Ética, Derecho y Ensayos Clínicos

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Argentina. El negocio detrás de las recetas. El oscuro circuito de la prescripción de medicamentos
Pablo Tomino y Fabiola Czubaj
La Nación, 27 de diciembre de 2014
http://www.lanacion.com.ar/1755709-el-negocio-detras-de-las-recetas

Todos los días, la profesora Ana María D.G. debía tomar media pastilla para la presión. Pero ella lo hacía sólo si se sentía mal. Un día de problemas inmanejables, el médico del colegio donde trabaja le midió la presión. Los valores estaban fuera de control. Cuando se recuperó, le sugirió ver a un neurólogo y “ajustar el tratamiento” con su médico.

Pero ella prefirió una segunda opinión y le recomendaron un especialista que debía ser bueno porque viajaba mucho por trabajo. “Está bien lo que toma -le dijo el profesional, mientras escribía una receta-, pero vamos a probar con esta otra pastilla, que está funcionando mucho mejor. Eso sí, tómela todos los días.” Al salir del consultorio, Ana María no sabía por qué le habían cambiado la pastilla. También desconocía las prácticas con las que la industria farmacéutica incentiva a los médicos a prescribir sus productos.

Muestras gratis, vouchers de grandes tiendas y de casas de electrodomésticos, viajes y hasta dinero en efectivo figuran entre las estrategias que algunos laboratorios utilizan para fidelizar a los médicos. Y así lograr que los “lapiceras”, apodo de los doctores en este mundillo, receten los productos que producen y comercializan.

En la Argentina, la venta de medicamentos mueve un negocio de más de Pa50.000 millones al año (1US$=8,7 pesos argentinos), según cifras oficiales. Sin embargo, consultores independientes especializados en el mercado de fármacos aseguran que la cifra es mayor. La facturación alcanzaría Pa43.000 millones, sin incluir los fármacos de alto costo, como los oncológicos, las licitaciones y las ventas directas a los hospitales. En el país, cada año se venden 670 millones de “cajitas” de remedios (el 30% son productos de venta libre), según consigna una conocida consultora internacional.

El lado oscuro de la receta médica esconde un verdadero trabajo de inteligencia. Es que ese preciado “papel” representa el principal ingreso para muchos en esta poderosa industria, como lo expresó el titular de un importante laboratorio nacional. Quizás no toda la responsabilidad recae en los médicos: un sistema descontrolado y los bajos salarios en el área de la salud impiden costearse la participación en congresos o suscribirse a una publicación para estar al día con las novedades en la medicina. Y algunos caen en la tentación.

En este sistema, los agentes de propaganda médica (APM) o “valijas”, como se los apoda a los 6.000 visitadores que registra la Asociación de Agentes de Propaganda Médica (AAPM), operan como engranajes perfectos: ellos hacen que las “lapiceras” firmen recetas con uno y no con otro fármaco que se traducen en ganancias millonarias. Aunque existe una ley por la que los médicos deben indicar un producto por su nombre genérico, sólo un 13% lo hace. La mayoría incluye la marca. Esto responde también a una falta de confianza en la calidad de los genéricos que el Estado no erradica y que la industria aprovecha.

A los médicos considerados referentes se los conoce como “lapiceras gordas”. Según pudo recabar La Nacion de 22 fuentes que actúan en este engranaje, un laboratorio con capacidad de investigación y desarrollo puede invertir un 20% de su presupuesto en la fidelización de los médicos y la promoción de sus productos. Un visitador con diez años de experiencia gana entre Pa12.000 y 70.000 pesos por mes. El que mejor paga es un laboratorio nacional, cuyo nombre suele verse en pequeños carteles de pasillos de muchos hospitales.

“La seducción, la fidelización y una relación estrecha que perdure en el tiempo, y que puede incluir dosis de intimidación, son las tres etapas básicas para lograr que un médico indique una marca de manera sistemática”, confió un capacitador de los cursos de formación de APM. Para eso, los laboratorios necesitan detectar a los médicos que más recetan un fármaco. Si el producto es de la competencia, se activa la etapa de seducción.

La estrategia más común para obtener esos datos es la compra de informes de las auditorías a las farmacias. Esos documentos revelan quiénes son los médicos más “útiles” en cada especialidad. Otra opción está en manos de los visitadores, un ejército de traje y corbata en el que cada vez se ven más faldas. Repletos de bolsas con muestras, obsequios o insumos de oficina, cada mañana recorren los pasillos de los hospitales. Por la tarde, se ocupan de los consultorios privados. Visitan no menos de 15 o 20 médicos por día.

También tienen la tarea de acercarse a las farmacias vecinas de los consultorios privados. Algunos intentan un trueque: información sobre las recetas a cambio de muestras de productos, en los casos menos groseros.

Esa estrategia le permitió a un laboratorio nacional detectar que un oftalmólogo muy reconocido que trabaja sobre una coqueta calle del barrio porteño de Recoleta recetaba un fármaco “de la competencia”. La Nacion pudo conocer que lo tentaron con cursos en el exterior: la mayoría de los destinos eran ciudades puramente turísticas y su familia podía acompañarlo esos 15 días “all inclusive”.

