Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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۞ La conducta ilegal y no ética de las farmacéuticas de los últimos años de la industria empieza a ser costosa
Salud y Fármacos
Estos últimos años los pagos que las farmacéuticas han tenido que hacer como resultado de los juicios interpuestos por los gobiernos al descubrir que las compañías habían violado la ley han ido aumentado, así como las compensaciones a los usuarios que han sufrido daños por utilizar sus productos. Como veremos, parece ser que el incremento no es suficiente para disuadir a las empresas de sus conductas.
En 2004, Pfizer llegó a un acuerdo con el gobierno de EE UU y pagó US$430 millones por la promoción engañosa de Neurotin, su medicamento anticonvulsivo; y Serono aceptó pagar US$704 millones por promover fuera de etiqueta la venta de Serostim (somatropin) para el síndrome de emaciación de Sida, una hormona sintética aprobada para el crecimiento. En 2007, se comprobó que Purdue Pharma había afirmado que su medicamento Oxycontin era menos adictivo que otros para el dolor, lo que acabo en una multa de US$634 millones. El mismo año, Bristol-Myers Squibb recibió una multa de US$515 millones por varias infracciones pero la más grave fue por Abilfy, un antipsicótico atípico aprobado para la esquizofrenia y el desorden bipolar de adultos, pero no para niños, adolescentes ni pacientes geriátricos, y la FDA específicamente prohibió su uso para la demencia: Bristol-Myers Squibb violó todas las restricciones [1].
La escalada de pagos por compensaciones siguió en la década del 2000. Merck pagó a los enfermos (o sus familias) que sufrieron graves daños incluyendo la muerte un total de más de US$4.000 millones [2] y en 2009 Pfizer llegó a un acuerdo con el Departamento de Justicia que le costó US$1.300 millones por promover Bextra, un medicamento aprobado para la artritis, como medicamento multiuso para el dolor. El Departamento exigió un pago alto porque en 2004 Pfizer se había comprometido al aceptar el acuerdo extrajudicial de Neurotin a no volver a promover medicamentos fuera de etiqueta; subsecuentemente el gobierno descubrió que Pfizer de una forma descarada ya en 2004 había empezado a buscar nuevas formas de vender Bextra fuera de etiqueta. También en 2009, Eli Lilly resolvió la acusación del Departamento de Justicia fuera de la corte con un pago de US$1.415 millones por promover Zypresa, un medicamento aprobado para la esquizofrenia y el desorden bipolar, entre médicos de atención primaria [1].
En la nueva década, las multas y pagos de las farmacéuticas siguen a buen ritmo. Merck recibió una multa por Vioxx de US$950 millones en 2011. A principio de 2012, Abbot Laboratories aceptó pagar US$1.600 millones. También en 2012, GlaxoSmithKline (GSK) terminó llegando a un acuerdo por la promoción fuera de etiqueta de Paxil, Wellbutrin, y Avandia y por reclamos relacionados con la seguridad de los medicamentos de US$3.000 millones [3].
De acuerdo a Staton y Palmer, entre 2003 y 2012, el valor del total de los 11 acuerdos que más han pagado para evitar juicios suma US$11.000 millones [1] y esta cantidad no incluye cantidades más pequeñas como el pago de Novartis por promover ventas fuera de etiqueta de Trileptal [4], los US$435 millones que pagó Schering-Plough por el acuerdo sobre Cephalon [5], los US$430 de multas pagadas por Pfizer por Neurotin y otras, que en total constituyen para el 2003-2012 un total de cerca de US$14.000 millones [1].
Algunos fiscales públicos llevan años sugiriendo que hace falta sancionar con cárcel y multas elevadas a los ejecutivos de las farmacéuticas que permiten actos ilegales en sus empresas [6], algo que de momento no se ha llevado a cabo a pesar de las muchas voces que en la sociedad civil afirman que es el único medio de evitar los abusos de la industria.
El 2013 se inició con informes sobre ilegalidades de GSK en China [7], pero otras empresas también han violado la legislación en otros países. Así, Johnson & Johnson (J & J) ha pagado US$70 millones al gobierno de EE UU por violar la Ley contra Prácticas Corruptas en el Extranjero (Foreign Corrupt Practice Act) específicamente en Iraq, Grecia, Polonia y Rumania, y el gobierno de EE UU está investigando a Bristol-Myers Squibb, Merck, Baxter, Eli Lilly y AstraZeneca por posibles violaciones de esta ley [8].
