Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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ADVIERTEN
Investigaciones
Antidepresivos: rigurosas investigaciones descubren año tras año muy graves efectos adversos, en particular, Parkinsonismo Farmacológico
Gloria de la Fuente Jausoro
Dos de mis hermanas en momentos diferentes, durante estos últimos cuatro años, han sido tratadas, una con diversos psicotrópicos y, la otra, inicialmente, con una terapia mixta de múltiples antidepresivos y ansiolíticos y, más tarde, con antiparkinsonianos. Los diagnósticos iniciales fueron muy diferentes, tanto los diagnósticos como los tratamientos han ido variando a lo largo del tiempo, en ambos casos sin resultados positivos y lo que es peor con agravamiento. Ambas muestran hoy parkinsonismo. Una de ellas muy grave, la otra, que tuvo un tratamiento más corto, muestra, sobre todo, una terrible rigidez y algunas manifestaciones glandulares.
Por formación, soy titulada en biología- especialidad en bioquímica, y por curiosidad e interés personal, durante los 35 años de vida laboral no he dejado de leer artículos de investigación sobre temas relacionados con metabolismo, genética, y neurología. Se entenderá que viendo la evolución de mis dos hermanas haya dedicado la mayor parte de los casi tres años que llevo jubilada a la investigación de los efectos adversos de los psicofármacos que mis hermanas han tomado.
El Parkinsonismo Farmacológico es un síndrome que presenta todas las características de la enfermedad de Parkinson, pero que en lugar de estar causado por una degeneración neurológica de una parte del encéfalo llamada “corpus nigra” lo está por la toxicidad neuronal que, en algunas personas, ocasionan ciertos medicamentos.
El Parkinsonismo Farmacológico, o Drug Induced Parkinsonism DIP, es la segunda causa de parkinsonismo en el mundo, pero con frecuencia es diagnosticado y tratado como si fuera la enfermedad de Parkinson [1-7].
La organización Worst Pills, Best Pills ha publicado una lista de 49 medicamentos que pueden provocar Parkinsonismo Farmacológico [8]. Otras organizaciones han querido hacerse eco de esta importante información para el uso responsable de fármacos.
Entre los fármacos que pueden producir parkinsonismo los antidepresivos ocupan el segundo lugar tras los llamados neurolépticos [2,7,9]. Los neurolépticos se utilizan en enfermedades como la esquizofrenia, trastorno bipolar afectivo, pero también para otros fines. Los antidepresivos son utilizados con mucha frecuencia, no sólo para tratar posibles depresiones sino como tranquilizantes.
A pesar de que la mayoría de la gente, incluyendo a la mayoría de la clase médica, considera que los antidepresivos son seguros y sin riesgos la realidad es que no lo son. Presentan efectos adversos muy serios y, a veces, fatales, en especial en personas mayores de 60 años. Con la edad se producen cambios en la velocidad de metabolización de los medicamentos, por lo que pueden acumularse en el organismo ocasionando graves problemas de salud. Uno de los efectos secundarios más terrible de los antidepresivos es el parkinsonismo. Además de la edad, el sexo es otro factor de riesgo, las mujeres parecen más susceptibles a sufrir Parkinsonismo Farmacológico que los hombres [1,4,6,10,11].
Por otro lado, varios estudios indican que un gen CYP2D6 sería, en parte, responsable de la extrema susceptibilidad de algunas personas. Este gen presenta lo que se llama polimorfismo, es decir, en la población humana existe una gran cantidad de variantes [12-16]. Así hay personas que aunque tomen toda su vida antidepresivos, neurolépticos, o cualesquiera de los, al menos, 49 medicamentos reconocidos como causantes de parkinsonismo, no sufrirán esta enfermedad. Otras sólo lo padecerán tras largos tratamientos a dosis muy altas. Las habrá que lo sufrirán con largos tratamientos aún con dosis no muy altas y, por fin, aquellas que con poca cantidad de estos medicamentos y con tratamientos no muy prolongados podrán sufrir graves consecuencias.
Algunos investigadores señalan como causa del Parkinsonismo Farmacológico a la acumulación de serotonina que acaba produciendo alteración en las vías nerviosas dopaminérgicas [16-22]. Explicado de forma sencilla, los antidepresivos buscan aumentar la actividad de un neurotransmisor llamado serotonina para “subir el ánimo”. La acumulación de serotonina en ciertas personas susceptibles (ya sea por edad, sexo, y genotipo) provoca una alteración de las vías nerviosas dopaminérgicas, llegando a reducir su actividad. Es entonces cuando aparecen los síntomas motores y otros no motores que, a veces, son mucho más graves. En algunos casos se puede presentar un síndrome serotoninérgico maligno, que en ocasiones, lleva a la muerte.
