Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Ensayos Clínicos
Ética de Ensayos Clínicos
Investigar con respeto- respuesta a comentarios precedentes
Juan Carlos Tealdi
La nota “Cuestión de vida o muerte” sobre ensayos clínicos con medicamentos en Argentina, publicada por el periodista Horacio Verbitsky en el diario Página 12, con información y declaraciones que yo le hiciera, ha dado lugar a diversas reacciones. Voy a dar respuesta a lo que se ha dicho en éstas, pero como en ellas se proyectan interpretaciones que no tienen sustento en el texto literal de la nota, debo pedir que cualquier afirmación que se haga en cualquier sitio sobre lo que he dicho, por honestidad intelectual sea seguida del párrafo entrecomillado que lo respalde. En cuanto a afirmaciones tan generales como que he dicho “que no debe haber investigaciones en pediatría” y que “el nuevo código civil lo prohíbe”, no sólo no lo he dicho, sino que ni siquiera lo pienso.
Por eso pido que ese respaldo sea buscado también, por quien lo afirme y para ver si lo encuentra, en mis libros, capítulos, artículos y otros escritos publicados, y también en las desgrabaciones que pudieran hacerse de alguno de mis centenares de cursos y conferencias dictados en diferentes países del mundo desde que hace treinta años comencé a trabajar en ética de las investigaciones médicas. Y debo pedir esto no por la afectación de mi nombre, sino por la banalización que supone abordar una cuestión de tanta importancia social como son las investigaciones con medicamentos, con opiniones sin fundamentos serios.
La historia del problema
Algunas de las reacciones invocan la importancia –supuestamente atacada- de la ciencia y la investigación clínica, como si mi visión de la profesión médica y de su ética no hubiese mostrado en toda mi historia profesional la más alta de las exigencias en cuanto a la fundamentación de los actos médicos con el más alto nivel de evidencias científicas. Por eso, aunque sostengo que los médicos tenemos al progreso de la ciencia como uno de los fundamentos primarios de nuestra profesión, y que la investigación clínica y el desarrollo científico han dado lugar en su historia a muchos resultados beneficiosos como el salvar vidas humanas, también afirmo que el bien del paciente es y debe ser el fundamento primero y último de todos nuestros actos.
Pese a esto, numerosas investigaciones médicas en esa historia no han respetado la dignidad humana, o los principios éticos y libertades fundamentales, causando gran sufrimiento y muerte. Por eso digo que debemos tener memoria de esos hechos y fortalecer las normas éticas, legales y administrativas sobre investigaciones clínicas que han sido una respuesta crítica a esa parte oscura. Ese es el foco esencial de lo que he dicho en la nota -y de lo que hago a diario-, que cualquier persona de buena fe comprenderá.
El listado de esas investigaciones no éticas y de las regulaciones que siguieron a sus consecuencias es muy extenso: la Ley federal sobre medicamentos en Estados Unidos (1938), como respuesta a la muerte en 1937 de más de cien pacientes por el consumo de un medicamento a base de sulfamida disuelta en dietilenglicol; el Código de Nuremberg (1947), como consecuencia del Juicio a los médicos nazis y sus investigaciones atroces; la Ley Kefauver-Harris (1962) que reformó en USA al organismo de control de los medicamentos (FDA) como consecuencia de los diez mil niños nacidos con malformaciones graves en Europa por la talidomida; la Declaración de Helsinki (1964) de la Asociación Médica Mundial, originada en la persistencia de violaciones éticas en las investigaciones médicas; la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005), como resultado de la conmoción internacional por la denuncia en 1997 del “doble estándar” ético de las investigaciones sobre transmisión madre/hijo del VIH patrocinadas por organismos de Estados Unidos como los Institutos Nacionales de Salud.