En ese mismo año, el acuerdo alcanzado por J & J de pagar US$2.200 millones por la promoción ilegal del antipsicótico Risperdal marca otro hito en la serie de multas gigantescas, aunque solo significaba algo más del 10% de las ventas del medicamento antes de que perdiera la patente. Según un informante, la subsidiaria de J &J, Janssen Pharmaceuticals, organizó un esquema desvergonzado de coimas a Omnicare Inc, una farmacia que dispensaba medicamentos en residencias de ancianos [9].
A finales de 2013, la Comisión Europea impuso una multa total de US$22,5 millones a J $ J y a Novartis (14,9 millones y 7,6 millones respectivamente) por firmar un acuerdo en 2005 para retrasar la entrada de genéricos de fentanyl en Holanda, violando las normas antimonopólicas. Según el acuerdo J & J pagaba a Novartis por retrasar la comercialización del medicamento contra el dolor [10]. La Comisión concluyó que el acuerdo ofrecía fuertes incentivos a la unidad de genéricos de Novartis, Sandoz, para retrasar la salida de la versión genérica de fentanyl. Según documentos internos, Sandoz aceptó no comercializar el medicamento a cambio de quedarse con “una parte del pastel [10]”. La Comisión indicó que los pagos que se estipularon en el decimoséptimo mes del acuerdo excedían a la ganancia que hubiera obtenido Sandoz por la venta del genérico. La Comisión Europea también ya ha impuesto multas por un total de US$201 millones a ocho farmacéuticas por retrasar la comercialización de genéricos del antidepresivo Celexa [11].
Mirada Profesional y CounterPunch han publicado interesantes resúmenes de la pérdida de prestigio de las farmacéuticas durante los últimos años, y de las multas y compensaciones a enfermos que han tenido que pagar [12,13]. Según informa FiercePharma, el 2013 batió el record del monto de las multas por fraude que llegó a un máximo de US3.750 millones en EE UU; y por multas criminales y civiles el Departamento de Justicia y el de Salud y Servicios Humanos recibió US$4.300 millones [14].
A continuación presentamos la información sobre estos temas en 2014
Se repiten los hechos en los primeros meses de 2014
Similares violaciones éticas y legales se están dando en 2014. Según la información difundida por el periódico conservador The Wall Street Journal, AstraZeneca reconoció que en 2013 el Departamento de Estado de EE UU estaba investigando los estudios de su anticoagulante Brilinta. Lo que explica el periódico es que ahora se ha descubierto información que sugiere que casi la mitad de los resultados más favorables para el medicamento provienen solo de los datos recabados del ensayo clínico en Hungría y en Polonia, y que incluso se habrían manipulado o suprimido algunos eventos adversos o muertes. En cambio, la parte del ensayo de Brilinta con el comparador Plavix que se llevó a cabo en EE UU no obtuvo tan buenos resultados ya que a Brilinta se le atribuyó una incidencia de muertes vasculares un 27% superior a la de Plavix. De momento, comenta el WSJ el caso sigue en investigación [15]. (Para mayor información ver la Sección de Ensayos Clínicos de este mismo número).
GSK ha empezado una investigación para aclarar si es cierta la acusación de que empleados de la compañía han sobornado a 16 médicos y farmacéuticos que trabajan en los servicios de salud públicos en Irak para que promovieran sus medicinas. La denuncia, hecha por una persona que conoce bien las operaciones de GSK en Oriente Medio, alega que la empresa pagó los gastos de los médicos para participar en conferencias internacionales y que paga a otros que hacen las funciones de líderes de opinión, importantes cantidades por dar conferencias en las que promueven sus medicamentos [16]. La conducta ilegal internacional de GSK está en expansión, se podría decir process of outsourcing, aunque la sede central siempre afirma que desconocen lo que hacen sus empleados en otras países. Si esto fuera cierto, la FDA y la EMA se deberían preocupar por la calidad de los ensayos clínicos multicéntricos
En el mundo de las farmacéuticas siempre hay sorpresas. Ranbaxy Laboratories y Teva han llegado a un arreglo con el estado de Nueva York y pagarán US$300.000 por haber acordado entre ellas algo que la ley no permite . Ranbaxy había obtenido la exclusividad de venta del genérico del Lipitor de Pfizer durante seis meses al ser el primero en obtener el permiso de fabricación al caducar la patente de Lipitor. Al mismo tiempo, el gobierno federal clausuró el laboratorio en donde Ranbaxy iba a fabricar el nuevo genérico porque sus condiciones no cumplían la normativa de calidad. Fue en ese momento cuando Ranbaxy y Teva, en contravención de la ley, acordaron que Ranbaxy cediera a Teva, los seis meses de exclusividad la fabricación [17].
