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Investigaciones

Alitretinoína oral
Rev Prescrire, 2010; 30 (315): 10-11
Traducido por Marvin Gómez

Droga nueva para el tratamiento del eczema severo crónico de la mano: este retinoide es muy riesgoso

Una droga teratogénica con un perfil de efectos adversos preocupante y un elevado potencial para interacciones droga-droga, que proporciona un alivio limitado de corto plazo en el mejor de los casos.

Nada Nuevo. Los esteroides tópicos son usualmente efectivos para el control del eczema [1]. La falla en el tratamiento se debe frecuentemente al uso de una droga inadecuadamente potente, a alergia a uno de los componentes, a una infección añadida, a la exposición persistente al factor sensibilizador o a un diagnóstico incorrecto. El eczema de las palmas a veces requiere tratamiento oclusivo, debido a la penetración pobre de los agentes tópicos, incluso cuando se ha utilizado un excipiente con una base oleosa [1]. La fototerapia local puede ser beneficiosa en los casos raros en los que la terapia apropiada con esteroides tópicos falla [1,2]. Excepcionalmente hay que recurrir a los inmunosupresores orales [1,2].

La alitretinoína (Toctino®, Basilea) es un retinoide oral autorizado para el tratamiento de adultos con eczema severo crónico de la mano, refractario a esteroides tópicos potentes. Esta revisión examina si esta droga beneficia a los raros pacientes con calidad de vida reducida y discapacidad social y ocupacional.

Evaluación controlada con placebo. La evaluación clínica de la alitretinoína está basada principalmente en un estudio doble-ciego, aleatorizado en 1032 pacientes que comparó a la alitretinoína (10 mg versus 30 mg/día) versus placebo por 12 o 24 semanas [3-5]. Los esteroides tópicos potentes tuvieron no más que una eficacia transitoria o no fueron bien tolerados. Los criterios de exclusión fueron numerosos y la tasa de abandono fue de casi 25% [3].

Al final del tratamiento, los síntomas habían mejorado o desaparecido en 27,5% de los pacientes con alitretinoína de 10 mg, versus 47,7% de aquellos con alitretinoína de 30 mg, y versus 16,6% de aquellos tratados con placebo; ambas dosis de alitretinoína fueron significativamente más efectivas que el placebo [3-5]. Veinticuatro semanas después de terminar el tratamiento, las tasas de recurrencia fueron 29,6% con alitretinoína 10 mg, versus 37,4% con alitretinoína 30 mg, versus 44,1% con placebo [3].

No hay comparaciones directas para determinar si la alitretinoína es algo más efectiva que la terapia continua con esteroides tópicos u otras opciones de segunda línea. De modo similar, no hay datos del impacto de la alitretinoína sobre la calidad de vida, o la interacción social o laboral.

Teratogénico. Como todos los otros retinoides, la alitretinoína es un teratógeno poderoso [5] y no debe ser usado por mujeres embarazadas [6,7]. Más aún, a pesar de la implementación de un programa de prevención basado en condiciones de prescripción y monitorización de la dispensación, es mejor evitar la prescripción de alitretinoína a todas las mujeres en edad reproductiva. La experiencia con isotretinoína, otro retinoide oral, ha demostrado que el embarazo ocurre algunas veces durante el tratamiento a pesar de la implementación de este tipo de programas [7,8].

Perfil de efectos adversos molestos. En el estudio principal de alitretinoína, el efecto más frecuentemente reportado fue la cefalea, algunas veces propiciando la interrupción del tratamiento. La cefalea ocurrió en 20% de los pacientes que tomaron 30 mg de alitretinoína, versus 11% con la dosis de 10 mg, versus 6% con placebo [4].

Como otros retinoides, la alitretinoína también conlleva el riesgo de trastornos psiquiátricos (depresión, psicosis, suicidio), hipertensión intracraneana, dolor de cabeza, enrojecimiento vasomotor, sequedad de piel y mucosas, (algunas veces con serias consecuencias); trastornos lipídicos y tiroideos (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, reducciones en TSH y T4 libre); mialgia, artralgia; y fotosensibilización [3,6].

