Las investigaciones recientes no han favorecido a los vendedores de aceite de pescado, o el valor de los suplementos de ácidos grasos omega-3 para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular [1]. Amarin Corporation, en particular, ha recibido un duro golpe. El único producto aprobado que tiene la compañía es icosapent etílico (Vascepa), un derivado de aceite de pescado que se vende con prescripción. En 2012, la FDA aprobó el medicamento para el tratamiento de pacientes con niveles muy altos de triglicéridos, pero la compañía lleva mucho tiempo queriendo promover su uso en un grupo mucho mayor de pacientes: aquellos con niveles inferiores de triglicéridos y de enfermedad cardiovascular que ya estaban siendo tratados con estatinas. En 2013, un comité asesor de la FDA votó 9 en contra y 2 a favor de la aprobación para este uso, en parte debido a que varios estudios recientes de otros medicamentos con efectos similares sobre los lípidos en sangre mostraron no aportar ningún beneficio clínico cuando se añadían a las estatinas [2]. El precio de las acciones de Amarin cayó en picado, y los inversores demandaron a la empresa que les había engañado sobre el futuro promisorio del medicamento.

En mayo de 2015, Amarin devolvió el golpe, demandando a la FDA en un tribunal federal en Manhattan, con el argumento de que la Primera Enmienda de la Constitución otorga a la empresa el derecho a comercializar su fármaco para un grupo más amplio de personas aunque no haya sido aprobado por la agencia reguladora para esos usos y no haya evidencia de que beneficia a los pacientes [3]. El argumento de la empresa fue un duro golpe al sistema regulador de medicamentos de EE UU. Durante décadas, el sistema exigía que las empresas que deseaban promover productos farmacéuticos para usos nuevos demostraran primero a la FDA que los medicamentos eran eficaces y seguros esos nuevos usos. Amarin argumenta que esto es inconstitucional, y que en su lugar se debe permitir a las empresas comercializar sus productos de la forma que quieran con tal que un juez no lo considere falso o engañoso. Amarin basó su caso en una sentencia reciente de un tribunal federal de apelaciones, US v Caronia, que has sido muy criticada [4]. Esta decisión del 2012 estuvo a punto de declarar que la prohibición de la FDA de comercializar fuera de etiqueta era inconstitucionalidad, citando recientes casos del Tribunal Supremo que han fortalecido las protecciones constitucionales de libertad de expresión comercial.

En agosto de 2015, el juez de la causa Amarin [3], apoyándose en gran medida en la decisión Caronia, concedió a la empresa una gran victoria. Dictaminó que la empresa podía comercializar Vascepa para esa población más amplia y atribuirle muchas de esos atributos que la FDA considera engañosos: tales como “los resultados de investigación muestran, aunque no de forma concluyente,” que el medicamento “puede reducir el riesgo de cardiopatía coronaria”. En diciembre de 2015, la FDA no había decidido si apelar o llegar a un acuerdo para resolver el caso.

En efecto, lo que está en juego es importante: el precedente de Amarin, si se mantiene, podría desencadenar una avalancha de publicidad engañosa dirigida a los médicos. Bajo el precedente de Amarin, si una empresa quiere comercializar su fármaco fuera de etiqueta, sólo necesita convencer a un juez, no a la FDA, de que sus alegaciones no son “falsas ni engañosas”. En efecto, la decisión reemplaza a los reguladores de medicamentos con jueces, cuya experiencia en ciencia e investigación médica varía considerablemente, en lo que se refiere a la promoción de medicamentos fuera de etiqueta. El juez en el caso Amarin vio el problema con claridad: “Estás hablando con alguien que tiene dificultades para utilizar un tostador de pan”, dijo en la audiencia. “Soy la última persona que debería opinar sobre esto” [5].

No se trata únicamente de que la mayoría de los jueces carezcan de la formación necesaria para evaluar eficazmente la seguridad y eficacia de medicamentos complejos. Tampoco tienen acceso a los datos y a las herramientas que tienen los reguladores para evaluar y entender esos datos. Cuando una empresa solicita que la FDA apruebe una nueva indicación para un fármaco comercializado tiene que presentar gran cantidad de datos de investigación y resultados de ensayos clínicos, así como detalles sobre el diseño del ensayo. Por lo tanto, los científicos de la FDA pueden volver a analizar los datos, detectar fallos en los protocolos e informes del caso, y, cuando sea necesario, rechazar los resultados de ensayos o requerir más información.

