Muchos estudios han demostrado que cuando se administran estatinas a pacientes en riesgo de enfermedad coronaria se reduce el número de problemas cardiovasculares. Sin embargo, muchos de estos estudios tenían muestras demasiado pequeñas para estudiar el impacto del tratamiento en todas las causas de mortalidad o en algunos subgrupos poblacionales.

Objetivo: Determinar si la pravastatina reduce la mortalidad total más que el tratamiento usual en pacientes adultos, hipertensos, con hipercolesterolemia moderada y al menos otro factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Diseño y lugar del estudio: Estudio multicéntrico (513 centros de salud en América del Norte), aleatorio, no ciego. La recolección de datos se realizó entre 1994 y marzo del 2002 en una submuestra de pacientes del estudio ALLHAT.

Participantes: Pacientes ambulatorios (n=10.355) de más de 55 años, con cifras de colesterol de baja densidad entre 120 y 189 mgr/dL (100 a 129mgrs/dL si tenían enfermedad cardiovascular) y triglicéridos por debajo de 350 mg/dL. Estos pacientes se distribuyeron de forma aleatoria para recibir pravastatina (n=5.170) o tratamiento habitual (n=5.185). Al principio del estudio los valores medios de colesterol eran de 224 mg/dL; la fracción de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) era de 146 mg/dL; la fracción de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) de 48 mg/dL; y los triglicéridos de 152 mg.dL. La edad media de 66 años, el 49% eran mujeres, 38% de raza negra y 23% hispanos; el 14% tenían historia de enfermedad cardiovascular, y el 35% eran diabéticos tipo 2.

Intervención: Pravastatina en dosis de 40 mg/día versus tratamiento habitual.

Medidas de impacto: La medida principal de impacto fueron todas las causas de mortalidad, con un seguimiento de 8 años. Las medidas secundarias incluyeron: la combinación de infarto de miocardio no fatal y muerte por enfermedad cardiovascular, causa específica de mortalidad, y cáncer.

Resultados: La media de seguimiento que se les dio a los pacientes fue de 4,8 años. Durante el estudio, el 32% de los pacientes en el grupo de tratamiento habitual que presentaron problemas cardiovasculares iniciaron tratamiento con hipocolesterolemiantes y el 29% de los que no tuvieron problemas cardiovasculares también lo hicieron. En el cuarto año de seguimiento, el grupo que recibía tratamiento con pravastatina había reducido sus niveles de colesterol en un 17% y el grupo que seguía el tratamiento habitual en un 8%. En la muestra aleatoria en la que se analizó la fracción de colesterol de lipoproteínas de baja densidad se encontró que en el grupo que recibió tratamiento con pravastatina se había reducido en un 28% y un 11% en el que recibió tratamiento habitual. Las causas totales de mortalidad fueron semejantes en los dos grupos (riesgo relativo 0,99 con un intervalo de confianza IC de 95% de: 0,89-1,11; p=,88); las tasas de mortalidad a los 6 años fueron de 14,9% en el grupo de la pravastatina vs 15,3% en el grupo que recibió tratamiento habitual. La frecuencia de eventos cardiovasculares fue similar en los dos grupos (riesgo relativo 0,91; IC al 95%: 0,79-1,04, p=,16), y la tasa de problemas cardiovasculares a los 6 años fue de 9,3% para el grupo de la pravastatina y 10,4% para el grupo en tratamiento habitual.

Conclusión: Los pacientes adultos con hipertensión controlada e hipercolesterolemia moderada que recibieron tratamiento con pravastatina experimentaron tasas de mortalidad total y de enfermedad cardiovascular semejantes a las experimentadas por los pacientes que recibieron el tratamiento habitual. Esto puede deberse a que las diferencias en los niveles de colesterol y en las fracciones de lipoproteínas de baja densidad entre los dos grupos de tratamiento eran relativamente pequeñas (9,6% y 16,7%) cuando se comparan con otros estudios que han demostrado la superioridad del tratamiento con estatinas.

Nota: Según los autores, estos resultados deben interpretarse como coherentes con la recomendación de controlar las cifras de colesterol para prevenir la enfermedad cardiovascular.

El Dr. Richard Pasternak comenta en una editorial sobre este artículo en el mismo número de la revista JAMA (páginas 3042-3044) lo siguiente: (1) la falta de adhesión al tratamiento (solo el 70% de los pacientes en el sexto año de tratamiento seguían tomando la pravastatina) y el hecho de que el 28% de los pacientes en el grupo que recibió el tratamiento habitual iniciase tratamiento con hipocolesterolemiantes puede explicar la falta de impacto de la pravastatina. Es más, en este estudio la diferencia en los niveles de colesterol entre los dos grupos fue inferior a lo documentado en otros estudios (según los autores, en este estudio el grupo que siguió el tratamiento habitual experimentó descensos en los niveles de colesterol superiores a los que se habían documentado en otros estudios).

(2) En la ejecución del proyecto hubo algunos problemas que impidieron que esta parte del estudio se llevase a cabo tal como se había programado y esto podría afectar los resultados del estudio; por ejemplo, solo se alcanzó la mitad de la muestra con lo cual las diferencias en mortalidad entre los dos grupos hubieran tenido que ser superiores al 20% para que fueran estadísticamente significativas; y durante el período del estudio salieron directrices para promover la adicción del medicamento hipocolesterolemiante como parte del tratamiento habitual y esto puede haber contaminado los grupos en el estudio- los pacientes en el grupo de tratamiento usual tenían menos riesgo de enfermedad cardiovascular.

(3) El que no fuese un estudio ciego puede haber creado problemas en la asignación de pacientes, es decir los pacientes con mayor riesgo podían estar en el grupo de la pravastaina.

(4) No queda claro cuales fueron los pacientes en los que se estudiaron los niveles de lipoproteínas de baja densidad, y no se recogieron datos sobre cambios en el estilo de vida que hubieran podido afectar este tipo de resultados. Es posible que el grupo de pacientes en el grupo de tratamiento habitual adoptara estilos de vida más sanos que el otro grupo.

El Dr. Pasternak comenta que algunos de los lectores pueden deducir que las estatinas no funcionan. Según él, ésta seria una conclusión falsa ya que muchos otros estudios demuestran su utilidad. Lo que hay que demostrar es si funcionan en atención primaria donde se han documentado bajas tasas de adhesión al tratamiento; lo que hay que hacer es estudiar cuales son las dificultades de adhesión al tratamiento y corregirlas. Hay que conseguir que las condiciones de los ensayos clínicos controlados puedan replicarse en los centros de atención primaria, y para ello los médicos tienen que trabajar con los pacientes y con los que se encargan de su tratamiento. Hay que trabajar en equipo.