¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ADECUADO PARA LAS FARINGITIS POR ESTREPTOCOCO HEMOLÍTICIO DEL GRUPO A?
Charlene McClure Morris, Medscape Primary Care 2002; 4 (2)

DURACIÓN DE LA TERAPIA EN LA MENINGITIS TUBERCULOSA
C. Campbell, Medscape Critical Care, 16 de diciembre de 2002

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ADECUADO PARA LAS FARINGITIS POR ESTREPTOCOCO HEMOLÍTICIO DEL GRUPO A?
Charlene McClure Morris, Medscape Primary Care 2002; 4 (2)

Las infecciones por estreptococo se conocen en la literatura desde el siglo XVI. Al principio, y basándose en la población afectada, esta infección se asoció y se reconoció como una variante del sarampión. En el siglo XVII se empezaron a utilizar signos y síntomas específicos para identificar la enfermedad estreptocócica. Pasteur aisló estreptococos en 1880, y Alexander Fleming descubrió su tratamiento- la penicilina- en 1928. La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección para las infecciones estreptocócicas.

El estreptococo β-hemolítico del grupo A (GABHS) es la única causa frecuente de faringitis que requiere tratamiento antibiótico. En 1989 y 1999, en EE.UU., se dieron 6,7 millones de consultas anuales por faringitis en atención primaria. Durante estas visitas el 73% de los pacientes recibieron antibióticos, a pesar que los cultivos indicaron que solo entre el 5% y el 17% de estos pacientes tenían infección por GABHS.

Muchas de las faringitis son víricas: entre el 15% y el 40% en niños y entre el 30% y el 60% en adolescentes. La incidencia de GABHS en niños con fiebre y faringitis es de entre 8% y 30%, y en adolescentes está entre el 5% y el 9%.

Otras bacterias que con menor frecuencia pueden causar faringitis incluyen el estreptococo del los grupos Cy G y el gonococo, estos afectan primordialmente a adolescentes y adultos; y el Micoplasma penumoniae, Chlamydia pneumoniae, y Arcanobacterium haemolyticum.

La penicilina y la eritromicicna siguen siendo los únicos antibióticos recomendables como tratamiento de primera línea. Sin embargo, un estudio reciente demostró que el 48% de los niños (153 de 318) tenían cultivos positivos para GABHS que eran resistentes a la eritromicina.

En las faringitis no estreptocócicas que no precisan antibióticos los médicos deben educar al paciente y explicarles la evolución natural de la enfermedad. Uno de los datos alarmantes es que el 50% de los médicos entrevistados utilizan antibióticos de amplio espectro y más caros para el tratamiento de la faringitis, entre ellos se incluyen las cefalosporinas, los macrólidos y las quinolonas.

Son frecuentes los casos en los que el paciente espera recibir antibióticos cuando acude al médico con faringitis, a pesar de que no se necesitan y que su administración contribuye a que aumente la resistencia bacteriana. Es muy importante que los clínicos sigan las recomendaciones para el tratamiento de la faringitis GABHS y no GABHS cuando el paciente tiene un sistema inmunológico normal.

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DURACIÓN DE LA TERAPIA EN LA MENINGITIS TUBERCULOSA
C. Campbell, Medscape Critical Care, 16 de diciembre de 2002

¿Cuál es la duración ideal de la terapia en la meningitis tuberculosa (TBM), TBM con tuberculoma, y casos de tuberculomas intracraneales múltiples sin evidencia de TBM?

Meningitis tuberculosa y tuberculoma intracraneal son tipos de infección tuberculosa del sistema nervioso central. Este tipo de infecciones se observa en lugares donde hay una alta incidencia de tuberculosis y donde hay una tendencia a la diseminación después de una infección primaria. La meningitis tuberculosa también puede desarrollarse como una consecuencia extrapulmonar de la reactivación de la tuberculosis. El involucramiento del sistema nervioso central empieza cuando durante la fase de bacteriemia de una infección primaria o de la reactivación de una infección tuberculosa de otra parte del cuerpo, en ese momento bacilos tuberculosos pueden llegar a las meninges y al cerebro. La meningitis ocurre cuando un tubérculo se rompe en el espacio subaracnoideo y la proteína tubercular induce una reacción hipersensitiva que origina una reacción inflamatoria importante. La reacción inflamatoria incluye los nervios y vasos cerebrales y puede provocar trombosis e infarto cerebral. Además si la reacción inflamatoria impide la circulación del líquido cefalo-raquídeo se puede producir hidrocefalia. En los EE.UU. la meningitis tuberculosa ocurre en el 1% de casos de tuberculosis y es mortal entre el 15% y el 40% de los casos.

Los tuberculomas se forman a partir de los tubérculos que se implantaron en el cerebro durante la bacteriemia que ocurre durante la infección primaria o al reactivarse la infección. Los tuberculomas pueden ser solitarios o múltiples y pueden aparecer como nódulos o masas. Los pacientes que tienen tuberculomas pueden tener síntomas neurológicos focales, que se corresponden con el área del cerebro afectada. Los tuberculomas intracraneales pueden presentarse sin que haya evidencia de meningitis. Hay pacientes que pueden presentar meningitis y tuberculosa intracraneal.

El tratamiento de la tuberculosis que afecta al sistema nervioso central tiene que iniciarse lo antes posible porque mejora mucho el pronóstico. El tratamiento debe iniciarse con bactericidas capaces de penetrar en el líquido cefalo-raquídeo. Los antibióticos de primera línea son la isoniacida, rifampicina y la pirazinamida; todos ellos son bactericidas y alcanzan niveles terapéuticos en líquido cefalo-raquídeo. Durante los dos primeros meses el tratamiento consiste en pirazinamida con isoniacida y rifampicina; después se suprime la pirazinamida. Si se sospecha que hay resistencia a la isoniacida se debe añadir otro medicamento durante los dos primeros meses, como cuarto medicamentos se recomienda utilizar etambutol o estreptomicina. El etambutol tienen una penetración moderada en líquido cefalo-raquídeo y la estreptomicina penetra poco por eso se administran de forma combinada por vía intramuscular y en líquido cefalo-raquídeo. Se sospecha resistencia a la isoniacida cuando en el área hay una tasa de resistencia a la isoniacida del 4%, si el paciente ha recibido tratamiento antituberculoso previamente, o si el paciente ha estado expuesto a un caso resistente.

La duración óptima del tratamiento de la tuberculosis que afecta al sistema nervioso central no se ha establecido en ensayos clínicos controlados, aleatorios de tipo prospectivo. Las recomendaciónes que se presentan aquí están basadas en la experiencia de la Sociedad Americana de Medicina Torácica y del CDC. El tratamiento de la meningitis tuberculosa, el tuberculosa intracraneal, o el tuberculoma con meningitis debería darse durante 12 meses cuando se trata de un caso sensible a los antibióticos. El tratamiento se debe dar 18 meses si el paciente no recibe pirazinamida durante los dos primeros meses. Si el paciente presenta multidrogoresistencia el tratamiento debe ser de 24 meses. También se recomienda que la terapia se administre de forma supervisada para asegurar que el paciente completa el tratamiento, reducir la posibilidad de que aparezcan resistencias, y monitorear la respuesta clínica.

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