Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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PRESCRIPCIÓN, FARMACIA y UTILIZACIÓN
Farmacia
España. ¿Qué hacer cuando hay oposición médica al farmacéutico? (Caso de reinicio con clozapina)
Emilio Pol Yanguas
Farmacéuticos Comunitarios, 14 de marzo de 2014
http://www.farmaceuticoscomunitarios.org/journal-article/que-hacer-cuando-hay-oposicion-medica-al-farmaceutico-caso-reinicio-con-clozapina/full
Antecentes
A. B. es un paciente que proviene de una familia desestructurada, tiene antecedentes familiares de drogodependencia y enfermedad mental. Se le diagnostica esquizofrenia hebefrénica. En 2005 es internado en una institución para el tratamiento de enfermedades mentales por presentar pseudo alucinaciones cenestésicas y auditivas, que le llevaban a presentar conductas que el entorno vivía como amenazantes. Se le pautó valproato y clozapina, obteniéndose cierta mejora, hasta que durante un permiso, abandonó el tratamiento y su situación empeoró. Hasta el verano de 2013, el paciente ha tenido diversos episodios de heteroagresividad, teniendo también periodos largos de estabilidad.
Exposición del caso
El problema surge el mes de agosto de 2013, cuando presentó un estado alterado, violento y agresivo, llegando a golpear físicamente a su psiquiatra y al enfermero. Este hecho se produjo tras varias amenazas por parte del paciente al estar en desacuerdo con su tratamiento, puesto que, según él, deberían retirarle clozapina, y pautarle aripiprazol.
Este suceso de agresividad ocurrió el 16/08/2013 por la mañana, después le retiraron la medicación oral, incluida clozapina, puesto que le encamaron con sujeción mecánica, y se le administró por vía intramuscular tratamiento antipsicótico (haloperidol y levomepromazina). Clozapina no fue pautada de nuevo hasta el 20/08/2013. En la preparación del tratamiento para el día 20/08/2013 (que se realiza el día anterior por la tarde en el servicio de farmacia), no aparece todavía clozapina. Fue puesta a dispensar ese día, pero ya para comenzar el día siguiente, por lo tanto, clozapina se retiró el 16 por la mañana, lo que al sumar los días sin medicación resulta 5 días).
Tras esta complicada situación, hubo un desacuerdo entre el psiquiatra y el farmacéutico, debido a mantener ambos distintos criterios a la hora de reanudar el tratamiento de este paciente. Desde el día 19/08/13, hubo discrepancias entre ambos, ya que el facultativo médico proponía instaurar la dosis de clozapina que tomaba el paciente en el momento de la suspensión, siendo esta de 500 mg.
Evaluación
El farmacéutico, defendía que tras una interrupción, si es mayor de 48 horas, la clozapina debe reinstaurarse, para evitar problemas relacionados con el medicamento, comenzando por una dosis de 25 mg al día, y hacer controles hematológicos semanales previos a su elevación. Además concurrían factores de riesgos concomitantes como el uso de benzodiazepinas y neurolépticos depot.
Clozapina es un antipsicótico atípico útil en el tratamiento de las esquizofrenias resistentes. Sin embargo, provoca una fuerte sedación, aumento de peso, tiene efecto hipotensor, se ha asociado a aparición de síndrome metabólico y casos de agranulocitosis. Actualmente, por sus efectos adversos, dentro de las guías de tratamiento de la psicosis, clozapina está propuesta como segunda elección, y a la hora de instaurar un tratamiento o reinstaurarlo, hay que seguir una pauta progresiva de aumento de la dosis [1].
El rechazo por parte del psiquiatra a la colaboración del farmacéutico que, apoyado en su responsabilidad profesional, hace propuestas sobre los tratamientos y reacciones adversas que se pueden presentar y que puede poner en peligro la salud del paciente, se enmarca dentro de las reservas que algunos facultativos médicos mantienen ante otros colectivos clínicos [2].
Al tratarse de un riesgo de esta magnitud, vemos un conflicto importante, en la cual, la solución debe ser el beneficio del paciente. Las indicaciones, posología, precauciones y reacciones adversas a los medicamentos, aparecen en la ficha técnica por haber sido información extraída de ensayos clínicos, teniendo éstos estudios más validez que la opinión de expertos y facultativos. En el artículo de Benckhuijsen et al. [3], se da a conocer un caso de reinicio de clozapina a las dosis habituales que utilizaba el paciente, tras un periodo de dos días sin tomarse la medicación, que desemboca en delirium. Nos encontramos, pues, ante el riesgo de que se produzca un resultado negativo de la medicación (RNM) de inseguridad como consecuencia de un problema relacionado con el medicamento (PRM) ocasionado por la prescripción de una dosis, pauta y/o duración inadecuada [4].
Intervención
La intervención del farmacéutico se orienta a que, apoyándose de la ficha técnica, la reinstauración de clozapina se realice a partir de la dosis inicial, realizando semanalmente los correspondientes controles hematológicos.
Resultado
Inicialmente el médico persiste en desoír las advertencias del farmacéutico, pero finalmente, debido a la insistencia desde el servicio de farmacia, se consigue empezar la pauta de clozapina correctamente, evitando de esta manera, un posible problema relacionado con el medicamento que podría haber provocado graves repercusiones en la salud del paciente.
Referencias