ENSAYOS CLÍNICOS

Perspectivas de los pacientes y consentimiento informado

۞Los investigadores se inquietan porque en los medios sociales se revela información sobre los ensayos clínicos con medicamentos. Las conversaciones en línea podrían poner en peligro el sistema cuidadosamente construido para cegar los ensayos clínicos (Researchers fret as social media lift veil on drug trials. online chatter could unravel carefully built construct of ‘blind’ clinical trials)
Amy Dockser Marcus
Wall Street Journal, 29 de julio de 2014
http://online.wsj.com/articles/researchers-fret-as-social-media-lift-veil-on-drug-trials-1406687404#printMode
Traducido por Salud y Fármacos

Jeri Burtchell, desde el primer día de estar en un ensayo clínico con un medicamento experimental para la esclerosis múltiple (EM), estaba convencida de estar recibiendo el medicamento nuevo, y no el tratamiento estándar al que algunos pacientes fueron asignados aleatoriamente.

Cuando ese día se topó con el investigador principal del ensayo en el ascensor, ella le dijo: “Creo que sé qué medicamento estoy tomando”. El médico levantó las manos, despidiéndola. “No me lo digas!”. La Sra Burtchell recuerda que impulsivamente le dijo “No puedo saber!”

Una enfermera más tarde le explicó que si supieran quien está tomando qué medicamento se podría poner en peligro la investigación. Aun así, la señora Burtchell fue a casa y contó el incidente a los seguidores del blog que estaba escribiendo sobre su ensayo clínico. “La medicina misteriosa está funcionando”, escribió.

Durante décadas, los ensayos clínicos, que son vitales para el desarrollo de nuevos fármacos, han seguido un principio básico: Los investigadores y los pacientes deben estar ambos “cegados”, es decir ninguno puede saber quién está recibiendo el fármaco experimental y quién un placebo o el tratamiento estándar.

El conocimiento de los pacientes sobre quién está tomando el nuevo medicamento o sobre las experiencias de otros que participan en el ensayo podría influir en cómo reportan sus síntomas, lo que podría dificultar el análisis para saber si el medicamento está funcionando. Los investigadores siempre han tenido como norma sacrosanta dejar a los pacientes en la oscuridad durante la duración del ensayo. Pero últimamente, los pacientes no lo están haciendo.

A través de grupos de Facebook, foros en línea y blogs, algunos pacientes están poniendo en peligro el sistema de cegado. Los pacientes que participan en los ensayos para la hepatitis C, esclerosis múltiple y ALS (esclerosis lateral amiotrófica, también conocida como enfermedad de Lou Gehrig) han estado compartiendo detalles sobre sus reacciones y tratando de averiguar si están recibiendo el fármaco activo.

Los pacientes también intercambian consejos sobre cómo pueden ser aceptados en los ensayos, incluso cuando no cumplen con todos los requisitos. Algunos de los que están en ensayos recopilan y analizan su historia clínica y la de otros para obtener una indicación temprana de si el fármaco será un éxito.

Las farmacéuticas y los investigadores están cada vez más preocupados porque la comunicación en línea podría desmontar la cuidadosa construcción de los ensayos clínicos, y tal vez poner a los pacientes en peligro. Les preocupa que los pacientes abandonen el ensayo si sospechan que no están recibiendo el fármaco que se está testando, o que reporten síntomas inexactos debido a la influencia o a las sugerencias de otros participantes en el ensayo.

Los pacientes que comparten demasiado “podrían paralizar el desarrollo de un medicamento nuevo antes de que llegue a los pacientes al interpretar erróneamente las señales tempranas”, dice Craig H. Lipset, jefe de innovación clínica de Pfizer Inc., que escribió un artículo de opinión en la revista Nature Medicine en marzo solicitando a los patrocinadores de los ensayos y a los reguladores que estudien los efectos de los medios de comunicación social. “Asusta.”