Tal es la importancia de relevar la información de las farmacias que están surgiendo los agentes de propaganda farmacéutica o APF. Muchos son visitadores desempleados que se reciclan en esta nueva tarea. Esta práctica incluye distintas etapas y niveles de premios, de acuerdo con los dividendos que deje una buena “lapicera”.

Una inversión en el largo plazo son los médicos residentes
Pero las estrategias se refinan. Son cada vez más sutiles, encriptadas. Un laboratorio, por ejemplo, alienta la prescripción de uno de sus productos inyectables para tratar el cáncer de próstata con un código numérico por cada unidad recetada. Eso equivale a un puntaje. A mayor cantidad, más lejos es el viaje en juego (con 100 puntos, el destino es Cancún). Cada unidad de ese remedio cuesta Pa5.100 y, vaya paradoja, esa empresa posee un código de ética que expresamente define esa promoción como “práctica ilícita”. Hasta 2011, el laboratorio ofrecía electrodomésticos, pero su casa matriz en Europa decidió “cambiar un estilo de promoción tan grosero”, según consta en una denuncia de un empleado.

Una inversión en el largo plazo son los médicos residentes. Como cazadores de talentos deportivos, las “valijas” recorren los hospitales para captarlos. Los tientan con muestras y acceso a bibliografía a cambio de recetas. Si un laboratorio despierta el interés de una de estas “lapiceras” en potencia, probablemente logre su lealtad. “Cuando a los médicos los ayudan de jóvenes, son fieles a quienes les dan una mano”, confió una fuente de la industria que pidió reserva de su nombre, como la mayoría de los consultados.

A los más jóvenes les siguen en importancia los médicos con por lo menos diez años de antigüedad. La oferta incluye viajes al exterior y vouchers de compras. Computadoras, televisores y equipos de audio están entre los objetos más demandados.

Pero existe otro blanco de seducción: las secretarias. No sólo manejan la agenda de los médicos, sino que muchas están autorizadas por los profesionales para hacer y firmar recetas. Los APM les regalan muestras a cambio de información sobre la cantidad de prescripciones, los horarios y el tiempo libre de sus jefes para personalizar las invitaciones.

En un ranking elaborado de acuerdo con fuentes de los laboratorios, las especialidades más vulnerables son la dermatología, la traumatología, la reumatología, la oncología y la urología. El intercambio de “servicios” puede incluir dinero que se deposita en una cuenta personal o se entrega con un cheque. En 2012, un laboratorio de primera línea destinó mensualmente Pa20.000 a un médico de una institución privada bonaerense, según confió a La Nacion el visitador, ya retirado, que participó de la operación.

Médicos que recibieron estos ofrecimientos detallaron, a cambio de no ser identificados, que ese portafolios de compensaciones también incluye fiestas privadas en yates, despedidas de año (con o sin servicio de acompañantes), el armado de una fundación para disimular la transferencia de cuantiosos fondos o el ofrecimiento de convertirse en “investigador” de un ensayo clínico con sólo reclutar pacientes para ese estudio.

Frente a este escenario, el Código de Ética para el Equipo de Salud de la Asociación Médica Argentina (AMA) y la Sociedad de Ética en Medicina establece que “los miembros del equipo de salud deberán abstenerse (…) de recibir privilegios o dádivas por el asesoramiento en la compra de material de uso médico o por recetar determinados productos médicos”. Antes, aclara que es “una falta grave a la conducta ética la inducción, por parte de empresas y/o laboratorios, al uso de ciertos medicamentos o equipos biotecnológicos médicos con la promesa de dádivas o recompensas”. La Nación intentó hasta ayer sin suerte comunicarse con las autoridades de la AMA.

Las tres cámaras que agrupan a los laboratorios que operan en el país se limitaron a responder que los incentivos médicos son prácticas contrarias a la ética. Cilfa, que reúne a 45 laboratorios nacionales, envió su Código de Ética Empresarial. Destacó que “la promoción y la comercialización de productos debe ajustarse a las normas legales vigentes y a las buenas prácticas del sector”, y remitió a una resolución de 2007 del Ministerio de Salud sobre la promoción de medicamentos de venta bajo receta. Allí se les prohíbe a los laboratorios “otorgar, ofrecer, prometer” a los médicos y su entorno algún beneficio, pero se les permite conceder becas de perfeccionamiento profesional. “Se prohíbe expresamente el condicionamiento a prescribir determinado producto”, se aclara.

La cámara que representa a los laboratorios extranjeros respondió: “Las empresas que forman parte de Caeme cumplen con un estricto código de buenas prácticas que prohíbe expresamente los incentivos y que establece, entre otros aspectos, normas de transparencia en el relacionamiento con los profesionales de la salud. Cada una de las empresas en Caeme tienen sus propias y exigentes normas en la materia”. En tanto, Cooperala, cuyas empresas representan el 20% del mercado de fármacos, aseguró: “No se pueden ofrecer incentivos porque hay una cuestión ética de por medio. Nunca la cámara recibió una denuncia”.

