Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
ECONOMÍA Y ACCESO
Investigaciones
Uno de los tratamientos más usados para el cáncer de próstata no es beneficioso para la mayoría
(Widely used prostate cancer treatment not beneficial for most)
Worst Pills Best Pills Newsletter, octubre de 2014
Traducido por Salud y Fármacos
El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuente en hombres y se diagnosticará a una séptima parte de los hombres a lo largo de su vida [1]. En 2014, la Sociedad Americana del Cáncer estima que se diagnosticarán 233.000 casos, y más de 29.000 personas fallecerán por esta enfermedad [2].
A pesar de estas estadísticas tan preocupantes, el 80% de los todos los casos de cáncer de próstata se diagnostican precozmente, cuando el tumor está “localizado” en la próstata y no se ha extendido a otras partes del cuerpo [3]. La reciente proliferación de diagnósticos precoces — la mayoría de los cuales no producirán daño ni el fallecimiento del paciente— ha planteado a los médicos el dilema de decidir cuál sería el tratamiento más adecuado, si lo hay, en estos casos.
Un estudio publicado en julio en Journal of the American Medical Association (JAMA) Internal Medicine concluyó que un tratamiento de amplio uso, la terapia de privación androgénica (TPA), no parece prolongar la vida de la mayoría de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata localizado [4]. Al menos otros dos estudios de gran tamaño han demostrado la falta de beneficio de la TPA en estos pacientes [5, 6]
Dados los efectos secundarios graves y a menudo irreversibles de esta terapia, su aparente falta de beneficio en la mayoría de los pacientes ha suscitado preocupación en la comunidad médica que trata a los pacientes recién diagnosticados con cáncer de próstata localizado sin ningún otro problema de salud añadido [7].
Un tratamiento infectivo
La TPA reduce drásticamente la cantidad o actividad de las hormonas sexuales conocidas como andrógenos, principalmente testosterona, en un paciente. En el caso del cáncer de próstata, esto se consigue al extirpar los testículos o administrando hormonas para bloquear la producción o acción de los andrógenos en el organismo [8] (consulte en la tabla inferior una lista de los fármacos más usados para la TPA). Cuando la administración de TPA no se acompaña de radioterapia o cirugía, se conoce como TPA primaria.
El estudio de JAMA Internal Medicine investigó si la TPA primaria mejora la supervivencia en hombres con cáncer de próstata en estadio inicial. Para responder a esta pregunta, los investigadores recopilaron datos de más de 66.000 pacientes de más de 66 años inscritos en Medicare a los que se les diagnosticó cáncer de próstata en estadio inicial (estadio 1 ó 2) entre 1992 y 2009 [9]. Los autores compararon los resultados en varones residentes en áreas de Estados Unidos donde el tratamiento administrado con más frecuencia para tratar el cáncer de próstata era la TPA (áreas de alto uso) con aquellas áreas en las que se usaba este tratamiento con menos frecuencia (áreas de bajo uso) [10].
Se dio a los pacientes hasta 15 años de seguimiento a partir del diagnóstico inicial. El estudio halló que la TPA primaria no reducía la tasa de fallecimiento general o por cáncer de próstata. Esta falta de beneficio fue aparente incluso en pacientes con cáncer “poco diferenciado”, considerado generalmente como el subtipo más agresivo.
El estudio de JAMA Internal Medicine confirmó principalmente los hallazgos de un análisis de 2008 de diseño similar — realizado por varios de los mismos investigadores — que realizaron el seguimiento a pacientes durante un periodo de tiempo más corto [11]. En sujetos con cáncer de próstata “moderadamente diferenciado”, que generalmente se considera como menos agresivo, los resultados demostraron la falta de beneficio de la TPA primaria sobre las tasas de mortalidad general o específica de cáncer de próstata a los cinco y a los 10 años tras el diagnóstico [12]. Sin embargo, a diferencia del estudio de 2014, se observó un beneficio modesto pero estadísticamente significativo de la TPA primaria sobre la tasa de mortalidad relacionada con el cáncer de próstata a los cinco y 10 años tras el diagnóstico en pacientes con cáncer de próstata poco diferenciado.
Un estudio clínico aleatorizado y controlado, el método estándar empleado para determinar los riesgos y beneficios de terapias específicas, llegó a conclusiones bastante similares a estos dos estudios. En el ensayo clínico del EORTC (Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer), publicado en 2013 en la revista European Urology, 985 sujetos con cáncer de próstata localizado de nuevo diagnóstico se aleatorizaron para recibir tratamiento inmediato con TPA primaria o bien el no tratamiento hasta la aparición de síntomas o complicaciones graves, como diseminación fuera de la próstata (“TPA diferida”) [13]. Los sujetos recibieron seguimiento durante una media de 13 años. Aquellos sujetos en el grupo TPA primaria inmediata recibieron tratamiento durante una media de siete años, en comparación con dos años de tratamiento para aquellos sujetos en el grupo de TPA diferida [14].