En California, las farmacias ya han puesto un juicio a Pfizer y Teva porque estas dos empresas llegaron a un acuerdo por el que Teva se comprometía a no fabricar el genérico Lipitor durante un tiempo a cambio de un pago de Pfizer, estrategia conocida en inglés como pay-for-delay, es decir la innovadora sigue vendiendo a precio monopólico el medicamento y paga al primer fabricante del genérico para no producirlo durante los seis meses de exclusividad que la ley otorga al primer productor en compensación por los gastos originados para introducir lo antes posible el genérico en el mercado. En otras palabras, pay-for-delay es una subversión del intento del legislador. Se supone que el pago que el innovador hace es mayor que los beneficios que el primer productor del genérico, en este caso Teva, conseguiría al producir el genérico.
A parte de esto, los reguladores en Australia han acusado a Pfizer de ofrecer descuentos especiales a las farmacias que limitan las ventas de los genéricos de Lipitor [18].
Un juez federal conservador en un estado conservador (Luisiana) aceptó la decisión del jurado por la que Takeda y Eli Lilly deben pagar por daños punitivos US$9.000 millones al no haber informado sobre la posible relación entre el uso de su antidiabético Actos– un medicamento blockbuster– y el cáncer de vejiga [19]. También se acusa a Takeda de destruir un gran número de documentos sobre Actos. Alemania y Francia decidieron suspender el uso del medicamento en 2011 por la posibilidad de producir cáncer.
El jurado tardó algo menos de dos horas en emitir la decisión de culpabilidad y la cuantía del pago, que es la mayor multa punitiva impuesta a cualquier empresa de cualquier sector en la historia del país. Takeda indicó que en los tres juicios anteriores sobre Actos las sentencias le habían sido favorables, y este primer juicio federal era el resultado de consolidar 2.900 juicios de pacientes en varios distritos en una corte federal.
Es casi seguro que en la apelación, la Corte Suprema de la nación reducirá significativamente la multa, como lo ha hecho en casos anteriores.
El caso de las grandes farmacéuticas suizas
Para Novartis el 2014 tampoco empezó muy bien. Ya en abril de 2013 el Departamento de Justicia de EE UU había acusado a Novartis de sobornar a empresas de ventas de medicamentos y servicios farmacéuticos para que incrementaran las ventas de Mifortic (micofenolato), un medicamento que se usa en trasplantes [20]. El 8 de enero se hizo una denuncia similar, pero para otro medicamento. Según anunció el fiscal federal Eric T. Schneiderman de Nueva York, su oficina presentó una demanda alegando que Novartis pagó sobornos a BioScript [a] para incrementar las ventas de Exjade un medicamento que a menudo se prescribe a los pacientes que necesitan transfusiones de sangre de forma regular [21].
La demanda del fiscal general contra Novartis, recibida por la juez Colleen McMahon de la corte Federal de Distrito Sur, en Manhattan, establece que el esquema de sobornos se inició en 2007, en momentos en que a los ejecutivos de Novartis les preocupaba que los pacientes que toman Exjade descontinuaran su uso debido a los efectos secundarios. Los sobornos fueron calculados para lograr que BioScript pudiera mantener a los pacientes usando el medicamento.
La demanda alega que, como parte del plan, los empleados de BioScrip hicieron miles de llamadas a los beneficiarios de Medicaid en Nueva York y en otros estados desde un centro de llamadas en Ohio animándoles a seguir con las prescripciones de Exjade o volver a tomar el medicamento si lo habían descontinuado. La demanda alega que en estas llamadas los empleados de BioScrip minimizaron los efectos secundarios de Exjade.
“Cuando se trata de medicamentos con receta, los neoyorquinos y, de hecho, todos los pacientes, tienen derecho a esperar que la información de su farmacia sea imparcial”, dijo el Fiscal General Schneiderman. “Este plan entre Novartis y BioScrip era peligroso para los pacientes y es ilegal. Nuestra demanda contra Novartis y nuestro acuerdo con BioScrip envía un mensaje claro: Las compañías farmacéuticas no pueden pagar a las farmacias para promocionar medicamentos directamente a los pacientes”.
