Según una guía actualizada de práctica clínica del Colegio de Médicos Americano (ACP), los proveedores de servicios de salud deben considerar alternativas a los medicamentos como terapia de primera línea para los pacientes con dolor lumbar,

La literatura muestra que hay evidencia, de calidad moderada, de que el dolor crónico puede aliviarse con el ejercicio, la rehabilitación multidisciplinaria, la acupuntura y la reducción consciente del estrés, según escriben Amir Qaseem y sus colegas del Comité de Guías Clínicas del ACP en los Annals of Internal Medicine [1].

El panel estableció que se han observado resultados similares en estudios de peor calidad con tai chi, yoga, ejercicio de control motor, relajación progresiva, biorretroalimentación electromiográfica, terapia con láser, terapia operante, terapia cognitivo-conductual y manipulación espinal.

Si estas estrategias no logran aliviar el dolor crónico, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden ser una elección razonable.

Qaseem y colegas revisaron 114 estudios de tratamientos no farmacológicos, así como 46 estudios sobre terapias farmacológicas.

Contrastando con las recomendaciones del ACP de 2007, y teniendo evidencia más reciente, el acetaminofeno (Tylenol o paracetamol) ya no se consideró eficaz para el dolor agudo.

La duloxetina (Cymbalta) tuvo efectos modestos para el dolor crónico y podría considerarse en el caso de respuesta inadecuada a los AINEs; el opiáceo tramadol (Ultram) es otra opción.

Sin embargo, según la guía, “los médicos sólo deben considerar el tratamiento opiáceo en pacientes que no han respondido a ninguno de los tratamientos mencionados y sólo si para ese paciente individual los beneficios potenciales superan los riesgos, y después de haber discutido con los pacientes sobre los riesgos conocidos y los beneficios realistas”.

Se espera que el dolor lumbar agudo o subagudo mejore con el tiempo independientemente del tratamiento, escribió el grupo de Qaseem, volviendo a recomendar con fuerza los tratamientos no farmacológicos como la acupuntura, el calor y el masaje. Cuando se trata de medicamentos, el comité ACP agregó, se debe empezar con los AINEs y los relajantes músculoesqueléticos.

La Dra, Natalia E. Morone de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, que no participó en la revisión, dio la bienvenida a la guía actualizada.

“Esto cambia la práctica, ya que los clínicos rutinariamente no recurren a las terapias complementarias e integradoras tales como la meditación, porque hasta ahora no había estudios para sustentar estas recomendaciones” dijo a MedPage en un email.

“Con estas guías actualizadas, los médicos tienen un menú de tratamientos no farmacológicos basados en la evidencia para ofrecer a sus pacientes. Con suerte, las compañías de seguros ahora pagarán por terapias eficaces como la acupuntura y terapias basadas en meditación”.

En consonancia con ese sentimiento, la editorial que acompaña la guía actualizada de ACP destacó dos problemas con la priorización de tratamientos alternativos para el dolor lumbar: su disponibilidad limitada y asequibilidad.

Steven J. Atlas del Massachusetts General Hospital de Boston escribió “Además, estas revisiones y recomendaciones actualizadas no se centran en pruebas de diagnóstico, como la resonancia magnética, y las terapias invasivas, como las inyecciones y la cirugía, que son los principales impulsores del gasto sanitario para el dolor lumbar”.

De hecho, a pesar del gran número de estudios incluidos en las revisiones, Atlas argumentó que la base de evidencia para todos los tratamientos sigue siendo débil.

“Probablemente lo que se necesita es un enfoque que incluya todas las opciones, escribió. Hizo un llamado a: “hacer ensayos más pragmáticos para evaluar las terapias probadas y sus combinaciones en los pacientes que las están utilizando (el mundo real); esforzarse en reducir el uso de servicios de bajo valor, tales como las políticas de cobertura de seguros según las recomendaciones de la guía; involucrar al paciente en la toma de decisiones; y poner presión a las aseguradoras para que cubran las terapias no farmacológicas, no invasivas que han mostrado beneficios”.