En España el consumo de antidepresivos y ansiolíticos se ha triplicado en los diez últimos años. En especial ha aumentado el uso de los SSRIs, o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina y los que inhiben, además, la recaptación de la noradrenalina llamados duales. El Parkinsonismo Farmacológico puede producirse con todo tipo de antidepresivos [2,6,10,23].
No podemos entender que el gasto en el tratamiento de los problemas de salud mental, donde la relación humana, la atención, el ser escuchado, juegan un papel primordial, haya aumentado no por crecimiento poblacional sino por el de la prescripción de medicamentos, en especial de antidepresivos (casi 50% del aumento del gasto farmacéutico en salud mental se debe al aumento en consumo de antidepresivos). Este aumento del gasto farmacéutico se dispararía aún más si consideráramos la cantidad de personas afectadas de parkinsonismo grave inducido por estos medicamentos y que reciben tratamiento farmacológico, siempre de última generación, por supuesto, para “mejorar” los síntomas parkinsonianos. El paciente, desesperado, siempre quiere recibir “lo último”. Lo último suena más esperanzador.
La atención ambulatoria o de urgencias se incrementa por el aumento de la ansiedad, las frecuentes taquicardias, dolores, y caídas que en muchos casos implican fracturas. Estos pacientes necesitan recibir fisioterapias rehabilitadoras y/o paliativas.
El Parkinsonismo inducido por antidepresivos ha pasado desapercibido a los profesionales de la medicina, quiénes lo diagnostican como enfermedad de Parkinson. Los síntomas son idénticos. Aún hoy día el diagnóstico diferencial es confuso en muchos casos, aún usando los más sofisticados medios diagnósticos [3,5,24-27]. El diagnóstico es todavía más difícil, cuando transcurre bastante tiempo entre la aparición de síntomas y el inicio de la toma de antidepresivos y cuando el paciente va cambiando de médico porque no siente que el médico habitual le solucione el problema, sino por lo contrario se siente peor.
No serán pocas las personas que hoy, o en el pasado, han sido diagnosticadas de Parkinson, han sido tratadas para esta enfermedad y padecido las graves consecuencias del tratamiento con dopaminérgicos como por ejemplo Sinemet® (levodopa-carbidopa) cuando en realidad lo que padecían era un Parkinsonismo farmacológico.
Su recorrido sería más o menos el siguiente:
Acudieron a su médico o psiquiatra porque tenían dificultades para iniciar el sueño o para mantenerlo. Sentían nerviosismo y cansancio. Estaban bajos de ánimo. Todo esto, muy probablemente ocurrió tras una etapa de estrés acumulativo de meses, incluso años, y justo cuando parecían poder relajarse, uno o varios sucesos adversos ocurrieron. Es decir, muchos de estos pacientes sufren un estrés postraumático, no originado por un evento, sino por la acumulación de eventos a lo largo de una vida. Es lo que se recoge entre los llamados DESNOS (Disorders of Extreme Stress otherwise No Specified). Su médico diagnosticó depresión o ansiedad aguda y, siguiendo el protocolo, les recetó una combinación de algún antidepresivo y algún ansiolítico. La persona empezó a dormir mejor y su ansiedad se redujo. No sólo la persona sino todos a su alrededor quedaron satisfechos al percibir la mejoría. Poco duró la alegría. Dos o tres meses después la ansiedad retornó y su médico aumentó y /o cambió los medicamentos. Siempre manteniendo una combinación de ansiolíticos con antidepresivos. Algunos familiares empezaron a percibir cierta rigidez en los movimientos, personas que no le habían visto hace tiempo expresaban su extrañeza ante la cara “triste”, “como sin expresión”.
No es raro que estos primeros síntomas pasen desapercibidos por haber sido graduales. Tanto la familia como los médicos tienden a achacarlo a la depresión, la ansiedad o el trastorno con el que la persona fue inicialmente diagnosticada. Tampoco es raro que el médico aumente la dosis de antidepresivos y ansiolíticos cuando las dificultades para contraer el sueño o la ansiedad persisten. Es el protocolo a seguir en el mundo llamado occidental. Cambiamos, éste fármaco por éste, ahora este otro por aquél, y…
Probando, probando, el paciente y su familia, confiados en el buen hacer del profesional que, por su parte, hace lo que cree que tiene que hacer, siguen rigurosamente las instrucciones. La persona empieza a tener dificultades para levantarse de una silla, camina lentamente; y finalmente, a veces tras dos o tres años de antidepresivos variados, llega al neurólogo. ¿Qué me está pasando? A simple vista el neurólogo dice: creo que tiene Parkinson. Y para empezar, antes de tener ningún resultado, le prescribe una combinación de levodopa y carbidopa, que en España se comercializa con el nombre de Sinemet. Si el médico o la familia tiene interés, es posible que utilizando todos los modernos recursos diagnósticos se someta al paciente a una serie de pruebas químicas y físicas, en ocasiones de elevado coste para la familia o el servicio de salud, y que con ello se descarteel Parkinson Idiopático. . En muchos casos estas pruebas no se habrán realizado y el diagnóstico de Parkinson prevalecerá.