Exjade fue aprobado por la FDA a finales de 2005 para el tratamiento de la sobrecarga crónica de hierro debida a transfusiones sanguíneas. Cuando Novartis lanzó el medicamento, creó una red de distribución cerrada en la que la mayoría de las recetas de Exjade en los EE UU fueron despachadas por una de las tres farmacias seleccionadas por Novartis. BioScrip fue una de las farmacias de la red, que Novartis promovía entre médicos y pacientes, y se suponía que era una forma de fomentar la educación del paciente. A través de esta red Novartis controlaba el número de recetas de Exjade que dispensaba cada farmacia premiando a las que más vendían.
La denuncia contra Novartis alega que utilizó su control de las recetas de Exjade para sobornar ,a través de ofertas de rebajas y descuentos, a BioScript. Por ejemplo, según el expediente, Novartis creó una “Tarjeta de puntaje de Exjade”, que permitía saber por cuánto tiempo los pacientes tomaron Exjade, y Novartis utilizaba estaba tarjeta de puntuación para referir a los nuevos pacientes a la farmacia, que se comprometía a mantener a los pacientes usando el medicamento por el mayor tiempo posible. La demanda alega que BioScrip a menudo ganó este concurso creado por Novartis y por ello recibió nuevas y valiosas referencias de pacientes. La demanda cita a un ex supervisor de BioScrip quien declaró bajo juramento que la competencia creada entre las farmacias y los descuentos proporcionados por Novartis “causaron que [BioScrip] se centrase exclusivamente en el número de pedidos del medicamento que conseguía y las tasas de pacientes que conseguía mantener utilizando el medicamento, y no en la atención al paciente”. BioScrip admitió muchos aspectos de este esquema, incluyendo el uso de la tarjeta de puntuación de Exjade de Novartis.
El Fiscal de Nueva York presentó, junto con otros ocho estados, la demanda contra Novartis explicando que se había violado la Ley de Reclamos Falsos de Nueva York y otras leyes. La corte en la que se presentó la demanda fue la del Distrito Sur de Nueva York [b].
Después anunció que BioScrip, la Oficina del Fiscal General y el Departamento de Justicia de EE UU se han puesto de acuerdo para resolver las reclamaciones extrajudicialmente.
Según el acuerdo, la empresa pagará un total de $ 15 millones para cubrir los costos de Medicaid y Medicare a nivel nacional por las excesivas prescripciones de Exjade; US$895.000 serán para resolver las reclamaciones relacionadas con el programa de Medicaid de Nueva York (US$489.000 para los fondos federales pagados por el programa de Medicaid de Nueva York y US$405.000 a los del estado [c]). Una parte del total se destinará a la denunciante de Carolina del Norte que hizo la denuncia inicial.
El acuerdo es el resultado de una investigación llevada a cabo por las Unidades de Control de Fraude de Medicaid de varios estados, incluyendo la de Nueva York, la Oficina del Fiscal de EE UU para el Distrito Sur de Nueva York y otras agencias federales.
Preet Bharara, abogado del gobierno federal, dijo: “A Novartis le han cogido orquestando un plan más de sobornos para cooptar a empleados de la salud, en este caso lo que hizo fue convertir a los empleados de los servicios de farmacia de BioSrip en vendedores de Exjade” [18].
Las violaciones de Novartis no terminan aquí. Las autoridades antimonopólicas de Italia han puesto una multa de US$251 millones a Novartis (€92 millones) y a Roche (€90,5 millones) después de que se descubrieran numerosos mensajes entre las dos farmacéuticas en los que discutían formas de persuadir a los médicos y hospitales para que protegieran las ventas de sus medicamentos oftalmológicos [22]. Las dos compañías se habían aliado para para Avastin no sustituyera a Lucentis. Esta investigación empezó a partir de febrero de 2013 después de que un grupo de hospitales privados y la Asociación Oftalmológica Italiana presentaran quejas a las autoridades antimonopólicas.
En vista de la evidencia que se ha encontrado en la investigación antimonopólica, la fiscalía pública italiana ha decidido empezar los procedimientos para un juicio. Según la evidencia recogida por las autoridades las dos farmacéuticas suizas ofrecían reembolsos a los médicos para que usaran el costoso Lucentis aprobado para tratar la degeneración macular húmeda debido a la edad (AMD por sus siglas en inglés) en vez de Avastin, mucho más barata y que se usa frecuentemente fuera de etiqueta para la AMD [23].
