Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA INSUFICIENCIA CARDÍACA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
Agustí A, Durán M,Arnau JM, Rodríguez D, Diogen E, Casas J, Galve E, Manito N
Revista Española de Cardiología 2001; 54: 715-34
www.revespcardiol.org
EL INSTITUTO DE NACIONAL DE EXCELENCIA CLÍNICA BRITÁNICO (NICE) RECOMIENDA HERCEPTIN CONTRA EL CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO
Jano On-line y agencias, 17 de abril 4
NUEVAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES ANCIANOS
Medscape El Mundo (España). 15 de mayo del 2002
MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y SELECCIÓN FARMACOTERAPEÚTICA INDIVIDUALIZADA
Barkin Rl, Barkin D.
South Med J 2001; 94(8): 756-812
EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO DEBE TENER EN CUENTA A LA MADRE Y AL FETO
Drug & Ther Perspect 2001; 17(18): 11-15
LA OBESIDAD
Yanovski S and Yanovski JA
New Enlgand Journal of Medicine 2002; 346 (8): 591-602
GUÍAS DE ANTIBIÓTICOS: EL RETO ES LLEVARLAS A LA PRÁCTICA
D Ashley R Watson
Med J Aust 2002; 176(11): 513-4
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA INSUFICIENCIA CARDÍACA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
Agustí A, Durán M,Arnau JM, Rodríguez D, Diogen E, Casas J, Galve E, Manito N
Revista Española de Cardiología 2001; 54: 715-34
www.revespcardiol.org
Esta guía de práctica clínica (GPC) es un trabajo financiado por la AATM (Agencia d’ Avaluacio de Tecnología i Recerca Mediques) en el cual ha intervenido un equipo multidisciplinario constituido por farmacólogos clínicos, cardiólogos y médicos de medicina familiar y comunitaria. Estas recomendaciones de tratamiento farmacológico se dirigen tanto a los especialistas en cardiología como a los de medicina familiar y comunitaria o médicos generalistas. Se han clasificado en las categorías A, B o C en función del nivel de calida de la evidencia científica disponible para cada una de las estrategias farmacológicas. Con la colaboración de esta GPC se ha evidenciado que se dispone de suficiente información para elaborar recomendaciones terapéuticas en todas las fases de la insuficiencia cardíaca considerando variables tan relevantes como la reducción de la mortalidad o de los ingresos hospitalarios.
Fase inicial (NYHA I), pacientes asintomático:
Insuficiencia cardíaca de leve a moderada (NYHA II-III):
Insuficiencia avanzada (clase funcional IV de la NYHA)
Puede considerarse carvedilol en pacientes con características similares a las del ensayo COPERNICUS (grado A)
EL INSTITUTO DE NACIONAL DE EXCELENCIA CLÍNICA BRITÁNICO (NICE) RECOMIENDA HERCEPTIN CONTRA EL CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO
Jano On-line y agencias, 17 de abril 4
El Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido ha recomendado oficialmente el uso del anticuerpo monoclonal trastuzumab, comercializado por Roche como Herceptin, para el tratamiento del cáncer de mama metastásico HER2 positivo -que se caracteriza por ser más agresivo y de peor pronóstico, según informa la propia compañía.
Esta recomendación abarca la utilización de Herceptin tanto como agente único como en combinación con el agente quimioterápico paclitaxel. El citado organismo destaca que "mejoras en la supervivencia de tal magnitud como las observadas tras la intervención terapéutica de la combinación de trastuzumab y paclitaxel no son frecuentes en las pacientes con cáncer de mama metastásico".
En concreto, este aumento de la supervivencia ha mejorado en un 40% con el uso de ambos agentes. El laboratorio indica que gracias a la recomendación del NICE, todas las mujeres británicas HER2 positivas podrán acceder a la terapia con el anticuerpo monoclonal, ya que el instituto "ha confirmado además que este medicamento presenta una buena relación coste-eficacia para las pacientes".
NUEVAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES ANCIANOS
Medscape El Mundo (España). 15 de mayo del 2002
El dolor no es una situación normal que acompañe al envejecimiento; debe ser evaluado a fondo y tratado de forma agresiva. Estas son las conclusiones de la nueva actualización sobre el manejo del dolor elaborada por la Sociedad Americana de Geriatría (AGS) que se publica en el número de mayo del Journal of the American Geriatrics Society (2002; 50(6): 1-20). El panel de expertos que ha revisado la antigua versión de 1998, recomienda no administrar nunca placebo a un paciente con dolor.
Un cambio significativo en la nueva guía es la utilización del término dolor persistente en lugar del de dolor crónico, una terminología que podría denotar algunos estereotipos de simulación, ineficacia o demanda excesiva de cuidados por parte del paciente. El concepto de “dolor persistente” transmite una actitud más positiva a pacientes y médicos fomentando la búsqueda, entre las alternativas disponibles, de tratamientos efectivos que alivien sufrimientos innecesarios.
Además de estas nuevas guías de práctica clínica, la AGS ha desarrollado una serie de herramientas que ayudan al paciente a monitorizar tanto su medicación como su sintomatología dolorosa. En opinión de la Sociedad, estos dispositivos facilitan que el paciente comente con sus médicos y familiares aspectos relacionados con el control del dolor.
En la nueva guía se proporciona a los médicos un algoritmo válido para determinar el origen del dolor, su naturaleza y sus factores desencadenantes mediante la observación directa, la historia clínica, escalas de intensidad dolorosa y comentarios de los cuidadores del paciente. En el caso de los sujetos con deterioro cognitivo moderado o grave, las observaciones del cuidador son esenciales si se quiere conseguir un buen control del dolor.
Entre las recomendaciones terapéuticas se incluye: simplificar las pautas farmacológicas, evitar en lo posible la polimedicación con sus riesgos de efectos indeseables e iniciar los fármacos a dosis bajas con ajuste progresivo de la dosis eficaz en sentido ascendente. Dado que la mayoría de los ensayos clínicos se realizan en población joven, las nuevas guías reconocen que la dosificación eficaz de la mayoría de los analgésicos no ha sido evaluadas en la población anciana.
Salvo en situaciones de dolor intenso y agudo, parece recomendable empezar con fármacos como el paracetamol que ofrezcan la suficiente garantía de poder controlar el dolor con los mínimos efectos secundarios. En pacientes ancianos con enfermedades multiorgánicas, el uso crónico de analgésico antiinflamatorios no esteroideos clásicos (no selectivos), se asocia con un índice demasiado alto de hemorragia gastrointestinal.
Sin embargo, los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y otros AINES selectivos deben quedar en segunda línea para los casos en los que el paracetamol no sea eficaz. Los opioides se reservan para los casos graves de dolor, en especial para las situaciones terminales.
Si se analiza a largo plazo, el empleo sostenido de opioides y otras estrategias analgésicas pueden tener menor riesgo que la utilización de AINES de forma prolongada. Las reticencias al empleo de opioides entre el colectivo médico probablemente estén condicionadas por presiones políticas y sociales destinadas al control del consumo de drogas consideradas como ilegales fuera del entorno clínico. Sin embargo, los comportamientos adictivos son bastante raros entre los pacientes que utilizan analgésicos mayores.
Las nuevas guías también consideran fundamental: educar al paciente sobre el uso adecuado de los analgésicos y sus efectos adversos potenciales, vencer la resistencia de los pacientes oncológicos hacia el consumo de fármacos cuando están indicados y recurrir a estrategias alternativas no farmacológicas (ejercicio, biofeedback…) cuando sea posible y recomendable. Aunque no existen evidencias científicas sobre la eficacia de los tratamientos alternativos, el panel de expertos señala que la atención que proporciona un cuidador individual al administrar este tipo de terapia puede ayudar al paciente y evitarle la sensación de que se han agotado los recursos.