El diagnóstico final no importa mucho, porque el protocolo de tratamiento será el mismo que si fuera Parkinson Idiopático. En algunos casos quizás el médico, por iniciativa propia o a petición del paciente que no observa mejoría, retirará los antidepresivos, pero continuarán con la levodopa-carbidopa, tratamiento que aparece como no conveniente para el Parkinsonismo Farmacológico incluso en las publicaciones de Sinemet. En otros casos quizás mantengan una dosis pequeña para ayudar a conciliar el sueño, justo antes de dormir, en combinación, como siempre, de ansiolíticos. Aunque se disminuya la dosis, el antidepresivo seguirá teniendo un efecto tóxico, al que se añadirá la toxicidad de la levodopa-carbidopa.
Mientras tanto el paciente empeora y se convierte en una persona dependiente. No puede estar sola ni siquiera en su propia casa. Necesita ayuda para todo, hasta para girar en la cama. Y la ansiedad será mucho más grave que aquella por la que acudió al médico uno, dos o tres años antes. Sentirá que sus piernas, brazos, mandíbula o labios se mueven involuntariamente. Y aumentará su agitación, temor, desesperanza. Y tendrá taquicardias frecuentes. Las extremidades se moverán o pasarán a estar rígidas y/o heladas. Aparecerán dolores abdominales y una sensación de ardor terrible. Se caerá con frecuencia, sufriendo fracturas que le incapacitarán aún más. En definitiva, un sufrimiento difícil de imaginar para los que no lo sufrimos o quienes no lo han visto de cerca.
A la vista del fracaso, tras año y medio de terapia con Sinemet y sin ninguna mejoría, sino todo lo contrario, se recomendará un parche de algún agonista como rotigotina. El parche es un “invento” para intentar corregir un defecto universalmente reconocido que tiene la levodopa y que consiste en que solo hace efecto a ratos, ahora sí pero después no. Lo que la persona siente es que a lo largo del día su movilidad, de pronto mejora, aunque sea a pasos cortos e inestables, pero desaparece violentamente y vuelve a reaparecer caprichosamente. El parche debería mejorar este juego del ON-Off. En el caso de los pacientes con parkinsonismo inducido por un fármaco, el parche no mejorará estos los síntomas. Lo que es peor, cada día el enfermo sufrirá varios momentos de síndrome de abstinencia cuando entre en off. Cada día deseará tomar la pastilla antes, empezará a esconder algunas para poderlas tomar en cuanto sienta el off, necesitará cada vez dosis más altas. Porque los agonistas de la dopamina, y eso es lo que son estos fármacos, crean una falsa sensación de bienestar. Algo muy similar, por lo que se describe en la literatura, a lo que ocurre con la heroína [31].
Conclusiones
El parkinsonismo inducido por fármacos sólo mejorará con un diagnóstico temprano y tras la retirada del fármaco que lo produce, en el caso de mis hermanas los antidepresivos. Si el tratamiento no hubiera sido muy prolongado los síntomas parkinsonianos desaparecerán aunque, en ocasiones, se requiera más de un año y medio para ello [1-3, 3,5,6,7,10,11,28,29,]. El problema es que la retirada del fármaco responsable no va acompañada siempre de una desaparición inmediata de los síntomas, por lo que los médicos, neurólogos en esta etapa, y el propio paciente y su familia, tenderán a no ver la relación con el fármaco y diagnosticarán Parkinson Idiopático, aunque las pruebas iniciales no reflejarán la más mínima disfunción, ni en Corpus Nigra, ni en Ganglios Basales, ni en ninguna estructura encefálica.
Y entonces pasarán a presentar al paciente, primero la inyección de apomorfina y más tarde la Estimulación Cerebral Profunda como su única tabla de salvación. Y el sufrimiento y la incapacidad llevarán al paciente a verlo así, esperando el día en que se le intervenga. Cuando en realidad, esta intervención está absolutamente desaconsejada en los casos de parkinsonismo farmacológico y parkinsonismo psicogénico. El diagnóstico diferencial es muy difícil de establecer.
Lo terrible es que un diagnóstico temprano de parkinsonismo inducido por fármacos- que requiere una meticulosa observación de los signos- y la retirada inmediata del fármaco responsable, puede revertir los síntomas, pero cuando no se identifica adecuadamente el problema, este se convierte en una pesadilla irreversible para el paciente y todo su entorno.
Basado en mi experiencia familiar y en todo lo que he leído sobre el tema, me permito concluir diciendo que es una obligación moral de todo el personal sanitario:
Referencias