período de patente para los medicamentos de marca. El derecho de exclusividad es vital para la industria porque significa que, durante un tiempo determinado, ninguna otra compañía puede vender el mismo medicamento. Cuando los derechos de exclusividad en el mercado expiran se comercializan las copias (denominadas genéricos) y los precios bajan hasta el 20% del precio original [9]. Hay dos formas de obtener los derechos de monopolio – a través de las patentes que otorga la Oficina Estadounidense de Patentes y Comercio (USPTO) y la exclusividad que otorga la FDA. Aunque están relacionadas estas oficinas operan independientemente, casi como si constituyeran un sistema de apoyo mutuo. Hatch-Waxman, denominada así porque la propusieron el senador Orrin Hatch (Republicano de Utah) y el representante Henry Waxman (Demócrata de California), pretendía estimular a la zozobrante industria de genéricos eliminando algunos de los requisitos que tenían que cumplir para que la FDA les otorgase su permiso de comercialización. Hatch-Waxman consiguió acelerar la entrada de genéricos pero también prolongó el período de patente de los medicamentos de marca. Desde entonces los abogados de la industria han estado manipulando algunas de sus provisiones para extender las patentes por más tiempo del requerido por los abogados.

En los 1990s, el Congreso pasó otra ley que alargó todavía más el período de patente de los medicamentos de marca. Las compañías farmacéuticas emplean pequeños batallones de abogados para extraer todo el beneficio que pueden de estas leyes – y hay mucho que se puede sacar. El resultado es que la duración media de una patente pasó de ser de ocho años en 1980 a 14 años en el 2000 [10]. Para un medicamento de grandes ventas (blockbuster), es decir que vende más de 100.000 millones de dólares anuales (como el Lipitor, Celebrex o Zoloft) estos seis años adicionales de exclusividad son muy valiosos. Pueden significar cientos de miles de millones de dólares – los suficientes para contratar a muchos abogados y tener excedentes. No es de extrañar que la industria haga todo lo posible para proteger los derechos exclusivos de comercialización, a pesar de que al hacerlo entren en contradicción con la retórica del libre mercado.

A medida que las compañías farmacéuticas incrementaban enormemente sus beneficios durante los 1980s y 1990s, también aumentaba su poder político. Para 1990, la industria ya se había establecido como una empresa con mucho control sobre su propia suerte. Por ejemplo, si no les gustaba algo de la FDA, la agencia federal que se supone que tiene que regular a la industria, podía cambiarlo presionando directamente a la FDA o a través de sus amigos en el Congreso. Las diez compañías de mayores ventas (incluyendo algunas europeas) tuvieron beneficios del 25% en 1990 y, excepto por una caída durante el gobierno del presidente Bill Clinton que coincidió con las discusiones sobre la reforma de salud, el porcentaje de beneficios se mantuvo al mismo nivel durante la siguiente década. (En términos absolutos a medida que aumentaban las ventas aumentaban los beneficios). En el 2001, las 10 compañías farmacéuticas de la lista Fortune 500 (que no es exactamente igual a la de las 10 compañías mundiales de mayores ventas, pero que son empresas que tienen márgenes de beneficios muy parecidos) tenían réditos muy superiores al de las demás industrias americanas, independientemente de como se midiera: como porcentaje de ventas (18,5%), de bienes (16,3%), o del capital de los inversionistas (33,2%). Estos márgenes de operación son impresionantes; los podemos comparar con el rédito medio del resto de industrias americanas en la lista de Fortune 500 que fue del 3,3% de las ventas. Los bancos comerciales, que también son empresas agresivas con muchos amigos en posiciones de poder, ocupaban el segundo lugar con unos beneficios del 13,5% [11].

En el 2002, a medida que la crisis económica se acentuaba, las compañías farmacéuticas tuvieron una pequeña decaída en sus beneficios – del 18,5% al 17% de su volumen de ventas. El hecho más sorprendente del 2002 fue que los beneficios combinados de las 10 compañías farmacéuticas de la lista Fortune 500 (US$3,590.000 millones) fue superior a los beneficios totales de las otras 490 industrias (US$3,370.000 millones) [12]. En el 2003 los beneficios de las compañías farmacéuticas en la lista de Fortune 500 decayeron a 14,3% de las ventas, pero fueron todavía muy superiores a la media del resto de industrias que fue de 4,6%. Cuando digo que es una industria con beneficios, me refiero a que los beneficios son considerables. Es difícil imaginarse cuanto dinero tiene la industria farmacéutica.

