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Comunicaciones

La OMS publica una actualización de las directrices de tratamiento de la tuberculosis; los expertos consideran sorprendente la ausencia de ensayos en pacientes coinfectados por VIH
M. Carter
Aidsmap, 14 de abril de 2010
http://www.aidsmap.com/es/news/15F46483-7788-4199-A0CC-0ACCC06B2E49.asp?type=preview
Traducido por Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)

Los regímenes de tratamiento para la tuberculosis [enfermedad causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis] deberían incluir un antibiótico de la familia de la rifampicina durante todo el transcurso de los seis meses de terapia, según las nuevas directrices de tratamiento de la tuberculosis de la OMS.

También recomiendan tomar la terapia a diario durante el período intensivo de tratamiento de inducción con cuatro fármacos. Además, los pacientes con VIH deberían recibir un tratamiento cada día durante toda la duración de la terapia antituberculosa.

La terapia antirretroviral está aprobada en las directrices para los pacientes con VIH que presenten una tuberculosis activa, con independencia de su recuento de CD4.

Las nuevas directrices también sugieren la realización de pruebas del VIH a instancias del proveedor de servicios sanitarios para todos los pacientes con la enfermedad bacteriana independientemente de la prevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana en el país. Asimismo, se deberían efectuar pruebas de susceptibilidad a fármacos a todos los enfermos de tuberculosis que tengan VIH al inicio del tratamiento.

En ediciones anteriores de las directrices, se había recomendado el uso únicamente de dos meses de terapia con rifampicina y una dosificación de tres veces por semana durante los dos meses de la fase intensiva de inducción de la terapia antituberculosa. La familia de antibióticos de rifampicina incluye rifampicina [el fármaco empleado con mayor frecuencia en el tratamiento de la tuberculosis], rifabutina y rifapentina.

La publicación de las nuevas directrices coincidió con la de un artículo de revisión que expresaba una “seria preocupación” respecto a las anteriores orientaciones terapéuticas de la infección en pacientes con VIH.

Una revisión sistemática y un metanálisis publicados en la edición del 1 de mayo de Clinical Infectious Diseases -a petición de la OMS, para servir de ayuda en el desarrollo de las directrices- evidenciaron que la mejor respuesta al tratamiento antituberculoso se observó en pacientes con VIH que recibieron una terapia basada en rifampicina durante al menos ocho meses.

El uso diario durante el período de inducción (en lugar de la dosificación intermitente) y el empleo conjunto de una terapia antirretroviral fueron factores que estuvieron relacionados también con unos mejores resultados en personas coinfectadas por VIH y tuberculosis.

Duración de la terapia con rifampicina
Actualmente, la OMS ha aprobado un período de seis meses de tratamiento que incluya un fármaco de la familia de rifampicina para todos los pacientes con tuberculosis. Se recomienda que durante los dos meses de la fase intensiva de inducción, la terapia estándar consista en isoniazida, un fármaco de la familia de rifampicina, pirazinamida y etambutol. El tratamiento en los cuatro meses siguientes debería contener isoniazida y rifampicina.

Según las nuevas recomendaciones de la OMS, los pacientes con VIH deberían recibir un mínimo de seis meses de terapia antituberculosa.

Los autores del metanálisis descubrieron que las personas con VIH que recibieron sólo dos meses de tratamiento con un fármaco tipo rifampicina presentaron un riesgo de muerte un 80% superior en comparación con los que siguieron ocho meses de terapia (cociente de riesgo ajustado [CRA]: 1,8; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,0 – 3,1; p= 0,03). La toma de sólo dos meses de terapia incluyendo fármacos de esta familia también estuvo relacionada con un modesto aumento del riesgo de fracaso de tratamiento (CRA: 1,3; IC95%: 0,4 – 4,1).

Se relacionó un ligero incremento del riesgo de recaída con la toma de dicha terapia durante seis meses, respecto a un ciclo de tratamiento de ocho meses (CRA: 2,4; IC95%: 0,8 – 7,4).

Frecuencia de dosificación
Los pacientes con VIH deberían recibir su terapia antirretroviral de forma diaria durante toda la duración del tratamiento, según las nuevas recomendaciones de la OMS.

También se aconseja la administración diaria del tratamiento al resto de los pacientes durante la fase de dos meses de inducción de la terapia y debería ser la opción preferida para los pacientes sin VIH a lo largo del ciclo de tratamiento. Sólo tendría que considerarse la administración tres veces a la semana en este grupo de pacientes allí donde exista la administración directamente observada. La dosificación diaria se recomienda a todos los pacientes en entornos donde exista una elevada prevalencia de VIH.

El metanálisis evidenció que la dosificación intermitente tres veces por semana durante la fase inicial del tratamiento estuvo relacionada con unos resultados significativamente peores que con la terapia diaria en el caso de los pacientes con VIH.

“Nuestro metanálisis ha demostrado que las tasas de fracaso y rebrotes son menores si la terapia se administra de forma diaria durante la fase intensiva inicial”, escriben los autores en el artículo de revisión.

También se comprobó que los pacientes que recibieron dosis intermitentes fueron más propensos a sufrir un fracaso del tratamiento (CRA: 4; IC95%: 1,5 – 10,4; p= 0,02) y rebrotes de la enfermedad (CRA: 4.8; IC95%: 1,8 – 12,8; p= 0,002).

Terapia antirretroviral simultánea
En la actualidad, a los pacientes con VIH y tuberculosis se les recomienda que inicien la terapia antirretroviral tan pronto como sea posible y dentro del plazo de ocho semanas respecto al comienzo de la terapia antituberculosa.

También se aconseja el uso de la terapia antirretroviral para todos los pacientes con VIH con tuberculosis activa, con independencia de su recuento de CD4.

El metanálisis reveló que la toma de forma concomitante de la terapia antirretroviral estuvo relacionada con reducciones en el riesgo de fracaso del tratamiento y de rebrote de la enfermedad. Sin embargo, estas disminuciones no alcanzaron la significación estadística.

Preocupación por la falta de datos
Los autores del metanálisis se vieron sorprendidos por “la escasez de ensayos de distribución aleatoria bien diseñados y con la adecuada capacidad estadística sobre el tratamiento de la coinfección por VIH y tuberculosis. A pesar de que se calcula que hay una incidencia anual de 1,3 millones de personas coinfectadas por ambas dolencias, aún siguen sin resolverse aspectos muy básicos del tratamiento”.

Los investigadores apenas identificaron seis ensayos de distribución aleatoria con control y 21 estudios de cohorte de una calidad suficiente como para ser incluidos en su análisis. Además, la mayoría de estos estudios fueron de tamaño reducido, participando apenas 553 pacientes en el mayor de ellos.

“Se necesita con urgencia la realización de ensayos de distribución aleatoria para abordar las preguntas planteadas por esta revisión respecto al tratamiento de la tuberculosis activa en pacientes coinfectados por VIH.”

Aviso de corrección
Existía una versión anterior de este artículo, referida únicamente al metanálisis y a las críticas a las antiguas directrices de la OMS planteadas por los autores, pero no abordaba las nuevas recomendaciones. El artículo ha sido actualizado para reflejar la disponibilidad de las nuevas directrices.

Referencias
World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines, 4th Edition, 2010. Download the full guidelines at the WHO website.
Khan FA, et al. Treatment of active tuberculosis in HIV-coinfected patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2010; 50: 1.288-1.298.