Entonces, ¿los laboratorios no incentivan a los médicos? José Charreau, secretario de Acción Social de la AAPM, no dudó: “La respuesta es sí, los incentivan”. Y agregó: “La industria manifiesta que se autocontrola con códigos de ética propios que incumple sistemáticamente. En realidad, es un argumento político para evitar leyes que regulen el mercado y la promoción de fármacos. Los visitadores médicos rechazamos estas prácticas corruptas. En todas las provincias se elaboraron leyes de profesionalidad, en las que la AAPM estuvo desde su génesis, y establecen que la promoción de los medicamentos debe regirse por pautas éticas y científicas, sin inducciones económicas, viajes, prebendas o regalías. En general, quienes realizan estas acciones no son APM”.

La Comisión de Salud de la Cámara de Diputados está analizando un código de ética en el que participó la AAPM. Es el mismo texto que, aprobado por unanimidad en la Cámara baja, perdió estado parlamentario en un cajón del Senado. La misma resistencia encontró un proyecto de ley de la legisladora porteña Graciela Ocaña (Confianza Pública) para hacer públicos los incentivos que reciban los profesionales de la salud.

En EE UU, la reforma del sistema de salud incluye por ley una iniciativa similar llamada Programa de Pagos Abiertos, que rige desde este año. Eso permitió conocer que la industria farmacéutica destinó el año pasado US$3.500 millones para 546.000 médicos y 1360 hospitales escuela. “El dinero o incentivo que reciben los profesionales en EE UU es enorme e involucra todo tipo de intereses y formas. La Argentina no es ajena a eso”, sostuvo Ocaña.

Para intentar resolver estos crecientes conflictos de intereses, promovió primero en Diputados y, ahora, en la Legislatura porteña, un proyecto para que estos incentivos sean públicos. “El proyecto encontró resistencia en los bloques, que se negaron sistemáticamente a darle tratamiento”, dijo.

Para Constantino Touloupas, consultor independiente en políticas de medicamentos, hay que reconfigurar un sistema de prácticas tan naturalizadas que ya resultan atractivas hasta para los estudiantes de medicina. “Si la pregunta es si hay incentivos para que los médicos prescriban, la respuesta es sí. Y hay muchos que están convencidos de que eso no está mal, lo que es aún más grave”, dijo Touloupas, que también es docente de farmacología y terapéutica de la UBA y la UNLP.

“Con un Estado en mal estado, sin funcionarios relevantes que puedan difundir normas éticas que debieran respetar los APM, los médicos y las empresas, y la industria que declara en el exterior que no va a sobornar más médicos, acá parece ser que no hay sobornos -señaló-. ¿Hay médicos que trabajan honestamente? Sí. ¿Hay médicos que quieren y tienen otra ética? Sí. El problema es que ya son minoría.”

Ocaña consideró “imprescindible” transparentar los incentivos para proteger un bien aún mayor: la relación médico-paciente. “Es un vínculo muy especial, que si bien debe resguardarse, debe presentarse de la manera más transparente posible -indicó-. Los dineros que se pierden o se malgastan, ya sea por falta de políticas o por hechos de corrupción, afectan las prestaciones que reciben los pacientes. Las empresas y los laboratorios incentivan a los médicos a utilizar sus productos, aun cuando los sistemas de cobertura contemplan la provisión de insumos de iguales características que cumplen con todos los protocolos clínicos.”

¿Bastaría con modificar la ley de prescripción por nombre genérico como se debate en el Congreso? Aparentemente, no. “Estamos basando toda una política en la hipotética exigencia de no sugerir una marca, lo que es una ficción -sostuvo Touloupas-. Un país que permite vales comerciales con un sticker o donde el recetario solidario sólo incluye la marca que tiene la promoción del laboratorio que ofrece esa receta está violentando la ley de prescripción por genérico. Acá se necesita la regulación del sistema. Si la industria puede tomar la información de mi receta en la farmacia e ir a visitar médicos para fortalecer la prescripción a cambio de dinero, el sistema está contribuyendo con el productor, no con el paciente. Y esa lógica colocó a la industria en la fabricación, la distribución, la gestión de convenios y la fijación de normas de reconocimiento de tratamientos de alto costo. ¿Y estamos esperando que se modifique una ley?”

Tres fuentes, una de ellas de alto rango en un ministerio, coincidieron en que la industria también es un fuerte promotor para ocupar cargos científicos, académicos y políticos en niveles de regulación y gerenciamiento.

“Todo esto lo saben las autoridades -aseguró Touloupas-. Quienes formamos médicos y farmacéuticos estamos muy preocupados porque hay que hacerlo en este sistema, que naturaliza esta práctica del incentivo o soborno. Y eso ya es de tal magnitud que parece que la noticia es que está mal. En realidad, el problema es que ocurre.”