Al final del estudio no se observaron diferencias significativas en la tasa de mortalidad por cáncer de próstata o por otras causas entre ambos grupos. Aunque la tasa de fallecimiento general de los sujetos a los que se administró TPA diferida era un 21% mayor que el grupo de terapia inmediata, esta diferencia se debió a fallecimientos aparentemente no relacionados con el cáncer de próstata. Sin embargo, el ensayo reveló un pico de fallecimientos por cáncer de próstata en el grupo TPA diferida entre el tercer y el quinto año tras el diagnóstico inicial, lo que indica que los sujetos con enfermedad más agresiva en el momento del diagnóstico pueden beneficiarse de la recepción inmediata de TPA primaria [15].
| Tratamientos que reducen los niveles de andrógenos | Nombre comercial |
| Castración quirúrgica (extirpación de los testículos) | |
| goserelina* | Zoladex |
| abiraterona | Zytiga |
| degarelix | Firmagon |
| histrelina | Supprelin LA; Vantas |
| leuprolida | Eligard; Lupron Depot; Viadur |
| triptorelina | Trelstar |
| Tratamientos que bloquean la actividad androgénica | Nombre comercial |
| flutamida* | Solo disponible como genérico |
| bicalutamida | Casodex |
| enzalutamida | Xtandi |
| nilutamida | Nilandron |
* Solo flutamida y goserelina están aprobados por la FDA para su uso en el cáncer de próstata localizado. Los otros medicamentos solo están aprobados para el cáncer de próstata más avanzado [17].
Riesgos de la TPA
La TPA es un tratamiento irreversible cuando se realiza a través de la castración quirúrgica e, independientemente de si se realiza mediante cirugía o fármacos, produce profundos cambios físicos y en el bienestar emocional de los pacientes [18]. Resultados iniciales del ensayo del EORTC revelaron que los sofocos, ginecomastia, cefaleas y reacciones cutáneas eran todos eventos significativamente más comunes en sujetos que recibieron la TPA inmediata en comparación con el tratamiento diferido [19].
Los autores del estudio de JAMA Internal Medicine de 2014 identificaron osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas, descenso de la libido y del tono muscular, aumento del peso, y diabetes como efectos adversos adicionales de la TPA [20].
Coherencia en los estudios
Una editorial en el mismo número de JAMA Internal Medicine que contenía el estudio de 2014 concluía que la evidencia hasta la fecha no justifica la prescripción de TPA primaria en hombres con cáncer de próstata localizado [21]. La evidencia demuestra casi unánimemente que la TPA primaria solo provoca daños y ningún beneficio en la supervivencia para la mayoría de los hombres con cáncer de próstata localizado.
Podemos encontrar una notable excepción en hombres con formas más agresivas de cáncer localizado, en los cuales la TPA primaria podría mejorar la supervivencia a corto plazo. Entre los signos de enfermedades más agresivas se incluyen subtipos poco diferenciados, niveles altos de antígeno prostático específico o PSA (un análisis de sangre común empleado para cribar y realizar seguimiento del cáncer de próstata) en el momento del diagnóstico y con aumento rápido del nivel de PSA en los primeros dos años tras el diagnóstico [22,23]. Sin embargo, los estudios parecen indicar que el beneficio potencial de la TPA primaria en pacientes con enfermedad agresiva podría limitarse a los primeros años tras el diagnóstico, con tasas de fallecimientos similares en años posteriores.
La editorial de JAMA Internal Medicine señaló que, a pesar de la falta de evidencia de cualquier beneficio de la TPA primaria en la mayoría de los hombres con cáncer de próstata localizado, médicos y pacientes están optando por esta terapia a unas tasas alarmantes [24]. Aproximadamente el 29% de todos los hombres diagnosticados con los tipos menos agresivos (“bien” o moderadamente diferenciado) de cáncer de próstata localizado recibieron TPA primaria en el estudio de 2014 [25]. Los autores de la editorial estimaron que el coste anual del uso inadecuado de la TPA ascendía a 42 millones de dólares únicamente para los pacientes con Medicare [26].
Lo que puede hacer
Si le diagnostican cáncer de próstata localizado, consulte con su médico los estudios tratados en este artículo y discutan cuál es la mejor opción, si la TPA inmediata, cirugía más invasiva o radioterapia, o el seguimiento sin tratamiento. Pueden sopesarse muchos factores a la hora de decidir un plan terapéutico apropiado, especialmente cuando se trata de TPA, que puede ser irreversible.
Ya no se recomienda el cribado masivo de cáncer de próstata
El cáncer de próstata es extremadamente común en varones de edad media y avanzada. El Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), la agencia nacional encargada de formular las recomendaciones de cribado preventivo, cita estudios en los que un tercio de los varones entre 40 y 60 años, así como el 75% de los varones mayores de 85 años presentan células de cáncer de próstata en la autopsia, la mayoría de las cuales probablemente nunca habrían llevado a una enfermedad clínicamente evidente en caso de haber vivido durante más tiempo [27].
En las últimas décadas, más y más hombres se han sometido a cribados rutinarios de cáncer de próstata por sus médicos mediante un análisis de sangre llamada antígeno prostático específico o PSA. Aunque indudablemente este cribado ha salvado la vida de algunos hombres cuyo cáncer de próstata se detectó y trató precozmente, ha resultado en un número mucho mayor de hombres diagnosticados con cáncer que de otra forma no se habrían detectado – y no habrían requerido tratamiento – durante la vida de los sujetos. Además cada vez más hombres sin cáncer de próstata pero con una elevación falsamente positiva del nivel de PSA se han sometido posteriormente a un seguimiento innecesario, invasivo y peligroso para descartar el diagnóstico.
Los problemas y deficiencias del análisis del PSA y los riesgos de un seguimiento innecesario llevaron al USPSTF a desaconsejar en 2012 el cribado masivo en hombres de edad avanzada con el análisis de PSA dado que los riesgos de dicho cribado superan sus beneficios [28].
Referencias