Opciones para la pérdida de masa ósea, pero no hay píldoras mágicas (Options for bone loss, but no magic pill)
Brody JE
New York Times, 5 de enero 2010
http://www.nytimes.com/2010/01/05/health/05brod.html
Resumido y Traducido por Salud y Fármacos

La osteoporosis es una enfermedad que se desarrolla a lo largo de varias décadas y los medicamentos para tratarla no son perfectos. Ninguno de ellos previene enteramente las fracturas osteoporóticas y todos tienen efectos secundarios que pueden limitar su efectividad en personas cuyos huesos son demasiado porosos y frágiles. Esto no debería impedir que los que puedan beneficiarse del tratamiento lo utilicen, pero puede ser útil familiarizarse con los riesgos y beneficios de los diferentes medicamentos, y tener algo de información sobre otras estrategias que podrían ser útiles.

Es importante darse cuenta de que mientras los medicamentos pueden aumentar la masa ósea, medida por densimetría, hay poca evidencia de la capacidad de los medicamentos para prevenir fracturas en personas que han perdido masa ósea pero no sufren osteoporosis, a no ser que hayan experimentado una fractura a consecuencia de un trauma de poca importancia.

Se considera que una persona tiene osteoporosis cuando su densidad ósea, medida por la T score, es inferior o igual a -2,5. Los pacientes con osteopenia pueden o no beneficiarse de este tipo de tratamiento.

Medicamentos disponibles en el mercado
Básicamente hay dos tipos de medicamentos disponibles en el mercado. Los más conocidos son los que impiden la reabsorción, es decir son medicamentos que impiden la descomposición del hueso limitando la eliminación del calcio óseo hacia el torrente sanguíneo. Otro tipo de medicamentos más recientes se conocen como anabólicos, porque promueven la formación de hueso.

El primer medicamento aprobado contra la osteoporosis, el Fosamax está disponible como genérico, alendronato, y se administra una vez al día o, en dosis más elevadas, una vez por semana. Otro medicamento del mismo grupo es el risedronato (Actonel).

La reticencia de muchos pacientes a tomar el medicamento diaria o semanalmente llevó a que se desarrollase el ibandronato (Boniva), que se administra por vía endovenosa cada tres meses. Para simplificar todavía más el tratamiento se produjo el ácido zolendrónico (Reclast), que solo requiere una dosis anual por vía endovenosa.

Todos los medicamentos que hemos mencionado hasta ahora pertenecen al grupo de los bifosfonatos. Los bifosfonatos orales hay que tomarlos a primera hora de la mañana, en ayunas y solo con un vaso de agua. Además los pacientes no pueden ni comer ni beber en los siguientes 30-60 minutos.

El alendronato, risedronato e ibandronato han demostrado reducir las fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas en un 41-50% en un periodo de tres años [Nota del editor: el riesgo de fractura sin tratamiento es muy bajo, alrededor del 2%] y es un porcentaje inferior el otro tipo de fracturas.

Un estudio de tres años con ácido zolendrónico demostró ser algo más efectivo; redujo las fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis en un 70%, las de cadera en un 41% y las otras fracturas en un 25%.

Los efectos adversos gastrointestinales son los efectos secundarios más importantes de los bifosfonatos orales: dificultad al tragar, inflamación de esófago, y úlcera de estómago. Estos problemas pueden ocurrir incluso cuando los pacientes siguen las instrucciones adecuadamente. En raras ocasiones, principalmente entre personas con cáncer que toman el medicamento durante más de cinco años, los bifosfonatos pueden provocar una rotura de mandíbula. También se ha informado de problemas visuales.

Un estudio que utilizó Reclast, en una muestra grande de pacientes, mostró que aumentaba el riesgo de fibrilación auricular, algo que no se ha visto con los otros bifosfonatos.

Efectos secundarios preocupantes
Quizás el efecto adverso más preocupante de estos medicamentos es el creciente número de pacientes que han experimentado un accidente poco común – una fractura por trauma leve del fémur u de otro hueso- en las que se ha atrasado la curación, o en los que simplemente no ha sanado la fractura, especialmente después de habar recibido bifosfonatos durante muchos años. Se cree que al atrasar la renovación del hueso, estos medicamentos pueden impedir que el hueso se vaya renovando y se vayan reparando las minifracturas que normalmente ocurren, hasta que eventualmente se produce una fractura mayor.

Estos efectos secundarios han ocasionado el lanzamiento de una advertencia indicando que los pacientes deben interrumpir el tratamiento a los cinco años, durante por lo menos un periodo de un año.

Otro medicamento que impide la reabsorción del hueso es Evista (raloxifeno), añadido la ventaja de reducir el riesgo de cáncer de mama, pero tiene la desventaja de aumentar el riesgo de trombosis venosas profundas y sofocos. Los estrógenos también impiden la reabsorción y puede ocasionar trombos, pero a diferencia del raloxifeno, no se recomienda en mujeres con historia de cáncer de mama.

Un producto algo menos efectivo en la reducción de fracturas vertebrales es la calcitonina, una hormona que se produce normalmente y que se vende con los nombres comerciales de Fortical y Miacalcin. Se puede prescribir a hombres y mujeres con más de cinco años de menopausia. La calcitonina se puede tomar en forma oral, como un inhalador nasal o como inyección intramuscular o en la grasa.

Finalmente, hay un medicamento que forma el hueso, la teriparatida (Forteo), que debe autoinyectarse una vez al día. Esta hormona paratifoidea puede reducir las fracturas vertebrales en un 65% y las otras fracturas en un 53%, en un periodo de 18 meses desde el diagnostico de osteoporosis. Como efectos secundarios se pueden producir calambres y mareos. Se suele utilizar durante periodos inferiores a los dos años y con frecuencia se combina con bifosfonatos para mejorar la protección del hueso.

Hay otro medicamento totalmente diferente en fase de estudio, el denosumab, un anticuerpo monoclonal de origen humano. Este medicamento inhibe los receptores que activan los osteoclastos, las células que destruyen el hueso. En un estudio de tres años con una gran muestra de pacientes, el denosumab inyectado cada seis meses, en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, redujo las fracturas vertebrales en un 68% y las de cadera en un 40%.

En este estudio no se documentó ningún aumento de los efectos secundarios, pero como el receptor también está en las células inmunitarias, los pacientes deben ser monitoreados durante años para ver si aumenta el riesgo de cáncer o de infecciones. En un estudio pequeño, denosumab ayudó a proteger las vértebras de hombres mayores que recibían tratamiento por cáncer prostático.