Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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ADVIERTEN
Investigaciones
Altas dosis de estatinas frente a dosis convencionales en la enfermedad coronaria estable
(High dose versus standard dose statins in stable coronary heart disease)
Therapeutics Letter, 2012; 87
http://www.ti.ubc.ca/letter87
Traducido por Juan Erviti
La pregunta “¿los beneficios de las estatinas a dosis altas frente a las dosis convencionales compensan los daños ocasionados en hombres y mujeres con enfermedad coronaria estable?” es importante y sigue sin respuesta según las revisiones sistemáticas publicadas [1-3]. Este artículo intenta responder a esta pregunta utilizando la metodología Cochrane más actual y centrándose en las variables que son más relevantes y significativos para los pacientes: mortalidad total y mortalidad total más reacciones adversas graves (RAG) [4].
Métodos
Estudios: ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluyeron 1000 pacientes o más y que tuvieron un seguimiento de, al menos, un año.
Participantes: pacientes con enfermedad coronaria estable (ECE) (angina estable o infarto de miocardio previo). Se excluyeron a los pacientes con ECE aguda o síndrome coronario.
Intervención: dosis altas de estatinas, definidas como las dosis necesarias para para reducir el c-LDL aproximadamente un 50% o más [5].
Control: dosis convencionales de estatinas, definidas como pravastatina 40 mg o simvastatina 20-40 mg (dosis que han mostrado reducir la mortalidad total en ECAs frente a placebo) [6, 7, 8] o las dosis de otras estatinas que producen descensos equivalentes de c-LDL [5].
Variables: mortalidad total, total de pacientes con al menos una RAG, hospitalización, ictus incapacitante, infarto de miocardio (IM) no fatal, retiradas por efectos adversos y miopatía.
Estrategia de búsqueda: se buscó en MEDLINE, MED-LINE in-process, EMBASE, y CENTRAL desde diciembre 2010 a agosto 2012 (se realizó una búsqueda exhaustiva hasta diciembre de 2010).
Evaluación del riesgo de sesgo: se aplicó la metodología de la Colaboración Cochrane y del grupo de trabajo GRADE para evaluar el riesgo de sesgo de cada ensayo y también se evaluó la calidad global de la evidencia.
Resultados e implicaciones clínicas
Tres ECAs (IDEAL [9], TNT [10], SEARCH [11]) cumplían los criterios de inclusión y estudiaron 30.953 participantes. La mayor parte (87%) tenían IM previo; el 13% tenían historia de angina con evidencia objetiva de ateroesclerosis o revascularización coronaria.
La edad media de los participantes osciló entre 60 y 64 años; el 82% fueron varones y el 97% de origen caucásico. La duración del seguimiento fue de 4,8 años de mediana y 6,7 años de media. Las dosis convencionales en los tres ECAs fueron atorvastatina 10 mg, simvastatina 20 mg y simvastatina 20-40 mg. Las dosis altas fueron atorvastatina 40-80 mg, atorvastatina 80 mg y simvastatina 80 mg. La intervención evaluada en estos ECAs fue la dosis pre-especificada de estatinas, no los objetivos pre-especificados de c-LDL. [12, 13]. Los tres ECAs fueron financiados total o parcialmente por compañías farmacéuticas.
En los tres ECAs, las dosis altas de estatinas no tuvieron efectos sobre la mortalidad total en comparación con las dosis convencionales, RR 0,99 (0,93 – 1,06). Sólo un ECA mostró información sobre pacientes con al menos una RAG. Las estatinas a dosis altas no presentaron efectos diferentes respecto a las dosis convencionales, RR 1,00 (0,98 – 1,01). Ningún ECA dio información sobre el número de pacientes con al menos una hospitalización o ictus discapacitante. Se solicitaron estos datos y los datos de RAG no publicados, pero no fueron facilitados.
En los tres ECAs, las estatinas a dosis altas redujeron el infarto de miocardio no fatal, RR 0,83 (0,76 – 0,91), RRA 1,2% en comparación con las dosis convencionales. Nos interesamos en evaluar los tipos de IM: “silente”, relacionado con el proceso, e IM clínicos con hospitalización. Se solicitaron estos datos de IM no fatales pero no fueron facilitados.
Sólo un ECA [10, 14] facilitó información específica de mortalidad total e IM no fatales según sexo (1.902 mujeres y 8.099 hombres). Se solicitó información específica por sexo del resto de ECAs pero no fue facilitada.
En los tres ECAs, las retiradas debido a efectos adversos fueron mayores con las estatinas a dosis altas en comparación con las dosis convencionales, RR 1,45 (1,34 – 1,58), IRA, 2,5%
La mayor parte de los participantes (93%) fueron incluidos en los ensayos solo si mostraban buena tolerancia a las dosis convencionales de estatinas de forma previa a la aleatorización. Los pacientes con mayor riesgo de miopatías (ej: adultos de más edad, mujeres, pacientes con baja masa corporal, pacientes con medicación con capacidad de interaccionar) [15] fueron excluidos o incluidos en baja proporción.
Sólo el 24% de los participantes tenían una edad de 70 años o más, los mayores de 80 años fueron excluidos y las mujeres representaban menos de una quinta parte del total de individuos, lo que limita la generabilidad de los resultados. Se ha demostrado que las limitaciones que afectan a la aleatorización, ocultamiento de la secuencia de aleatorización y ciego de los ECAs tienen un impacto significativo en los resultados evaluados subjetivamente como los episodios cardiovasculares, aunque no en los resultados objetivos como la mortalidad total.16,17 Al aplicarlo a estos ensayos, la deficiente descripción del ciego o su ausencia en pacientes, médicos o evaluadores respecto al tratamiento asignado o los valores de lípidos, podría llevar a una exageración de la estimación del efecto para el IM no fatal en un 22% (RR 0,78 (0,65 – 0,92) [16]. La consecuencia de ello es que la reducción observada de IM no fatal podría ser resultado de un sesgo más que un efecto real.
RR = riesgo relativo, RRA = reducción del riesgo absoluto
IRA = incremento del riesgo absoluto
Conclusiones
En pacientes con enfermedad coronaria estable que toleran una dosis convencional de estatinas:
El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 50 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.
Therapeutics Letter ofrece un resumen crítico de la evidencia obtenida principalmente de ensayos clínicos controlados. Esta evidencia es aplicable a los enfermos similares a los incluidos en los ensayos y no puede generalizarse a todos los pacientes. Entre nuestras funciones, evaluamos la efectividad de nuestras actividades educativas utilizando las bases de datos PharmaCare/PharmaNet, respetando el anonimato de los médicos, farmacias o pacientes. Therapeutics Initiative se financia desde el Ministerio de Salud de British Columbia a través de una beca a la Universidad de British Columbia. Therapeutics Initiative ofrece consejo basado en la evidencia sobre farmacoterapia y no es responsable del diseño o ejecución de las políticas provinciales sobre medicamentos.
Referencias