La inversión de la industria en investigación y desarrollo, aunque es considerable, es menor que el margen de beneficio. Para las diez compañías más grandes representó sólo un 11% de las ventas en 1990 y alcanzó el 14% en el 2000. La única categoría que es más grande no es ni la investigación y desarrollo, ni los beneficios sino ‘marketing y administración’ – una categoría en la que cada compañía incluye cosas diferentes. En 1990, un 36% de los ingresos por ventas se invirtió en esta categoría y esta proporción se mantuvo durante toda la década [13]. Vale la pena notar que esto es 2,3 veces superior al gasto en investigación y desarrollo.

Estas cifras salen de los informes anuales que la industria envía al Securities and Exchange Comisión (SEC) y a los inversionistas, pero lo que se incluye en cada categoría no está nada claro porque las compañías no quieren compartir esa información. Es posible que la categoría de investigación y desarrollo incluya gastos que muchos considerarían que pertenecen a la categoría de marketing, pero nadie puede asegurarlo. Por su parte la categoría de ‘marketing y administración’ es una caja negra gigante que incluye todo lo que la industria llama ‘educación’, así como toda la promoción y propaganda, los gastos legales, y los salarios de los ejecutivos- que son muy altos. Según el informe de una organización no gubernamental Families USA, el antiguo director ejecutivo de Bristol-Myers Squibb, Charles A. Heimbold, ganó US$74,890.918 en 2001, sin contar sus US$76,095.611 en acciones. El presidente de Wyeth ganó US$40,521.011 sin contar sus US$40,629.459 en acciones. Y así se puede seguir la lista [14].

Si para la industria el año 1980 representó un cambio importante, el año 2000 puede haber representado algo parecido, ese fue el año en que las cosas empezaron a funcionar mal. Cuando a finales de 1990s empezó a empeorar la economía muchas industrias tuvieron problemas. A medida que diminuyeron los ingresos por impuestos, los gobiernos también empezaron a tener problemas financieros. En época de crisis la industria farmacéutica, como tiene tanto dinero y tanto poder, hasta cierto punto está protegida; pero por otra parte es vulnerable porque sus ingresos dependen de los seguros que los empresarios compran para sus trabajadores y de los programas estatales de Medicaid. Cuando los gobiernos y los empresarios entran en crisis, la crisis se extiende a la industria.

En los últimos dos años, los empresarios y las compañías de seguros con las que contratan han empezado a presionar para que reduzcan los precios de los medicamentos. Muchas compañías grandes de seguros están poniendo presión para que les hagan grandes descuentos. La mayoría de compañías tienen tres niveles de cobertura para los medicamentos que precisan receta: cobertura completa para los genéricos, parcial para los medicamentos de marca que son útiles, y dejan sin cobertura a los medicamentos de marca que no añaden nada al valor terapéutico de otros medicamentos más baratos. Estas listas de medicamentos se llaman formularios y son una estrategia cada vez más popular para contener el costo de las medicinas. La industria se ha resentido como resultado de estas medidas, aunque no debe sorprendernos que haya aprendido a manipular el sistema, principalmente presionando a los médicos y a los planes de salud para que incluyan medicamentos de marca en sus formularios.

Los gobiernos estatales también están buscando formas de reducir el costo de los medicamentos. Algunas legislaturas estatales están discutiendo medidas que les permitirían regular los precios de los medicamentos para los empleados del estado, los beneficiarios del programa de Medicaid, y para los que no tienen seguro. Tal como hacen las compañías de seguros están creando sus propios formularios de medicamentos de preferencia. La industria se opone a estas iniciativas – principalmente a través de sus abogados y cabilderos. El estado de Maine luchó hasta llegar a la Corte Suprema, que en 2003 dijo que Maine tenía derecho a negociar precios más bajos con las compañías farmacéuticas y no se metió en detalles. Pero la guerra ha empezado y promete ser larga y muy dura.