Por ejemplo, recientemente, cuando surgieron dudas sobre la seguridad de rosiglitazona (Avandia), la FDA hizo una revisión que incluía revisiones manuales de las formas, la obtención de datos adicionales de cientos de sujetos que habían participado en el ensayo y descubrieron información nueva importante, incluyendo 8 muertes que no habían sido previamente registradas [6].

Por los tanto, el aspecto más insidioso de la decisión en el caso Amarin es que socava las estructuras que estimulan a las empresas a producir evidencia clínica de alta calidad para apoyar los nuevos usos de medicamentos. Si la decisión se mantiene, las empresas con un fármaco aprobado para un uso tendrán que producir sólo la suficiente evidencia para convencer a un juez, no a la FDA, para ampliar su comercialización para indicaciones nuevas. Para que sea útil, el marketing de una empresa debe también poder influir en la práctica prescriptiva de los médicos. Aunque los médicos son una audiencia más sofisticada, no pueden sustituir a los reguladores. Relativamente pocos tienen formación en métodos de investigación. Aquellos que la tienen, no tienen acceso a suficientes datos de ensayos clínicos y dependen en gran medida de la literatura publicada, que está sesgada a favor de la publicación de resultados positivos [7]. Además, existe una asociación fuerte y específica entre el marketing farmacéutico y el comportamiento del médico, independiente de la evidencia que respalda a los medicamentos [8].

La decisión de Amarin, si no es modificada o invalidada, bien puede poner en riesgo a los pacientes y a la evidencia científica que se usa en la práctica médica. Los medicamentos que se prescriben para indicaciones para las cuales no se ha demostrado eficacia, pueden causar daños graves. Por ejemplo, tiagabina (Gabitril), un medicamento para reducir la frecuencia de convulsiones en pacientes con epilepsia, puede causar convulsiones cuando se utiliza fuera de etiqueta [9]. Además, cuando se consideran nuevos usos puede cambiar la razón riesgo/beneficio: un fármaco cuyos efectos adversos pueden ser aceptables cuando se usa en pacientes con enfermedades graves, puede causar más daños que beneficios si se utiliza para tratar pacientes menos graves. Incluso un fármaco que es seguro, pero ineficaz, puede ser perjudicial, si por ejemplo se utiliza en lugar de una intervención eficaz. Debido a que los presupuestos de atención de salud son limitados, el gasto en tratamientos ineficaces también constituye un despilfarro de dinero que podría invertirse en otras cosas más útiles.

Nuestro compromiso constitucional con la libertad de expresión, ¿requiere realmente este resultado? No si el estándar legal para la protección de la libertad de comunicación comercial prevalece. La libertad de comunicación comercial tiene una “función informativa” [10] y se puede regular para asegurar que el público tiene acceso a información precisa. La FDA sirve exactamente para este fin. La agencia no tiene como objetivo censurar la libertad de expresión de la empresa, sino fomentar el desarrollo de una información precisa y fiable, y canalizar esa información a centros en donde se pueda evaluar de forma rigurosa la comunicación. Por ejemplo, a las empresas no se les prohíbe el marketing directo. En sus documentos de marketing pueden hacer afirmaciones sobre los atributos de un producto siempre y cuando proporcionen a la FDA evidencia adecuada que sustente dichas afirmaciones. Tampoco se prohíbe que las empresas hagan investigación y publiquen los resultados en las revistas médicas, cumplan o no cumplan los estándares de la FDA. De hecho, esto se promueve, y ​​las empresas pueden distribuir separatas a los médicos, siempre que las publicaciones hayan pasado filtros fiables, tales como la revisión por pares.

La FDA no apeló el fallo del juicio Caronia. Las negociaciones en curso para resolver el caso Amarin sugieren que la agencia, en este caso, no quiere arriesgarse llevando el caso a tribunales superiores. En algún momento, sin embargo, la FDA tendrá que o bien arriesgarse para que se decida a fondo el tema de la comercialización fuera de la etiqueta apelando hasta la Corte Suprema o perder una parte importante de su autoridad reguladora. Y si finalmente la FDA decidiera pedir que se defina en la corte, necesitará la ayuda de expertos que puedan hacer entender a los jueces nuestro sistema de regulación de medicamentos y no dejar la mínima duda sobre los graves peligros que conlleva la desregulación de los medicamentos.