La trayectoria de los medicamentos de venta con receta desde que salen del laboratorio hasta que llegan al botiquín de medicinas de los hogares largo y complicado. Y el viaje se vuelve todavía más complejo por el papel de un intermediario muy importante, pero poco entendido, conocido como la empresa administradora de beneficios de farmacia (PBM o pharmacy benefits manager).

Estas empresas tienen un papel crucial al negociar con los fabricantes de medicamentos en nombre de los seguros de salud, los sindicatos y algunos empresarios para obtener el mejor precio, lo que es particularmente crítico, ya que el costo de los medicamentos está aumentando constantemente [1]. Sin embargo, los PBM también suscitan controversia porque sus decisiones no siempre conllevan ahorros para sus clientes – es decir, no se reflejan en los llamados reembolsos que negocian con cada uno de ellos, sino que se quedan con ellos para aumentar sus ganancias.

Así que recientemente un grupo de más de dos docenas de las mayores corporaciones estadounidenses -incluyendo nombres tan conocidos como Macy’s, Coca-Cola y American Express- formaron una alianza (Health Transformation Alliance) para buscar formas de reducir los costos de la atención médica. Y una idea es revisar la forma en que se paga a los PBM. No está claro si tienen el peso para tener éxito, pero Wall Street estima que los miembros de la alianza gastan colectivamente US$3.000 millones por año en productos farmacéuticos.

El objetivo es lograr algo de transparencia en un mundo oscuro – lo que desde hace mucho tiempo se necesita.

“Necesitamos abrir de alguna manera esta caja negra”, dijo John Malley, directora de la práctica farmacéutica de la consultora de beneficios Aon Hewitt a nivel nacional.

Para simplificar: la Alianza puede tratar de reescribir sus contratos con el fin de eliminar los reembolsos ocultos que las compañías otorgan a los PBMs y que estos retienen. En su lugar, las empresas pagarían a los PBMs el costo real de los medicamentos, más un honorario acordado.

Presumiblemente, esto reduciría las facturas de salud de las corporaciones que, a su vez, podrían reducir los costos a sus empleados.

A lo largo de los años, las empresas americanas han intentado eliminar la cortina de misterio que envuelve a los PBMs, pero esto no ocasionaría un cambio radical en los PBM más grandes – en particular, Express Scripts [2], CVS Caremark [3] y United Healthcare Optum que administra un 70% de los beneficios de farmacia en EE UU.

“Esto llevaría a estas compañías a alejarse bastante dramáticamente de su modelo de organización actual”, dijo David Dross, el experto en empresas administradoras de servicios de farmacias de la Consultora de beneficios Mercer. “Podría ser un cambio de estrategia”.

En este momento, sin embargo, las grandes PBM tienen ventaja sobre las empresas.

Por ejemplo, según Linda Cahn, abogada que asesora sobre planes de salud, en sus contratos con los fabricantes de medicamentos una PBM puede clasificar el reembolso que han negociado como un tipo de tarifa, lo que les permite retenerlo en lugar de pasarlo a sus clientes. Esto coloca al cliente en una gran desventaja porque los contratos son privados, lo que dificulta saber lo que representan los reembolsos.

Del mismo modo, los contratos también pueden permitir que las PBM definan vagamente lo que es un medicamento de marca o un genérico. Como resultado, algunos pueden clasificarse incorrectamente, lo que significa que los clientes pueden no recibir los descuentos apropiados. Y la diferencia puede ser sustancial. Cahn dijo que los descuentos promedio para los medicamentos de marca oscilan entre el 15 y el 21%, y los descuentos medios para los genéricos son de 72 a 82%.

“Las PBM juegan con el etiquetado”, explicó. “Así que los clientes no tienen ni idea de cuánto dinero están dejando en la mesa”.

Por su parte, los grandes PBMs sostienen que tales preocupaciones están fuera de lugar.

Un informe reciente de la Pharmaceutical Care Management Association, que representa a las PBMs, prevé que las PBMs ahorren a los consumidores US$654 millones en la próxima década, y según Adam Fein de Pembroke Consulting, que estudia la cadena de suministro de medicamentos de venta con receta, devolverán a los empresarios más del 90% de los reembolsos. Por supuesto, esto varía de una compañía a otra.

La semana pasada, en una conferencia telefónica con analistas de Wall Street, el ejecutivo de Express Scripts, Tim Wentworth, insistió en que la compañía ha estado dispuesta a escribir contratos donde el 100% de los descuentos se pasan a los clientes, y “pueden someterse a auditorias completas”. Un portavoz de la compañía añadió que sus clientes son “compradores sofisticados”.

En general, los optimistas de Wall Street están de acuerdo.

Aún así, el analista de Citi, Garen Sarafian, escribió a los inversionistas que “estamos de acuerdo en que debe haber mayor transparencia por parte de las PBMs”. Señaló que cuatro años después de que Express Scripts comprara un gran rival llamado Medco Health Solutions, el PBM no ha revelado ni siquiera los indicadores que revelaba Medco. Y el primer punto de su lista era las tasas de retención de reembolsos.

Sin embargo, hay lagunas en lo que se conoce sobre la Alianza y sus planes. Por un lado, su mejor oportunidad de éxito sería negociar como grupo, en lugar de fragmentarse.

Aunque la lista de las empresas que participan en la HTA pueden gastar anualmente unos cuantos miles de millones de dólares en medicamentos, Fein señaló que esto sigue siendo una parte “muy pequeña” de todo el gasto. Y Malley señaló que algunas de las compañías podrían terminar con facturas más altas, porque la disección completa de las finanzas de las PBMs es difícil de analizar.

“Ellos nunca sabrán la cantidad de la extorsión”, dijo.

Tal vez no. Sin embargo, la desafortunada percepción es que las PBMs no están haciendo todo lo posible para ayudar a reducir los costos de los medicamentos. El esfuerzo de la Alianza puede llegar a ser inútil, pero vale la pena explorarlo. Después de todo, un intermediario es tan bueno como el acuerdo que consigue.