Recientemente la gente ha demostrado estar harta. Todo el mundo sabe que los estadounidenses pagan mucho más por los medicamentos que lo que pagan los europeos y canadienses. Entre uno y dos millones de estadounidenses compran sus medicamentos en Canadá a través de internet, a pesar de que en 1987 el Congreso, en respuesta al cabildeo de la industria, ilegalizó la importación de medicamentos de otros países por cualquier persona o entidad que no fuera la industria [15]. Además hay bastante tráfico de autobuses llenos de residentes de los estados fronterizos, en especial población mayor, que van a Canadá o a México a comprar medicamentos de los que precisan receta. El resentimiento de las personas mayores es palpable, y ese grupo de edad suele votar en las elecciones – un hecho que no les ha pasado desapercibido ni al Congreso ni a las legislaturas estatales.

La industria tiene otros problemas que no son tan conocidos. Por azares del momento, las patentes de muchos de los medicamentos con mayores ventas – que en conjunto representan un volumen anual de ventas de 3,500.000 millones de dólares – van a expirar con muy pocos años de diferencia entre ellos [16]. Esta caída desde la cumbre empezó en el 2001 cuando expiró la patente para Prozac, uno de los medicamentos de mayores ventas (blockbuster) de Eli Lilly. Durante el mismo año AstraZeneca perdió la patente de Prilosec, la pastilla morada para el reflujo esofágico que llegó a representar ventas de 600.000 millones de dólares anuales. Bristol-Myers Squibb perdió la patente para su medicamento de mayor venta, Glucophage. Este acumulo de expiración de patentes va a seguir durante un par de años más. Mientras esto representa una gran perdida para la industria, para algunas es un desastre. Claritin, un medicamento contra la alergia de gran volumen de venta (blockbuster) de Shering-Plough representaba una tercera parte de los ingresos de la compañía cuando expiró la patente en 2002 [17]. Claritin ahora se vende sin receta a un precio mucho más barato que cuando precisaba receta. Hasta ahora la compañía no ha podido compensar la perdida de su patente promoviendo que los pacientes que utilizaban Claritin utilicen Clarinex – un medicamento muy parecido que tiene la ventaja de tener vigente la patente.

Lo que es todavía peor es que son pocos los medicamentos que están siendo investigados y que podrían reemplazar a los medicamentos de grandes ventas (blockbuster) cuando a estos se les acabe la patente. De hecho, este es el problema más importante al que hoy se enfrenta la industria, y es su secreto más oscuro. Toda la propaganda que se hace sobre la innovación pretende precisamente esconder este hecho. El flujo de medicamentos nuevos es hoy un goteo, y pocos de esos son innovadores en el sentido estricto de la palabra. Por el contrario, la mayoría son variaciones de medicamentos viejos útiles – medicamentos ‘me too’.

De los 78 medicamentos que aprobó la FDA en el 2002, solo 17 tenían principios activos nuevos, y la FDA sólo clasificó a siete de estos como mejores que otros medicamentos más viejos. Los otros 71 medicamentos que se aprobaron en ese año eran variaciones de medicamentos más antiguos que no se consideraron mejores que los que ya estaban disponibles en el mercado. En otras palabras eran ‘me too’. Siete de 78 no es mucho y es más ninguno de estos siete los había producido una compañía farmacéutica de las grandes [18].