Los pacientes, por su parte, a menudo dicen que tienen el derecho de hablar de sus experiencias. En las enfermedades que amenazan la vida tales como la ELA, los pacientes “quieren, necesitan y tienen derecho a saber” cómo evolucionan los demás, dice April Moundzouris, una mujer de Chattanooga, Tenn., que tiene un blog donde narra su experiencia con un tratamiento experimental de células madre. La fase inicial de la investigación por Neuralstem Inc. no es ciega.

El director ejecutivo de Neuralstem, I. Richard Garr, atento lector del blog de April y de otros pacientes, dice que este intercambio puede convertirse en un reto cuando se diseñe un ensayo clínico para demostrar eficacia a la FDA. Ese ensayo probablemente tendría que ser cegado.

Un paciente que dice en el blog que él o ella no se siente bien, no está mejorando o tiene algún síntoma puede influir en cómo otros pacientes reportan o puede afectar su predisposición a participar en un ensayo, dice el Sr. Garr.

Esta es sólo una de las formas en que la Internet y los medios sociales influyen en el proceso de descubrimiento de fármacos. Richard Bedlack, que dirige la clínica de ALS en la Universidad de Duke, está involucrado en un proyecto donde solicita a los pacientes que envíen consejos a través de twiter sobre tratamientos alternativos y fuera de etiqueta. Luego él y otros médicos evalúan la información para ver si algunos podrían ser prometedores candidatos de investigación.

Extracto de un post en el blog de Jeri Burtchell
“(La enfermera) me dice que la inyección debe ir en la mitad externa del muslo, en algún lugar en el tercio central. Yo no sabía que iba a tener que ser buena en fracciones para hacer esto, pero yo la escucho y asiento con la cabeza como si lo estuviera entendiendo todo. Limpia la zona con alcohol, y lo siguiente que veo es como una gran aguja se hunde en mi muslo, como si yo fuera la hermana de niño del anuncio de la masa Pillsbury. Entró derechita sin ningún esfuerzo en absoluto y sin que sintiera nada. Empujó el émbolo y me preparé para sentir una picadura o quemadura cuando la medicina golpeara mi músculo, pero … nada. En ese momento pensé ¡Apuesto a que era sólo agua!: lo que significa que puedo dejar de preocuparse por los efectos secundarios de Avonex y preocuparse por los del fingolimod”.

Por otra parte, algunas compañías farmacéuticas han tratado de evitar el uso de los medios sociales por lo que, según Joseph Kim, ejecutivo de la compañía farmacéutica irlandesa Shire PLC, no se van a enterar de cosas que podrían complicar el análisis clínico de un experimento o que podrían tener que ser reportadas a la FDA.

El Sr. Garr dice que “La FDA va a tener que encontrar la manera de dar cabida a los medios de comunicación social.”

Una portavoz de la FDA dice que la agencia no tiene una política sobre los participantes en los ensayos clínicos que utilizan a las redes sociales para comunicarse entre sí.

PatientsLikeMe, una empresa de Cambridge, Massachusetts, que gestiona una red de pacientes y una plataforma de investigación donde los pacientes comparten información de salud, incluso durante los ensayos clínicos, está intentando analizar el efecto que el intercambio constante de información puede tener en los ensayos.

En un documento de 2012, Paul Wicks de PatientsLikeMe escribió que según datos de la empresa, algo más de 400 pacientes han puesto información sobre su tratamiento que revela que están participando en un ensayo clínico. Si los pacientes comienzan a tratar de determinar si están recibiendo el medicamento nuevo, se preguntó, “¿cómo debemos responder? ¿cómo investigadores o como empresa?” El Dr. Wicks dice que la empresa está tratando que los pacientes y los investigadores trabajen juntos en el diseño de ensayos, pensando que esta colaboración llevará a tener una mejor comprensión de estos temas.

Hasta la fecha, ningún ensayo clínico ha sido interrumpido por las experiencias que los participantes han compartido a través de los medios sociales. Pero los fabricantes de medicamentos están empezando a tomar medidas preventivas.

Shire ayudó a crear videos educativos sobre las consecuencias de compartir demasiado trabajando con una organización no lucrativa con sede en Boston, llamada el Centro de Información y Estudio sobre la Participación en la Investigación Clínica. En un video animado, un frijol azul representa los efectos secundarios que un medicamento puede provocar, un frijol amarillo representa el abandono del estudio. Shire, cuyo comité de dirección ha acordado su adquisición por parte de AbbVie Inc., explica a los pacientes cómo descargar los videos.