De acuerdo a las pruebas realizadas por los NIH y el resultado de la práctica en millones de pacientes tratados en todo el mundo Avastin y Lucentis son equivalentes en el tratamiento de esta degeneración macular. En el caso de Avastin hay que fragmentar las dosis (pues los envases no se adecuan a las dosis oftalmológicas, que son inferiores a las requeridas para el uso sistémico) y en unos poquísimos casos, por un manejo inapropiado, ha habido contaminaciones con consecuencias graves para el paciente [23].
Los reguladores italianos han calculado que si el bloqueo al uso de Avastin para el tratamiento de la AMD hubiera tenido un éxito completo en el 2012 hubiera causado un gasto adicional para el sistema nacional de salud de US$62 millones, y en el futuro el tratamiento de la AMD con Lucentis podría llegar a costar US$824 millones por año.
Siguiendo el ejemplo italiano, las autoridad antimonopólica francesa empezó en abril su propia investigación a Novartis y Roche. En la página Web de la autoridad antimonopólica se puede leer que el 8 de abril empezó una operación de búsqueda y confiscación de información sobre los tratamientos de la AMD [24].
Ante esta evidencia, llama la atención la recomendación oficial del Ministerio de Salud de España. Según las declaraciones hechas por la presidenta de la Sociedad Española de Retina, Marta Suárez al diario El Mundo, en España “la recomendación oficial indica que se use Lucentis en primer lugar, y sólo si éste no funciona o en casos sin otra indicación oficial (como la retinopatía del prematuro), usar el antitumoral Avastin, reconvertido de manera extraoficial en fármaco oftalmológico [25]”. No se explica que un país, en el que algunos gobiernos autonómicos han decidido imponer un copago a las prescripciones y empezar a cobrar una pequeña parte de los medicamentos a los jubilados, no haya seguido el ejemplo de Francia e Italia. No es comprensible que el Ministerio de Salud no haya calculado el ahorro que supondría el uso de Avastin así como el inicio de una investigación por prácticas monopólicas, y mantenga una normativa cuyo único objetivo parece ser beneficiar a la industria farmacéutica innovadora.
Boehringer Ingelheim y Pradaxa
El mercado de los antigoagulantes está en un momento de alta expansión. El informe World Preview Report 2012 de EvaluatePharma anticipó que las ventas aumentarían anualmente en un 11,5% hasta 2018, año en el que las ventas llegarían a US$15.300 millones. Será el crecimiento mayor de cualquier grupo terapéutico [26]. Los nuevos anticoagulantes se consideran efectivos para prevenir los ataques de corazón y apoplejías, y no requieren la incomodidad de un monitoreo continuo de la sangre como exige la warfarina, un medicamento genérico que se ha usado durante 50 años.
Para Boehringer Ingelheim los nuevos anticoagulantes tales como Xarelto de Bayer y Johnson & Johnson, Eliquis de Pfizer and Bristol-Myers Squibb significan una competición que puede tener un impacto en las ventas de su anticoagulante Pradaxa, que se comercializó en 2010. Sin embargo, no hay nada novedoso en que los me-too-drugs creen competencia y si el mercado de anticoagulantes está en aumento se podría esperar que las ventas de Pradaxa, que se ha prescrito a 850.000 pacientes y en el primer semestre de 2013 generó US$811 millones ( un incremento del 28% de ventas sobre el periodo anterior), siguieran creciendo.
El problema para Pradaxa y su productor no es la competencia sino las muertes que el medicamento ha causado, más de mil. Una de las dificultades a las que se enfrenta Boehringer Ingelheim es que los documentos que ha revisado el juez presidente de la corte federal del distrito de East St. Louis incluyen memos, emails, y presentaciones internas de la farmacéutica que se centran en un estudio de la propia empresa en el que se cuestiona uno de los aspectos más importantes en los que se ha apoyado el marketing del medicamento: que no se requiere exámenes regulares de sangre para controlar el efecto del medicamento [27].
Este problema ha sido objeto de intensa discusión entre cardiólogos y especialistas cerebrovasculares, porque no todas las personas y en particular los ancianos metabolizan el medicamento igualmente, y porque en EE UU no hay muchas opciones de dosificación de Pradaxa ni exámenes para monitorear a las personas que pueden tener un mayor riesgo. En Europa hay dos opciones de dosificación y un examen. Mientras hay formas de contrarrestar los efectos de la warfarina no hay un antídoto para los que usan Pradaxa [28].
Según el New York Times, la FDA, contrariamente a las reguladoras europeas no aprobó la dosis de 110 miligramos porque decidió que no beneficiaría a la mayoría de los pacientes. Boehringer Ingelheim siguió intentando la aprobación de la dosis más baja, aunque finalmente desistió al concluir que el ensayo propuesto y otros estudios no eran factibles.