La industria farmacéutica dentro de unos pocos años se va a ver por primera vez en dificultades. En palabras de un vocero de la industria va a tener que enfrentarse a la ‘tormenta perfecta’. Vale aclarar que sus beneficios están muy por encima de lo que cualquier otra industria puede esperar, pero se han visto reducidos recientemente y para muchas industrias se han reducido mucho. Esto es lo que les importa a los inversores. A Wall Street no le importa cual es el nivel de beneficios que tienen hoy, solo cual va a ser el nivel de beneficios que van a tener mañana. Las acciones de algunas compañías han caído en picado. A pesar de esto la industria sigue prometiendo un futuro brillante. Para hacer estas afirmaciones se basa en el concepto de que el descubrimiento del genoma humano y el aumento en investigación genética van a ser como el cuerno de la abundancia para el desarrollo de muchos medicamentos nuevos e importantes. Lo que no dicen es que para que haya innovación la industria farmacéutica depende del gobierno, de las universidades y de las pequeñas empresas de biotecnología. Mientras no hay duda de que los descubrimientos genéticos contribuirán al descubrimiento de nuevos medicamentos, el hecho es que van a pasar varios años antes de que la investigación básica produzca medicamentos nuevos. Hasta que eso suceda las bases, que en un momento fueron sólidas, en las que se cimenta el coloso de la industria se tambalean.

La percepción de que hay problemas y el resentimiento del público por los altos precios están produciendo grietas en el soporte que la industria había tenido en Washington. En el 2000, el Congreso discutió leyes que hubieran podido cerrar algunos caminos que quedaron abiertos en la ley de Hatch-Waxman y que hubieran permitido que las farmacias americanas y los individuos importasen medicamentos de Canadá y de otros países donde los medicamentos son más baratos. En especial hubieran podido reimportar de Canadá medicamentos aprobados por la FDA previamente exportados por los Estados Unidos. Eso de reimportar medicamentos que se comercializan en EE. UU. parece tonto pero incluso teniendo en cuenta los costos de la transacción, es más barato hacer esto que comprarlos aquí. La ley requería que el secretario de salud y de recursos humanos certificase que la práctica no podría en riesgo a la población, y los secretarios de salud de la administración Clinton y Bush, presionados por la industria, no quisieron hacerlo.

La industria también se está viendo atacada por una serie de investigaciones gubernamentales y por juicios civiles y criminales. La letanía de acusaciones incluye cobros excesivos a los programas de Medicaid y Medicare, el pago de sobornos a médicos, las prácticas anticompetitivas, confabulación con los productores de genéricos para atrasar la entrada de los medicamentos genéricos en el mercado, la promoción de medicamentos para usos no aprobados, la propaganda engañosa dirigida al consumidor, y el encubrimiento de la evidencia. Algunos de los arreglos a los que se ha llegado han sido muy cuantiosos. Por ejemplo, TAP Pharmaceuticals llegó a un arreglo en un juicio civil y criminal por fraude a los programas de Medicaid y Medicare en la comercialización de Lupron, un medicamento contra el cáncer de próstata, y tuvo que pagar US$875 millones [19]. Estas tácticas se resumen como juegos cada vez más desesperados por aumentar el marketing y por extender patentes; cosas que siempre han estado al borde de la legalidad pero que ahora a veces traspasan el límite.

¿Como responde la industria farmacéutica a sus dificultades? Uno podría esperar que la industria farmacéutica pudiera decidir hacer algunos cambios – rebajar sus precios, o hacerlos un poco más equitativos, e invertir más en el descubrimiento de medicamentos nuevos en lugar de limitarse a hablar de ello. Pero esto no es lo que está sucediendo. Al contrario, las compañías siguen haciendo lo que las ha llevado a esta situación. Están haciendo propaganda, cada vez más agresiva, de los medicamentos me too. Están poniendo mucha presión para extender el monopolio de los medicamentos más vendidos; y están poniendo más dinero en cabildeo y en campañas políticas. Por lo que respecta a la innovación están esperando a que llegue Godot.

No todo va mal para la industria. El programa de medicamentos para Medicare que se aprobó en el 2003 y que se implementará en el 2006 promete ser muy beneficioso para la industria porque no deja que el gobierno negocie los precios de los medicamentos. El aumento repentino de las acciones de las compañías farmacéuticas cuando se aprobó la ley demuestra que la industria y los inversionistas son conscientes de las ganancias para la industria; pero en el mejor de los casos esta bonanza será temporal. A medida que aumenten los costos, el Congreso tendrá que reconsiderar su posición de dejar que la industria ponga el precio a los medicamentos sin que se la pueda cuestionar.