Todas las personas mayores deben ser evaluadas de forma sistemática respecto a la existencia de algún tipo de dolor persistente en el momento de ser ingresadas en un centro hospitalario o residencia, algo que posteriormente debe seguirse haciendo con cierta periodicidad. Cualquier sintomatología dolorosa persistente que tenga impacto sobre la capacidad física o psicológica del anciano o sobre su calidad de vida debe ser considerada como un problema médico considerable.
MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y SELECCIÓN FARMACOTERAPEÚTICA INDIVIDUALIZADA
Barkin Rl, Barkin D.
South Med J 2001; 94(8): 756-812
Una de las razones más frecuentes de consulta médica es el dolor. Este artículo revisa las terapias farmacológicas existentes, y ofrece pautas para que el médico y el paciente puedan decidir la pauta adecuada de tratamiento que tenga en cuenta: las necesidades específicas del paciente, la experiencia clínica del médico, las preocupaciones del paciente, los efectos secundarios, las interacciones medicamentosas, la farmacodinamia, la farmacocinética, y la farmacoterapia.
Resumido por Núria Homedes
EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO DEBE TENER EN CUENTA A LA MADRE Y AL FETO
Drug & Ther Perspect 2001; 17(18): 11-15
La decisión de tratar la hipertensión durante el embarazo, y la selección del fármaco, deben basarse en el análisis de los riesgos y beneficios del tratamiento en la madre y el feto. Con frecuencia no hay datos suficientes para poder hacer este análisis.
La hipertensión puede complicar entre un 7 y un 15% de los embarazos. En el embarazo la hipertensión se define como una presión diastólica repetida ≥ 90 mm Hg (hay quien además incluye el que la presión sistólica sea ≥ 140 mm Hg. Cuando se habla de hipertensión moderada durante el embarazo se refiere a presiones diastólicas entre 90 mm Hg y 109 mm Hg; y por hipertensión severa se entiende que la presión sistólica está por encima de 170 mm Hg y la diastólica por encima de 110 mm Hg.
Además de la severidad la hipertensión en el embarazo se clasifica en 4 tipos: (1) hipertensión crónica (diagnosticada antes o durante las primeras 20 semanas de embarazo, ya sea de origen esencial o secundaria); (2) hipertensión del embarazo (cuando se diagnostica después de 20 semanas de gestación y no está asociada a proteinuria); (3) pre-eclampisa (diagnosticada después de 20 semanas de gestación con proteinuria; y (4) pre-eclampisa sobrepuesta a hipertensión crónica.
La hipertensión severa debe tratarse: La reducción de la hipertensión con antihipertensivos puede salvar la vida y es la primera prioridad en mujeres con hipertensión severa. La terapia oral puede ser suficiente para pacientes con hipertensión leve o moderada.
La hipertensión leve puede observarse: El valor de la terapia antihipertensiva en mujeres con hipertensión de leve a moderada no está bien establecida. Como el no tratar a las mujeres con presión diastólica por debajo de 100 mm Hg no parece aumentar el riesgo de la madre ni del feto, y el tratamiento puede disminuir la circulación sanguínea en el útero sin que aporte ningún beneficio, lo más adecuado es seguir una política de observación y reposo en cama en las mujeres con hipertensión moderada, especialmente si antes del embarazo no eran hipertensas y si no presentan proteinuria.
Criterios para seleccionar el antihipertensivo: Eficacia, familiaridad y experiencia con el medicamento, conocimiento de las dosis y de las interacciones, los efectos adversos sobre la madre y el feto, el efecto del medicamento en la circulación sanguínea uterina, momento en que empieza actuar, duración del efecto, y facilidad en la administración. Los medicamentos que hay que evitar son: los inhibidores de la acetil colinesterasa (ACE inhibitors) -especialmente durante el segundo y el tercer trimestre porque pueden ocasionar fetopatia; los antagonistas de los receptores de la angiotensina II -especialmente durante el segundo y el tercer trimestre porque pueden ocasionar fetopatia; el atenolol (especialmente su uso prolongado cuando se empieza a utilizar al principio del embarazo porque puede ocasionar que el feto sea pequeño para su edad) pero en mujeres con hipertensión severa puede tenerse que usar para controlar la hipertensión en forma rápida.