La situación ha cambiado cuando ha aparecido el estudio interno, preparado por Paul A. Reilly, un director del programa clínico de Boehringer Ingelheim, en el que se sugiere que los pacientes se podrían beneficiar si se monitorease su sangre. Según el estudio, algunos pacientes no absorben lo suficiente para que el medicamento pueda efectivamente prevenir apoplejías, mientras otros absorben demasiado y por ello tienen un mayor riesgo de sangrado [27].
En el borrador del artículo que se ha presentado a la corte, se detallan los niveles específicos de la cantidad de Pradaxa que debería circular en la sangre del paciente, y se afirma que mantener a los pacientes dentro de ese rango prevendría sangrados y apoplejías.
La información divulgada por el diario The New York Times indica que cuando se circuló el estudio dentro de la farmacéutica, algunos de sus empleados se preguntaron cuál sería el impacto del estudio en las ventas, y que uno de los supervisores, la Dra. Juta Heinrich-Nols, escribió un email a otros empleados explicando que ella no pensaba que la empresa publicaría un estudio que niega una década de investigación en base a la cual se ha afirmado que los pacientes que toman Pradaxa no necesitan análisis regulares y que de llegarse a conocer este estudio se socavarían los esfuerzos de la empresa de competir con otros anticoagulantes tales como Xarelto y Eliquis. Y añadía en el email: “Me gustaría preguntarles que verifiquen de nuevo si es esto lo que realmente se quiere” [27].
En otros emails que ha leído el New York Times, otro líder de la empresa, el Dr. Andreas Clemens, cuestiona si habría repercusiones legales si se detalla el rango específico en el que el medicamento obtiene los resultados mejores. “Quizás yo sea fóbico, pero no estoy contento con la conclusión”, añadió [27].
El estudio del Dr. Reilly justo se publicó el día anterior (4 de febrero) de que se publicara la noticia en el New York Times, y no incluye ninguna referencia a los niveles óptimos de Pradaxa en la sangre. Según Boehringer Ingelheim los cambios en el manuscrito se hicieron a medida que los científicos repensaban los datos y llegaron a la conclusión de que no había un rango ideal de medicamento en sangre para todos los pacientes. Ahora, Thomas J. Moore del Institute for Safe Medication Practices que hace el seguimiento de los informes de seguridad que se presentan a la FDA ha afirmado que los anticoagulantes, incluyendo warfarina y Pradaxa, constituyen el problema más serio de seguridad medicamentosa [21]. Pradaxa y warfarina aparecen como el primero y el segundo medicamento en una lista reciente de los cinco medicamentos con más eventos adversos en 2012 [26].
Ya hay más de 2.000 juicios que pacientes y familias han puesto a Boehringer Ingelheim por el peligro de muerte que presenta el uso de Pradaxa. Más de 1.400 pacientes se han desangrado hasta morir desde que el medicamento fue aprobado por la FDA [28].
La noticia de Bloomberg que resumimos a continuación indica que, según una carta que se ha hecho pública como parte de la documentación que se ha entregado a la corte, los reguladores pidieron a Bohhringer Ingelheim que comparara los informes de sangrados fatales que había recibido la FDA con el número de pacientes que usan el medicamento para establecer la tasa de mortalidad [28]. La petición de la FDA se hizo para poder “evaluar la necesidad de modificar la etiqueta de Pradaxa o los estudios futuros”..
En respuesta a la petición, la farmacéutica entregó un informe en el que se indicaba que 6,1 de cada 10.000 pacientes que usaban el medicamento desarrollaron un sangrado mortal desde que el medicamento fue aprobado. Los reguladores también pidieron a la compañía que volviera a analizar los resultados de un ensayo clínico anterior que se usó para que se aprobara el medicamento y así poder comparar las dos tasas.
Según los documentos presentados a la corte y que se han hecho públicos, el nuevo estudio que utiliza datos del ensayo produjo dos análisis diferentes. Uno de ellos, que examinaba solamente a las personas cuya primera causa de muerte era el sangrado, encontró una tasa anual de muertes de e 5,8 pacientes por 10.000. El otro, que incluía a cualquier persona con un evento grave de sangrado y que murieron por cualquier causa, encontró una tasa de 19,5 eventos fatales por 10.000 pacientes al año.