Esta industria es como el mago de Oz, todavía fuerte pero que cada día se revela más como algo muy diferente a la imagen que se tenía. En lugar de ser promotora de la innovación es una inmensa máquina de marketing. En lugar de ser una historia del éxito de la libre empresa, depende enormemente de la investigación financiada por el gobierno y de los derechos al monopolio. A pesar de esto, esta industria tiene un papel esencial en el sistema de salud americano y tiene una función muy valiosa, quizás no en el descubrimiento de medicamentos nuevos pero sí en su desarrollo y comercialización. Es una industria que recibe muy buena compensación dadas sus modestas funciones. Estamos muy lejos de recibir lo que pagamos. Estados Unidos no puede mantenerla tal como está funcionando.

Esta claro que la industria farmacéutica tiene que reformarse. La reforma tendrá que incluir a las agencias e instituciones con las que colabora, incluyendo a la FDA, la profesión médica y los centros académicos. En mi libro The truth about the drug companies describo las reformas que van a ser necesarias. Por ejemplo es importante que la industria se concentre en desarrollar medicamentos nuevos en lugar de medicamentos me too (y en gastar cientos de miles de millones de dólares para promoverlos como si fueran milagrosos). El negocio de los medicamentos me too se debe a que la FDA aprueba los medicamentos que demuestran ser mejores que el placebo. No es necesario que sea mejor que otro medicamento ya comercializado, de hecho puede ser peor. No hay forma de saberlo porque las compañías generalmente no comparan los medicamentos nuevos con otros más antiguos que se utilizan para tratar problemas similares, en dosis equivalentes. (Por razones obvias prefieren no saber los resultados) Debería obligárseles a hacerlo.

El mercado de los medicamentos me too se desplomaría si la FDA decidiera condicionar la aprobación de los medicamentos nuevos a que fueran mejores que los ya comercializadas. Es probable que muy pocos de los medicamentos nuevos superasen esta prueba. Si se hiciera, las compañías no tendrían más remedio que concentrarse en encontrar medicamentos innovadores, y nosotros averiguaríamos si esta industria está sacando al mercado medicamentos mejores a los existentes. Otro beneficio de esta reforma es que reduciría el incesante y enormemente caro sistema de marketing que necesitan para hacerse en un espacio en el mercado de los me too. Los medicamentos que son de verdad innovadores no necesitan ser promovidos (imagínese tener que hacer propaganda sobre una cura para el cáncer).

Una segunda reforma importante seria exigir que las compañías abran sus libros. Las compañías revelan muy poco sobre su funcionamiento. Casi no sabemos nada de cuanto les cuesta poner un medicamento en el mercado o en qué invierten (Sabemos que no son 802 millones de dólares como han indicado algunos defensores de la industria). Tampoco sabemos que se incluye dentro de la categoría de gasto ‘marketing y administración’. Ni siquiera sabemos los precios que les dan a los diferentes clientes. Quizás lo más importante, no sabemos los resultados de los ensayos clínicos que encargan – solo los resultados de aquellos a los que les quieren dar publicidad, que suelen ser los que tienen resultados favorables (la FDA no puede revelar la información que tiene). La industria dice que es dueña de esta información. Sin embargo, a diferencia de otras empresas, esta industria necesita muchos favores del sector público incluyendo los derechos a la investigación pagada por el NIH, los largos períodos de monopolio, y los recortes de impuestos que prácticamente garantizan el beneficio. La industria, dado que recibe favores especiales, que sus productos son de gran importancia para la salud pública y el hecho de que el gobierno compra una buena cantidad de sus productos, debería considerarse como una empresa pública.

Estas son solo dos de los cambios políticos que discuto en mi libro. Los otros tienen que ver con acabar con la dependencia que la profesión médica tiene de la industria y con el control que tiene la industria sobre la evaluación de sus propios productos. Para que se den estos cambios se requerirá la intervención del gobierno, y esto solo se podrá conseguir con mucha presión del público. Será duro. La industria tiene un gran grupo de cabilderos en Washington y contribuyen mucho a las campañas políticas. Los legisladores están tan atados a la industria que va a ser difícil romper los candados. Pero la única cosa que supera la necesidad que los políticos tienen de contribuciones es la necesidad de votos. Es por eso que los estadounidenses tienen que saber lo que está pasando. Al contrario de los que se encargan de las relaciones públicas de la industria, la población no recibe lo que paga. La verdad es que la industria se está aprovechando de nosotros, y no va a haber reforma sin que haya mucha presión por parte de la población.