Además hay que tener en cuenta los siguientes principios: evitar la medicación durante el primer trimestre de embarazo; utilizar la monoterapia con los antihipertensivos mas antiguos y que tienen menos efectos sobre la madre y el feto; es preferible evitar el tratamiento episódico; los efectos adversos en el feto como resultado de la medicación o de la enfermedad pueden darse aunque la madres este normotensa y aparente estar bien; hay que controlar el feto de la madre hipertensiva, sobre todo si la madre está bajo tratamiento, y hay que controlar los efectos a largo plazo que puede tener el medicamento.
Los medicamentos que tome la madre durante el período de fertilización e implantación del huevo (0 al 17) o durante la organogénesis (18 a 55) pueden interrumpir el desarrollo de la estructura fetal. Después del día 55 el feto es más resistente a los medicamentos aunque todavía es susceptible a agentes nocivos que pueden ocasionar que disminuya el número de células o su tamaño.
Antihipertensivos orales para la hipertensión leve a moderada (ver Cuadro 1). No hay consenso en el manejo de la hipertensión leve o moderada pero las sociedades contra la hipertensión estadounidense, canadiense y australiana incluyen en la lista de medicamentos a la metildopa, el labetalol y la nifedipina. La metildopa es el medicamentos de elección y es el que más se receta. La metildopa no altera la fracción de eyección cardiaca, ni el riego sanguíneo renal o uterino y eso la convierte en el medicamento de elección. El labetalol es un bloqueador de los receptores α y β adrenérgicos y es un vasodilatador periférico efectivo en la pre-eclampisa y en la hipertensión del embarazo que no se acompaña de proteinuria. Parece que tampoco compromete la circulación sanguínea renal o uterina. Sin embargo la seguridad del labetalol no está tan bien establecida como la de la metil-dopa por eso es preferible dejarla como un medicamento de segunda elección en tratamiento de mujeres embarazadas con hipertensión crónica que requieren tratamiento de larga duración.
Los efectos de la utilización de β-bloqueantes durante el embarazo no está clara, lo que si se sabe es que su utilización por períodos inferiores a 6 semanas durante el tercer trimestre no tiene efectos adversos sobre el feto y la madre tolera bien el tratamiento.
El atenolol debe evitarse en los primeros meses de embarazo porque impide el crecimiento del feto, y este efecto está directamente relacionada con la duración del tratamiento. Hay quién dice que el atenolol no se debería utilizar durante el embarazo, otros recomiendan utilizarlo solo durante el tercer trimestre.
Los antagonistas del calcio, cuando se utilizan en el tercer trimestre, pueden disminuir la hipertensión materna si afectar al feto. No se sabe mucho de los efectos que puede tener si se utilizan de forma continuada o durante el primer trimestre de embarazo. La nifedipina es el antagonista del calcio que mas se ha estudiado y se ha utilizado mucho durante la última parte del embarazo.
La hidralacina puede ser efectiva como monoterapia o añadida a la metildopa en el manejo de la hipertensión crónica durante el embarazo. La hidralacina parece ser relativamente segura para el feto aunque han ocurrido algunos casos de trombocitopenia. En general cuando se utiliza este medicamento en tratamientos largos hay que combinarlo (típicamente con metildopa o un β-bloqueante).
Los inhibidores de la colinesterasa (ACE inhibitors) deben evitarse durante el segundo y tercer trimestres pues pueden tener efectos adversos serios sobre el feto. Tampoco deben utilizarse los antagonistas del receptor de la angiotensina II.
Los diuréticos se recetan poco durante el embarazo porque pueden reducir el plasma materno y causar problemas electrolíticos.
Tratamiento de la hipertensión severa (ver Cuadro 1). Las mujeres embarazadas con hipertensión severa suelen requerir tratamiento endovenoso para reducir la presión arterial. La hidralacina endovenosa es el medicamento de elección y el que se utiliza con más frecuencia en el manejo de la hipertensión severa durante el embarazo. Sus ventajas es que no tiene efectos adversos sobre la circulación sanguínea fetal , hay mucha experiencia de su utilización en la clínica, y es de administración cómoda. Los efectos adversos incluyen síntomas parecidos a la eclampsia; un síndrome caracterizado por hemolisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombopenia; hipotensión materna y bradicardia fetal; y quizás arritmia ventricular severa.