Cuatro eventos cardíacos ocurrieron durante la evaluación clínica, dos de los cuales fueron considerados relacionados con la alitretinoína, mientras que ninguno ocurrió en los pacientes con placebo [3].

Es posible que la alitretinoína afecte la fertilidad masculina [6].

Interacciones medicamentosas. La alitretinoína es metabolizada por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, aumentando la posibilidad de numerosas interacciones farmacocinéticas [5,6]. La combinación con tetraciclinas debe evitarse debido al riesgo aumentado de hipertensión intracraneana. Las drogas que disminuyen la eficacia de la anticoncepción basada en hormonas, incluyendo remedios herbales como la hierba de San Juan, exponen a las mujeres que quedan embarazadas a los riesgos teratogénicos de la alitretinoína [6,7].

En la práctica. El eczema severo crónico de la mano puede mantenerse altamente incapacitante a pesar de una terapia óptima con esteroides tópicos. No existe evidencia firme que el cambio a alitretinoína sea más efectivo que continuar una terapia tópica meticulosa con esteroides. En contraste, los riesgos asociados con la alitretinoína están bien establecidos. Es mejor simplemente evitar el uso de alitretinoína en este contexto.

Referencias seleccionadas de la búsqueda en la literatura de Prescrire.
En respuesta a nuestra solicitud de información, Basilea nos proporcionó una documentación minuciosa.
1. Lachapelle JM and Saurat JH "Eczémas. Généralités: Ie syndrome eczéma + Eczéma de contact". In: Saurat JH et al. "Dermatologie et infections sexuellement transmissibles" 4th ed., Masson, Paris 2004: 49-68.
2. Prescrire Rédaction "Idées-Forces Prescrire. Eczéma atopique" updated December 2007: 7 pages.
3. HAS – Commission de la transparence" Avis Toctino" 29 April 2009: 15 pages.
4. Ruzicka T et al. "Efficacy and safety of oral alitretinoin (9-cis retinoic acid) in patients with severe chronic hand eczema refractory to topical corticosteroids: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial" Br J Dermatol 2008: 158: 808-817.
5. Basilea "2.5. Clinical overview – alitretinoin" 29 November 2007: 49 pages.
6. Afssaps "Résumé des caractéristiques du produit – Tocrino" 16 October 2008: 13 pages.
7. "Isotretinoin". In: "Martindale The Complete Drug Reference" The Phanmaceutical Press, London. www.medicinescomplete.com accessed 18 October 2009: 18 pages.
8. Alssaps "Commission nationale de pharmacovigilance. Compte rendu de la réunion du mardi 30 Septembre 2008". afssaps.sante.fr accessed 30 June 2009: 18 pages.

Evaluación en otros lugares
Los siguientes pasajes son de las conclusiones de otros equipos que evaluaron la evidencia de estudios clínicos relacionada con alitretinoína: una agencia de evaluación de tecnología de salud y un boletín de medicamentos independiente (nuestras traducciones cuando ha sido necesario)

Institut for rationel farmakoterapi (Dinamarca): los efectos adversos más frecuentes son los dolores de cabeza, enrojecimiento facial vasomotor, piel y labios secos, y niveles aumentados de colesterol y triglicéridos (…). La alitretinoína, como otros retinoides, es teratogénica (…) Toctino® (…) debe reservarse para pacientes cuyo eczema de mano no sane aún después de la aplicación de un esteroide tópico potente” (a).

Arznei-Telegramm (Alemania): No existen datos suficientes para sacar conclusiones firmes sobre la eficacia, los beneficios a largo plazo, o los riesgos. Consideramos a la alitretinoína como un último recurso para pacientes cuyo eczema de mano no haya mejorado con otros tratamientos o hayan sido pobremente tolerados” (b)

a. “Toctino (alitretinoine)” 10 October 2008, Institut for rationel farmakoterapi. www.irf.dk accessed 13 August 2009: 3 pages
b. “Alitretinoin (Toctino) bei dermatitis? Arznei-Telegramm 2009; 40(2): 19-20