“La industria tiene que hacer mucho más”, dice el Sr. Kim, director de reclutamiento y retención de pacientes de Shire. “Es difícil modificar el comportamiento sin ser demasiado controlador”.

Vertex Pharmaceuticals Inc. estaba probando un fármaco para la hepatitis C cuando Lindsay McNair, en ese momento directora médica sénior, recibió una advertencia de un investigador sobre lo que los participantes en el ensayo estaban publicando al respecto. McNair consultó MedHelp.org, un sitio que aloja los mensajes de los pacientes y comenzó a leer. “Eran discusiones realmente increíbles,” dice ella.

Un paciente aconsejó a los que querían saber si estaban recibiendo el medicamento experimental que pidieran a un médico que no estuviera involucrado en el ensayo que les hiciera una prueba de su carga viral. Si hubiera caído dramáticamente, el paciente escribió, sería una señal de que la persona está recibiendo el medicamento nuevo, ya que la terapia estándar no tendría ese efecto. Algunos pacientes hablaron de abandonar el estudio si llegaran a la conclusión que no estaban recibiendo el medicamento nuevo. (Algunos abandonaron el ensayo, aunque no se sabe si la participación en las discusiones en línea contribuyó a que tomaran esa decisión).

El Dr. McNair discutió los mensajes con otras personas de la empresa con sede en Boston. Estaban preocupados por si los pacientes pueden perjudicar su propia salud al no reportar síntomas para evitar ser retirados del ensayo. Si varios abandonaran, se dificultaría hacer las pruebas adecuadas sobre el medicamento, dice el Dr. McNair, ahora director de investigación clínica en WIRB-Copernicus Group, que hace revisiones regulatorias y éticas de la investigación.

Así que en su próximo ensayo, Vertex añadió un párrafo inusual en el documento de consentimiento informado explicando que los rumores acerca de los efectos secundarios o sobre la eficacia del fármaco podrían influir sobre los resultados y obligarían a repetir el estudio. Los participantes deben sentirse libres para hablar de su participación con la familia, amigos y proveedores de servicios médicos, decía el párrafo, pero no deben hacerlo públicamente, por ejemplo a través de mensajes en redes sociales.

“La idea era proveer información y educar sobre el efecto que las discusiones podrían tener, pero no quiere decir que no pudieran hablar o que habría repercusiones si lo hicieran,” dijo el Dr. McNair.

No todos los pacientes entendieron esto. Uno que firmó el consentimiento posteriormente publicó en el foro MedHelp Hepatitis C: “No hay ningún recurso legal específico enunciado, pero hay otra sección que indica que mi participación en el estudio se puede terminar en cualquier momento sin mi permiso”. El paciente escribió que el foro le proporcionó información importante sobre el manejo de su enfermedad y sobre el ensayo. “¡Espero que aquí la gente todavía me hable!”, añadió.

Vertex dice que compartir demasiado en los medios sociales no es motivo de exclusión de un estudio. Sigue advirtiendo sobre el problema en las formas de consentimiento. Vertex dice que no hizo ningún esfuerzo por identificar o excluir del ensayo a la persona que publicó en el foro MedHelp.

El fármaco contra la hepatitis C obtuvo la aprobación de la FDA, y ahora se vende como Incivek, pero “la experiencia fue estresante,” dice el Dr. McNair.

El Dr. Bedlack de la Universidad de Duke dice que la información que los pacientes comparten en línea puede llegar a ser incorrecta. Antes de revelar la información sobre el medicamento al concluir el ensayo, a menudo reta a los pacientes a que adivinen si recibieron el fármaco activo. “La mayoría de las veces no aciertan”, dice.

La Sra Burtchell, paciente de esclerosis múltiple, acertó.

Ahora, es residente de East Palatka, Florida y tiene 53 años de edad. Fue diagnosticada en 1999 con el tipo de EM que implica recaídas intercaladas con periodos de remisión. Se estima que en el 2007 había sufrido casi 30 recaídas y estaba tan agotada que tenía dificultades para cuidar a su hijo pequeño.