Hay menos experiencia con el uso de labetalol para la hipertensión severa de la embarazada pero estudios comparativos sugieren que el uso de labetalol es tan efectivo como la hidralacina, pero se han reportado casos de bradicardia y stress fetal.
La administración de nifedipina (oral/sublingual) parece ser tan efectiva y segura como la hidralacina intravenosa para el tratamiento de la hipertensión severa en el embarazo. El uso de nifedipina de acción corta se ha asociado con hipotensión materna y stress fetal. Esto es mas frecuente cuando se añade sulfato de magnesio al tratamiento.
La israpidina endovenosa también parece ser útil para el tratamiento de la hipertensión severa en el embarazo pero no ha sido muy estudiada.
Cuadro 1. Dosis de medicamentos antihipertensivos durante el embarazo.
|
Medicamento |
Dosis de inicio |
Dosis máxima |
|
Hipertensión severa |
||
|
Hidralacina |
5-10 mg EV/IM cada 30 min o infusión de 0.5-1 mg/hora |
10 mg IV/IM cada 30 min |
|
Labetalol |
5-20 mg EV/IM cada 30 min o infusión de 1-2 mg/hora |
80 mg IV cada 30 min |
|
Nifedipina de acción rápida |
5-10 mg PO cada 30 min |
10 mg PO cada 30 min |
|
Hipertensión leve / moderada |
||
|
Metildopa |
750 mg PO, seguida de 250-500 mg PO dos veces al día |
2000 mg al día en un máximo de 4 dosis |
|
Labetalol |
100-200 mg PO dos veces al día |
1200 mg al día en un máximo de 4 dosis |
|
Hidralacina |
10 mg 4 veces al día |
200 mg al día en un máximo de 4 dosis |
|
Nifedipina de acción lenta |
20-30 mg PO una vez al día |
120 mg al día en 1 dosis |
Resumido y editado por Núria Homedes
LA OBESIDAD
Yanovski S and Yanovski JA
New Enlgand Journal of Medicine 2002; 346 (8): 591-602
La obesidad es un problema serio que requiere tratamiento continuado. Los medicamentos aprobados por la FDA, aunque de eficacia moderada, pueden ayudar a que algunos pacientes obesos, muy bien seleccionados, pierdan peso y lo vuelvan a ganar más lentamente. Las mejores estrategias para promover la perdida de peso y enlentecer la recuperación del peso son los cambios conductuales en la dieta y el ejercicio. Los medicamentos para perder peso sólo son coadyuvantes y solo se deben utilizar en pacientes en riesgo que no han conseguido perder o enlentecer el aumento de peso a través de terapias conductuales.
No se sabe nada sobre la eficacia y la seguridad de los medicamentos para perder peso cuando se utilizan durante más de 2 años. Además, aunque algunos de los factores de riesgo asociados a la obesidad pueden disminuir con el uso de medicamentos para perder peso, no se sabe nada sobre la morbilidad y mortalidad asociada a la utilización de estos medicamentos.
Se puede decir que se sabe tanto ahora del tratamiento de la obesidad como se sabía sobre el tratamiento de la hipertensión hace varias décadas. Había pocos medicamentos, su eficacia era limitada, y no había factores que pudieran predecir el nivel de respuesta. Al igual que una mejor comprensión de las causas y consecuencias de la hipertensión ha llevado a que hoy en día haya mejores tratamientos para la hipertensión; una mejor comprensión del balance de energía llevará a que tengamos mejores tratamientos para la obesidad y su prevención.
