Las justificaciones científicas y éticas de hacer ensayos clínicos aleatorios con medicamentos contra el cáncer están anticuadas y pasan por alto a los actores más importantes en esos experimentos de alto riesgo: los pacientes que se enfrentan a una enfermedad incurable.

La experiencia de Carolyn Higgins, una madre y abuela de Atlanta diagnosticada hace nueve años con mieloma múltiple, demuestra que es hora de dar a los pacientes una voz mucho más fuerte en la discusión de lo que es aceptable en la investigación clínica.

A Higgins se le dijo que los tratamientos existentes le prolongarían la vida de tres a cinco años. “Investigué y aprendí en ese momento que no había cura”, dijo a BioWorld Today. “Tenía nietos y más que iban a llegar, y no tuve paciencia para seguir un tratamiento que no representaba una cura”.

Su médico escuchó y le habló de un ensayo de fase I para un nuevo tratamiento, un anticuerpo monoclonal, y le aseguró que recibiría el fármaco experimental.

Para Higgins eso era esencial. No hubiera participado si hubiera sido un ensayo aleatorio en el que pudiera haber recibido el tratamiento estándar.

Pasó cinco años y medio en el ensayo, sobreviviendo a su pronóstico inicial. Cuando su cáncer dejó de responder al medicamento, dejó el estudio.

“Tomé un descanso de 10 meses y luego mi médico dijo: ‘Tengo otro fármaco nuevo que está mostrando resultados positivos'”.

Esta vez fue un estudio de fase II de otro anticuerpo monoclonal. Ella estuvo de acuerdo, siempre que estuviera segura de recibir el medicamento.

“He estado con el medicamento durante más de un año y medio y tengo resultados maravillosos”, dijo. “Es lo más parecido a una cura que he experimentado en toda mi vida”.

Ambos fármacos, Empliciti (elotuzumab, Bristol-Myers Squibb Co.) y Darzalex (daratumumab, Genmab A / S / Janssen Biotech Inc.), fueron aprobados por la FDA el año pasado. (Ver BioWorld Today, 1 de diciembre de 2015.)

Higgins todavía está en el ensayo de fase II. No saldré hasta que deje de funcionar. Podría continuar con el medicamento fuera del ensayo, ajustando la dosis, dijo, “o tal vez voy a intentar con algún otro medicamento”.

¿Su consejo para otros pacientes? “Los patrocinadores de medicamentos y los reguladores tienen objetivos distintos para cada fase del estudio. No me importaban sus metas. Mi objetivo era curarme. Lo más importante que los pacientes deben entender para ser su propios defensores es que ellos son los dueños de la enfermedad”.

Higgins admitió que era egoísta. “Sé que debería estar haciendo esto por el bien común y decir todas las cosas que los científicos quieren escuchar, pero le prometí a mis dos nietos mayores, que tienen 12 años, que voy a estar en su graduación de la escuela y de la universidad, dentro de 10 años”.

Lo que la experiencia de Higgins describe es como se estrecha la larga y sostenida distinción ética entre la investigación y la atención médica. Según esa lógica, los pacientes deben saber que la investigación está diseñada para aportar conocimiento científico generalizable a futuros pacientes. Los pacientes no deben interpretar erróneamente que la investigación es atención médica, destinada a beneficiarles directamente.

Los medicamentos diana han cambiado este paradigma.

Cuando una opción es mejor

Durante décadas, los grandes ensayos aleatorios han sido considerados el “estándar de oro” para confirmar la seguridad y la eficacia de los fármacos que han dado resultados positivos en estudios con menos pacientes. No están diseñados para proveer atención médica de los pacientes que participan.

La justificación ética de la asignación al azar, en la que sin saberlo la mitad de los pacientes que participan reciben el medicamento experimental y la otra mitad recibe el tratamiento estándar o un placebo, es el concepto de equipoise clínica.

Ese truco de prestidigitación, tema debatido desde su formulación en la década de 1980, dice que debido a que los investigadores no saben si el fármaco experimental es mejor que lo que reciben los demás pacientes, no se perjudica a ningún paciente.

Durante los ensayos clínicos iniciales, los fármacos nuevos que tienen como diana a moléculas específicas y se prueban en pacientes con células enfermas que poseen las propiedades cancerosas que se quieren modificar, producen no sólo datos significativos de seguridad, sino también una eficacia. Por eso plantean serias preocupaciones cuando hay que aleatorizar a los pacientes para ser asignados a recibir placebo o atención estándar que tienen tasas de respuesta que se sabe que son bajas – mucho más bajas que las que los medicamentos experimentales han demostrado en ensayos anteriores (Ver BioWorld Today, 27 de agosto de 2010 y 20 de enero de 2011.)

Los sorprendentes resultados de las fases I y II de estos nuevos fármacos han hecho que expertos científicos que trabajan para el gobierno, la academia y la industria se replanteen los principios que rigen los costosos ensayos aleatorios de fase III (Ver BioWorld Insight, 11 de junio de 2016.)

Desde el punto de vista ético, la inclusión de pacientes con biomarcadores de células cancerosas que son las dianas de un fármaco experimental parece claramente eliminar el equipoise clínico que justifica la aleatorización. Si los datos de las fases 1 y 2 muestran beneficios significativos, la incertidumbre en la asignación al azar de pacientes para recibir fármacos de bajo rendimiento o un placebo ya no existe.

¿Y los pacientes qué?

Una forma de ver todo esto es simplemente eliminar la aleatorización, basándose en un estudio más amplio del fármaco experimental para confirmar los hallazgos de ensayos anteriores. La FDA también ha implementado la aprobación acelerada de algunos fármacos que designa como terapias innovadoras sin necesidad de hacer ensayos aleatorios.

Sin embargo, es probable que la confianza en los estudios aleatorios para el análisis riguroso de los fármacos continúe y los debates giren en torno a los nuevos diseños que aborden tanto los desafíos científicos como los éticos.

Por ejemplo, el excesivo precio de los nuevos tratamientos diana parecería exigir que demuestren su valor para un sistema de salud al que puede provocar la quiebra financiera. Esto puede justificar el uso de la ciencia de los ensayos aleatorios para estudios de eficacia comparativa, pero no puede rescatar el equipoise como justificación ética para la participación de pacientes.

Los éticistas tendrán que abandonar la noción de equipoise, oponerse a la participación de pacientes en la investigación, o encontrar otra razón para asegurar que los principios de autonomía y beneficencia son respetados en el diseño científico de la investigación clínica.

Entre tanto, deben involucrar a los pacientes como socios y escucharles con atención. Carolyn Higgins les ha dado un aviso. La aleatorización es inaceptable.

“No pensé en ser un conejillo de indias”, dijo. Pensé en lo que quería”.

Charles Craig es escritor, editor y conferenciante en temas de bioética y biotecnología, tiene una maestría en bioética y una maestría en periodismo. Tiene más de 20 años de experiencia en el sector de la biotecnología como ex presidente de Georgia Bio, es autor y editor del informe anual de biotecnología de Ernst & Young (2001-05), director de publicaciones de la Organización de Innovación en Biotecnología (1998-2001), y escritor y editor de BioWorld Hoy (1994-98).

Los puntos de vista presentados en esta columna son solamente del autor y no reflejan los de BioWorld Today o de Thomson Reuters