El informe que se envió a la FDA solo incluía el análisis indicando que la tasa de mortalidad del ensayo clínico era mucho más alta que la tasa de mortalidad post-comercialización. Potencialmente, la nueva tasa presentada disuadiría cualquier acción contra la empresa porque demostraba que el medicamento era más seguro de lo anticipado.
Uno de los ejecutivos que decidió la información que se mandaría a la FDA explicó que la razón de no enviar el análisis con la tasa más baja en el ensayo pre-aprobación (5,8) respondía a las dudas sobre la calidad de las cifras que habían salido en el análisis.
La vocera de Boehringer Ingelheim explicó que la tasa de 5,8 por 10.000 no es una cifra apropiada porque solo incluye un número limitado de casos que son aquellos en que los médicos determinaron que el sangrado fue la primera causa de muerte. Como los informes de la FDA no siempre son completos, la compañía no podía identificar específicamente el mismo subgrupo después de que el medicamento fue aprobado.
Según un informe evaluativo del Commitee for Medicinal Products for Human Use de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), la revelación selectiva de información sobre Pradaxa ha podido camuflar la seguridad del medicamentos haciendo que aparezca como seguro cuando no lo es.
Cuando el Comité de EMA llevó a cabo una revisión similar y publicó un informe en agosto de 2012 las tasas globales reales de mortalidad por sangrado eran mayores. Boehringer Ingleheim no entregó estas tasas. El análisis del panel, que estaba de acuerdo con Boehringer Ingelheim, concluyó que la tasa de riesgo de sangrado de Pradaxa era significativamente menor que la que que se encontró en el ensayo clínico que sirvió para obtener el permiso de comercialización del medicamento. “Si la tasa reportada en la fase post-comercialización hubiera sido mayor que en el ensayo clínico, no hay duda que hubiera habido una preocupación por la seguridad del medicamento”, escribieron los funcionarios de EMA.
Los reguladores europeos tienen a Pradaxa bajo revisión y los americanos están planeando una nueva evaluación de la seguridad del medicamento.
Eric Grodon, un profesor de derecho y finanzas de la Universidad de Michigan explicó que si se permite que las farmacéuticas innovadoras continúen seleccionando la información sobre la seguridad de los medicamentos que comparten con los reguladores, los ciudadanos no pueden estar seguros de que la declaración no esté motivada por intereses financieros. La información de Bloomberg que hemos presentado termina mencionando que el juez de la corte federal de East St. Luis ha multado con un millón de dólares a Boehringer Ingelheim por no entregar y/o no preservar archivos sobre el desarrollo y marketing de Pradaxa.
Multa en Colombia
A medida que se va conociendo en los países de medianos ingresos el comportamiento ilegal de las farmacéuticas se empiezan a ver protestas y presiones por parte de las asociaciones civiles para que se den cambios de políticas, como ha sucedido recientemente en Sudáfrica [29].
La multa impuesta por el gobierno conservador de Colombia a AbbVie puede ser indicativa de lo que empiece a suceder en otros países de Latino América. El 26 de febrero de este año la Superintendencia de Industria y Comercio puso una multa de Pco3.080 millones (1US$=Pco1.943,8) por vender el tratamiento para Sida lopinavir+ritonavir (Kaletra+Aluvia) en un 53% a un 66% por encima del precio de referencia establecido por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos (CNPM) [30].
Desde hace años la sociedad civil han estado luchando en el país para que se permitiera la producción genérica de Kaletra a cambio de pagos por una regalía. Abbot (la farmacéutica que desarrolló el medicamento antes de fraccionarse) nunca se interesó en esta posibilidad. El intento por parte de algunas asociaciones civiles como Misión Salud y la Fundación Ifarma para que el gobierno rompiera la patente tampoco tuvo éxito.
Finalmente, una alianza de varios grupos puso una acción civil, es decir una demanda legal basada en el bien común, que exigía al gobierno cumplir su obligación constitucional de proteger el derecho fundamental de los ciudadanos a la salud. Mientras tanto la sociedad civil intentaba que Colombia reestableciera la importación paralela para comprar en otros países el medicamento a mejor precio. En 2010, el Presidente Álvaro Uribe, del Partido Conservador, firmó un decreto de emergencia y la nueva ley de 2011 cambió las normas y la práctica de compra de medicamentos para que fueran más estrictas y así reducir los márgenes de ganancias de las farmacéuticas [30]. El Tribunal Constitucional declaró que el Ministerio de Salud había violado la Constitución de la Nación al violar los derechos colectivos de la ciudadanía a la salud pública y no regular el precio de Kaletra. El Tribunal también ordenó la importación paralela de Kaletra y que se conformara una comisión gubernamental que investigara la multa que se debería poner a Abbot por haber cobrado en exceso al gobierno [30].