Se inscribió en un ensayo con la terapia experimental de Novartis AG, que pretendía ofrecer la primera píldora para la enfermedad que solo se trataba con inyectables. El ensayo comparó la terapia inyectable, Avonex, contra el fármaco oral experimental, llamado fingolimod.

La Sra Burtchell comenzó un blog para relatar su experiencia de principio a fin. En el post después de su primer tratamiento, explicó por qué creía que estaba en el grupo que recibió fingolimod.

En el pasado, había sido tratada con inyecciones, y las inyecciones que recibió durante el ensayo no le produjeron el escozor o dolor que le había producido et tratamiento, una señal, ella cree, de que lo que recibió en forma inyectable era un placebo.

Además, después de que le dieran una pastilla, se dio cuenta de que una enfermera registró una caída en la presión arterial, lo que ella sabía que era un posible efecto secundario de la droga experimental.

Casi tres meses después de haberse iniciado el ensayo, la Sra Burtchell publicó en la red, que por primera vez desde que recibió su diagnóstico de EM, era capaz de saltar sobre un pie.

“Tal vez sea el fingolimod …”, especuló. “Sea lo que sea, me siento cada día mejor”.

Cuando se reveló la información sobre el estudio, resultó que estaba recibiendo el fármaco experimental.

Un portavoz de Novartis dice que las formas de consentimiento de sus ensayos no prohíben a los pacientes hablar de su participación en el mismo. El portavoz dijo que la compañía no interactuó con la Sra Burtchell durante el ensayo.

El medicamento fue aprobado por la FDA en 2010 y ahora se vende como Gilenya. Novartis continuó estudiando el producto en investigaciones no ciegas, en las que la señora Burtchell participó. Eventualmente, ella recibió pagos de Novartis para hacer presentaciones compartiendo sus experiencias. También siguió con su blog.

Uno de sus seguidores, el Sr. Lipset de Pfizer, quien estaba interesado en cómo los pacientes utilizan los medios de comunicación social, le envió un mensaje en Twitter pidiéndole una cita para hablar en septiembre de 2011. El Sr. Lipset dice que quería discutir las desventajas para los pacientes de ir comparando notas. Hablaron, y cada uno escuchó las opiniones del otro.

El Sr. Lipset, dice que la Sra Burtchell le ayudó a darse cuenta de que “los pacientes no van a cambiar, son los investigadores los que tienen que cambiar”. Ella le recordó que “en última instancia, los pacientes son seres humanos. Ellos van a hablar”.

En el post de la Sra Burtchell después de su charla, ella admitió que el ejecutivo de Pfizer había dicho muchas cosas razonables. A pesar de ello, concluyó, “Si voy a ser pinchada y cortada, yo voy a estar aquí cotorreando sobre ello”.

Más tarde, sus opiniones comenzaron a cambiar. En 2012, el Sr. Lipset la invitó a participar con él en una mesa de discusión durante una conferencia de la industria farmacéutica-en Boston. Se le preguntó si alguna vez se preocupó por influir en los demás, durante un ensayo. “Creo que es cuando me di cuenta de lo que había hecho”, dijo ella.

En una conferencia de la industria farmacéutica que se realizó en febrero en Miami, donde se le pidió que hablara de los pacientes y los medios de comunicación social, la Sra Burtchell propuso su propia solución: que las compañías farmacéuticas creen foros en línea, con un moderador, donde los pacientes pueden hacer preguntas prácticas a los investigadores y compartir con otros pacientes sobre temas sociales. También creó Partners in Research, un sitio web que guía a los pacientes a través del proceso de los ensayos clínicos.

Burtchell sigue tomando Gilenya para su EM y ha tenido dos recaídas, mientras estaba en tratamiento, la última en febrero. Forma parte de un estudio sobre sus efectos a largo plazo. Pero ha dejado su blog. “Soy muy consciente de su impacto”, dice ella, “soy demasiado consciente de mi público para escribir blogs como los que hacía antes.”