Notas:

1. Hay varias fuentes de información estadística sobre el tamaño y el crecimiento de la industria. Una es el IMS Health (www.imshealth.com) una compañía privada que recopila y vende información sobre la industria farmacéutica global. Puede ver www.imshealth.com/ims/portal/front/articleC/0,2777,6599_3665_41336931,00.html  para la cifra de US$200 millones. Para otra información sobre este tema y otros puede ver The truth about drug companies:how they deceive us and what to do about it (publicado por Random House) y del que se ha sacado este artículo.
2. Para obtener información sobre el impacto que el aumento de los precios está teniendo sobre la población mayor puede ver Familias USA “Out-of-bounds: rising prescription drus prices for seniors”. (www.familiesusa.org/site/PageServer?pagename=Publications_Reports ).
3. Sarah Lueck, “Drug prices far outpace inflation” The Wall Street Journal, 10 de julio de 2003, p D2.
4. En el especial de ABC con Peter Jennings, “Bitter medicine: pill, profit, and the public health”, mayo 29, 2002.
5. Para las 10 primeras compañías y sus consolidaciones más recientes (2003) puede ver www.oligopolywatch.com/2003/05/25.html 
6. Estas cifras provienen de los Centers para Medicare and Medicaid, Office of the Actuary, Nacional Health Statistics Group, Baltimore, Maryland. Cynthia Smith hizo un resumen que apareció publicado en Health Affairs, enero-febrero 2004 (p 160) titulado “Retail prescription drug spending in the nacional health accounts.”
7. Hay excelentes resúmenes de las contribuciones públicas a la investigación de la industria farmacéutica que pueden ver en Public Citizens Congress Watch, “Rx R&D Myths: The case against the drug industry’s R&D ‘Scare Card,’ ”julio 2001 (www.citizen.org ); y NIHCM “Changing Patterns of Pharmaceutical Innovation,” mayo 2002 (www.nihcm.org ).
8. Es muy probable que esto sea una subestimación. Una fuente que indica que como mínimo es este número es Center Watch www.centerwatch.com, una compañía privada de Thomson Medical Economics, que provee información a la industria de los ensayos clínicos. Véase: An Industry in Evolution, third edition, edited by Mary Jo Lamberti (Center Watch, 2001) p 22.
9. Familias USA, “Out-of-bounds: rising prescription drug prices for seniors.”
10. Public Citizen Congress Watch, “Rx R&D myths.”
11. “The Fortune 500”. Fortune, abril 15, 2002, p F26.
12. Public Citizen Congress Watch, “Drug industry profits: hefty pharmaceutical company margins dwarf other industries,” junio 2003 (www.citizen.org/documents/Pharma_Report .pdf). Los datos se extrajeron de la lista de Fortune 500 de Fortune, abril 7, 2003 y de los informes anuales de la industria.
13. Henry J Kaiser Family Foundation, “Prescription drug trends”, noviembre 2001 (www.kff.org).
14. Families USA “Profiting from pain:where prescription drug dollars go”, julio 2002 (www.familiesusa.org/site.DocServer/PReport.pdf?docID=249 ).
15. Patricia Barry “More americans go north for drugs” AARP Bulletin, abril 2003 p 3.
16. Chandrani Ghosh y Andrew Tanzer, “Patent play”. Forbes, 17 de septiembre de 2001, p 141.
17. Gardiner Harris, “Shering-Plough is hurt by plummeting pill costs”. The New York Times, 8 de julio de 2003, p C1.
18. Para obtener información sobre las cantidades y tipos de medicamentos aprobados cada año puede ver la página de la FDA www.fda.gov/cder/rdmt/pstable.htm 
19. Alice Dembner, “Drug firm to pay US$875M fine for fraud”. The Boston Globe, 4 de octubre de 2001, p A13.