El éxito de reducir el precio de Kaletra de US$3.600 en 2008 a US$670 por persona/año ahora se debe en gran parte al esfuerzo de grupos como La Mesa de Organizaciones con trabajo en VIH/SIDA en Colombia, que representa a las siguientes organizaciones: Liga Colombiana de Lucha contra el SIDA, Fundación Henry Ardila, Fundación Hope Worldwide, Corporación Milagroz, Fundación Tejedores de Vida, Fundación Huellas de Arte, ASIVIDA, ASVIHDA, Fundación Voluntarios del Mundo, Fundación Procrear, Proyecto de Mujeres Girasol, Fundación Arenosa Vive y Corporación Viviendo con Dignidad, organizaciones sin ánimo de lucro que trabajan en VIH/SIDA, en distintas regiones del país sin otro interés que promover el bien general. Estos grupos a los que ayudaron también la Pastoral Social-Caritas de la iglesia católica, Misión Salud y la Fundación Ifarma fueron instrumentales en reducir el precio y calcularon que la nación ahorraría Pco2.552 millones [31].
Se puede pensar que el caso de Kaletra es un precedente claro y que será difícil para AbbVie y otras farmacéuticas establecer precios excesivos en el futuro; pero todavía queda mucho que hacer en Colombia para reducir los precios de muchos otros medicamentos. En algunos países de América Latina se han dado algunos intentos tímidos de controlar los precios abusivos de las farmacéuticas y en otros se empieza hablar de controles de precios.
El derecho de los ciudadanos a la salud está establecido en la mayoría de las constituciones de los países de la región, por lo que los gobiernos, incluyendo el de Colombia, que tengan interés en controlar los precios de medicamentos pueden fácilmente utilizar el camino legal que ofrece la constitución para los medicamentos que se consideren excesivamente caros. Son los gobiernos y no las farmacéuticas las que tienen que decidir el precio que se debe pagar por un medicamento en cada país, puesto que los medicamentos son un bien social, pero el concepto de transparencia necesario para que los gobiernos puedan determinar el costo de desarrollo y producción de los medicamentos no existe en el vocabulario de Big Pharma.
A manera de conclusión
Un reciente artículo publicado en el periódico conservador Financial Times expresa unas ideas que pueden servir para concluir el resumen de los acontecimientos que hemos presentado [32].
Empieza el autor, Andrew Ward, declarando que cada día hay más demandas millonarias contra las farmacéuticas innovadoras por ocultar efectos adversos de sus medicamentos. El artículo del Finacial Times, que presenta el caso Takeda y Eli Lilly que hemos discutido, concluye diciendo que los juicios apoyan a los que afirman que Big Pharma antepone sus ganancias a la salud de los ciudadanos, como se puede deducir por ocultación de efectos adversos, la manipulación y ocultación de datos, el soborno a médicos y el pay-for-delay para retrasar la salida de los genéricos el mayor tiempo posible.
El autor continúa explicando que algunas empresas tales como Roche, GSK y J & J se están abriendo a una mayor transparencia y que como se indica en este número del Boletín Fármacos (Ver en Ensayos Clinicos y en Agencias Reguladoras y Políticas) en la Unión Europea ya se están implementando políticas sobre este tema. GSK ha anunciado que a partir de 2016 terminará con todos los pagos a médicos. Pensamos que esto significa entre otras cosas terminar con los autores fantasmas, con los líderes de opinión, pagos para atender conferencias o participar en reuniones de formación continuada, regalos de muestras médicas y por supuesto coimas, pero quizás los planes de GSK no sean tan ambiciosos. Según Ward lo que preocupa a los ejecutivos de las farmacéuticas es que la imagen negativa que la industria farmacéutica está ganando a pulso y podría tener un impacto en las demandas de reducción de precios en los países de altos ingresos, precisamente cuando las carencias financieras en estos países están obligando a reducir los presupuestos de salud.
Lo que Salud y Fármacos está descubriendo es que los países de medianos ingresos, que representan una válvula de seguridad para las farmacéuticas están finalmente aprendiendo a romper las cadenas del colonialismo económico que sustituyó al colonialismo político, un augurio que debe aumentar el dolor de cabeza de los directivos de Big Pharma. Estamos seguros que encontrarán una píldora para remediarlo.
Notas
Referencias