Muchos fármacos, y los hipoglucemiantes en particular, son aprobados y registrados sobre la base de una “eficacia” pretendidamente demostrada en ensayos clínicos de tamaño demasiado pequeño, de corta duración, en los que se evalúan variables subrogadas. La consecuencia es que se prescriben medicamentos sobre los que no se dispone de información sobre sus efectos beneficiosos y perjudiciales a largo plazo. Esto es particularmente preocupante cuando se trata de medicamentos preventivos que se prescriben a grandes poblaciones, los cuales deberían estar sujetos a una rigurosa evaluación de sus efectos.

En este artículo se describen las debilidades de los criterios de aprobación y registro y decisión de financiación pública en relación con los fármacos hipoglucemiantes. Hay más de 30 fármacos hipoglucemiantes en el mercado, la mayoría con pruebas insuficientes de sus efectos beneficiosos y perjudiciales a largo plazo, obtenidas en ensayos clínicos.

¿Existe una fuerte correlación entre glucemia y complicaciones de la diabetes?
1) Las complicaciones de la diabetes muestran correlación con la glucemia, más sólida para las complicaciones microvasculares (por ej., neuropatía) que para las macrovasculares (por ej., infarto de miocardio).

2) Esto ha conducido a la aceptación generalizada de la reducción de la glucemia como medida subrogada válida de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes.

3) Las pruebas obtenidas en ensayos clínicos demuestran que en pacientes con diabetes el nivel de colesterol y la presión arterial constituyen factores predictivos más potentes de varias complicaciones macrovasculares, que la glucemia.

¿Los fármacos hipoglucemiantes reducen el riesgo de complicaciones?
1) Aunque son eficaces para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares, para la mayoría de los actualmente disponibles no se ha demostrado que reduzcan la incidencia de complicaciones macrovasculares en ensayos clínicos.

2) El tratamiento con antihipertensivos o estatinas da lugar a reducciones del riesgo cardiovascular mayores que el tratamiento hipoglucemiante.

3) La intensificación del tratamiento hipoglucemiante también tiene un efecto más negativo sobre la calidad de vida que disminuir el colesterol o la presión arterial.

4) Se ha observado que varios fármacos hipoglucemiantes incrementan la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

5) Generalmente los efectos beneficiosos netos de los hipoglucemiantes son modestos y muy variables, según las características y preferencias de cada paciente.

6) Cada día se acumulan más pruebas de que en pacientes de edad avanzada, los efectos perjudiciales de una regulación estricta de la glucemia son mayores que los efectos beneficiosos, de manera que en la actualidad el número de ingresos hospitalarios por hipoglucemia supera a los debidos a hiperglucemia.

Los criterios poco exigentes para la aprobación del registro fijados por las agencias reguladoras, junto a una economía de la diabetes en rápida expansión, creada por guías de práctica clínica, objetivos terapéuticos exagerados, y el rápido aumento de la prevalencia de la enfermedad en los mercados emergentes, estimulan a las compañías farmacéuticas a desarrollar un número que no cesa de crecer de nuevos fármacos hipoglucemiantes. Actualmente hay más de 200 moléculas en desarrollo.

En los últimos años el “acceso inmediato al mercado” se ha convertido en la ortodoxia reguladora que ha dado lugar a una reducción considerable de los plazos de evaluación de expedientes de nuevos registros. Esto facilita el uso generalizado de tratamientos con efectos beneficiosos y perjudiciales insuficientes, y reduce los incentivos para las compañías para que reúnan pruebas de calidad para conseguir el registro de nuevos medicamentos.

Los autores proponen varias medidas para mejorar el valor terapéutico de los fármacos hipoglucemiantes. Ambos necesitan resultados a largo plazo sobre variables importantes para el paciente, que permitan la toma de decisiones informadas por clínicos y pacientes.

Los autores proponen las siguientes medidas para mejorar esta situación:

– Una diseminación más clara de las pruebas entre clínicos y pacientes podría enviar una señal al mercado consistente en premiar los fármacos con mejores pruebas, que deberían ser los más prescritos.

– Una mejoría sostenida de los mecanismos de diseminación del conocimiento y de adopción y evaluación críticas para clínicos e idealmente también para pacientes.

– Estas acciones deben ser reforzadas mediante un diálogo franco con el paciente sobre las virtudes y defectos de las variables subrogadas y las variables clínicas.

– Se debe animar a las asociaciones de pacientes a priorizar su trabajo para que los pacientes pregunten sobre las pruebas de eficacia y de daños.

– Con el fin de facilitar la toma compartida de decisiones, se debe promover que el médico se interese por las preferencias del paciente y las respete.

[Si se hubiera añadido una recomendación sobre la necesidad de prescindir de los autodenominados “expertos” con conflictos de intereses en los comités que asesoran a las agencias reguladoras, los comités farmacoterapéuticos de las organizaciones sanitarias y la redacción de guías de práctica clínica, se habría incrementado considerablemente el valor de estas recomendaciones.