Resumido por Núria Homedes
GUÍAS DE ANTIBIÓTICOS: EL RETO ES LLEVARLAS A LA PRÁCTICA
D Ashley R Watson
Med J Aust 2002; 176(11): 513-4
Mejor educación y liderazgo, y un uso más efectivo de las tecnologías existentes, ayudará a reducir la resistencia a los antibióticos y mejorará la prescripción.
Es Australia tienen una guía del uso de antibióticos que es clara, concisa, precisa, revisada por pares, actualizada, y muy útil. A pesar de eso los antibióticos se recetan mal. Un estudio en la mayoría de los hospitales de Victoria demostró que la cefatoxina y el ceftriaxone se usan mal. Tres de las formas inadecuadas de prescripción merecen mención especial: (1) Como la mitad de estos antibióticos se prescribieron para el tratamiento empírico de infecciones respiratorias, y como el 75% de las indicaciones de administración no estaban de acuerdo con las indicaciones de la guía australina de uso de antibióticos. Esto sin contar con que en la mayoría de casos otros tratamientos más sencillos hubieran tenido los mismos niveles de efectividad. Las otras áreas de prescripción inadecuada fueron: (2) en la profilaxis preoperatoria y (3) en el tratamiento de las infecciones de la piel y de tejidos blandos. El mejorar la prescripción en la profilaxis quirúrgica se conseguiría fácilmente retirando las cefalosporinas de tercera generación de los quirófanos.
El CDC ha emitido 12 recomendaciones para mejorar la utilización de antibióticos en los hospitales:
Las guías de utilización de antibióticos deberían distribuirse ampliamente y deberían ser accesibles a todo el personal. Pero además hay que conseguir que los profesionales sigan las recomendaciones. La industria farmacéutica también debería considerar cómo sus técnicas de mercadeo influyen en la prescripción.
La informática también ofrece oportunidades para mejorar la prescripción, y ya se está utilizando tanto en atención ambulatoria como hospitalaria.
Resumido por Núria Homedes
Los países del este de África están a punto de cambiar el protocolo de tratamiento para la malaria.
En los últimos años ha aumentado la resistencia del parásito y los antimaláricos como la cloroquina y el Fansidar son prácticamente inútiles en muchos países el este de África. Los expertos dicen que poder ofrecer un tratamiento adecuado y prevenir el aumento de la resistencia del parásito los protocolos de tratamiento tienen que incluir combinaciones de medicamentos con los derivados de la artemisina chinos.
Sin embargo, por la falta de recursos y el que los donantes prefieran soluciones baratas, muchos de los ministros de salud están pensando en cambiar los protocolos y adoptar estrategias intermedias. Hablan de utilizar combinaciones de medicamentos pero en muchos casos esto es como darles placebos. Esta decisión es cosa de vida o muerte cuando se trata de una enfermedad que mata anualmente de 1,3 a 1,8 millones de niños africanos.
Hay tratamientos efectivos que pueden impedir que la gente muera. El problema es el costo. Las combinaciones de medicamentos que están disponibles cuestan 0,25 dólares por dosis pero los medicamentos más efectivos que contienen artemisia cuestan 1,8 dólares. El informe de Médicos sin Fronteras dice que el costo adicional de tratar a todos los pacientes de Burundi, Kenia, Ruanda, Tanzania y Uganda con medicamentos efectivos seria solo de 19 millones de dólares anuales.
Si los gobiernos africanos toman la decisión de utilizar tratamientos eficaces van a necesitar la ayuda de los países donantes.
Los derivados de la artemisina, que se obtienen de una planta china y se han estado en Asia durante más de 10 años, tienen propiedades que los hacen más efectivo para la malaria. Actúan de forma rápida, son muy potentes y complementan otro tipo de tratamientos. Cuando se usan en combinación con un segundo medicamento, los derivados de la artemisina endentecen la aparición de resistencias al segundo medicamento. Es por esto que los expertos creen que los derivados de la artemisina representan una solución duradera. Hasta ahora no se ha documentado resistencia a los derivados de la artemisina.
El informe completo Changing nacional malaria treatment protocols in Africas: What is the cost and who Hill pay? se puede obtener en accessmed-msf.org
Traducido y editado por Núria Homedes