En el contexto de esos antecedentes, y atendiendo a las obligaciones que todas las normas éticas y de derechos humanos han consagrado frente a tanta muerte y sufrimiento, los médicos no debemos olvidar que la dignidad y el bienestar de las personas deben tener prioridad ante los intereses de la ciencia o de la sociedad. En ese sentido, lo adelantado por el Presidente, autoridad máxima de la administración pública, al decir “…ANMAT se ha comprometido a tardar menos de 70 días hábiles, y si no logran esos 70 días tiene aprobación automática la investigación clínica”, nos preocupa seriamente porque la interpretación y aplicación de la letra de la Disposición 4008, más allá de lo escrito, se anuncia en los hechos con un sesgo injustificable de presión sobre las autoridades y profesionales del organismo para alcanzar un trámite rápido. Por eso es que resulta relevante debatir el sentido de una reducción de los plazos de evaluación que fue justificada en razón de “triplicar las inversiones” y “multiplicar por seis los puestos de trabajo”, poniendo como prioridad al mercado financiero y laboral en lugar de la dignidad y el bienestar de las personas
El protocolo en cuestión
Otras reacciones minimizan la alta responsabilidad moral que supone la investigación en niños. Y esto, aunque la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO en su artículo 7 nos recuerda que: “De conformidad con la legislación nacional, se habrá de conceder protección especial a las personas incapaces de dar su consentimiento.… (b): se deberían llevar a cabo únicamente actividades de investigación que redunden directamente en provecho de la salud de la persona interesada, una vez obtenida la autorización y reunidas las condiciones de protección prescritas por la ley, y si no existe una alternativa de investigación de eficacia comparable con participantes en la investigación capaces de dar su consentimiento”. El artículo, en su correcta comprensión, debe ser entendido en su totalidad y no como se observa en varias de las respuestas a la nota periodística, en el modo parcial de justificar las investigaciones en niños diciendo que es el único modo de alcanzar evidencias para ellos.
Para ilustrar la situación de riesgo en las investigaciones sobre medicamentos, que se agravaría al triplicar las mismas sin aumentar los recursos de la ANMAT y reducir a la vez los plazos para evaluarlas, es que informé sobre las 17 investigaciones autorizadas por la ANMAT en los dos últimos años, en una población vulnerable como la de niños menores de 16 años sin capacidad para dar –a mi entender- un consentimiento legalmente válido para participar en investigaciones en nuestro actual marco jurídico. Y destaqué a una de esas investigaciones denominada “Ensayo clínico de Fase I para evaluar la seguridad y la farmacocinética de Raltegravir en neonatos expuestos al VIH-1 que presentan alto riesgo de contraer la infección por VIH-1. IMPAACT P1110 Versión 1.0 final del 10/12/12. Protocolo Memo local para el desarrollo del estudio IMPAACT P1110 en Argentina 4/2016 y Memo local para el desarrollo del estudio IMPAACT P1110 en Argentina, versión 1 con subestudio Farmacogenética”.
El estudio fue propuesto para llevarse a cabo asimismo en Estados Unidos, Puerto Rico, Brasil, Sudáfrica y Tailandia, y tiene como objetivos el evaluar la seguridad y la farmacocinética de la droga Raltegravir en recién nacidos expuestos al riesgo de contraer VIH/Sida, y también investiga la dosis apropiada a dar al neonato en orden a prevenir que se contagie el VIH de su madre. El Comité de Ética del Hospital Ramos Mejía, que aprobó el estudio dice: “El estudio se aprobó en el Hospital el día 9 de enero del año 2014, bajo la disposición N° DI- 2014-2- HGARM y no el 29 de diciembre del 2016 como afirma la nota, fecha de aprobación de ANMAT”. Pero la nota nada afirma sobre la fecha de aprobación del comité, simplemente porque la desconocía. Quien revise la estructura de presentación de cada uno de los 17 casos, verá que, en todos ellos, el apartado “Fecha de aprobación”, sigue al apartado “Normas de fundamentación del acto administrativo” y antecede al apartado “Disposición”, que muestra el número del acto administrativo. Las fechas de aprobación, por tanto, se refieren a la fecha de aprobación por la ANMAT. Pero en la ficha publicada, sin embargo, hay un error que es no haber puesto las normas de fundamentación que fueron las mismas que las del caso previo y posterior.
En su respuesta, el Dr.Pedro Cahn de la Fundación Huésped dice: “En relación al estudio en niños que el artículo refiere, el Raltegravir no es una droga en fase I. Está aprobada mundialmente desde 2007 para su uso en adolescentes y adultos, incluyendo actualmente mujeres embarazadas y niños de más de 4 semanas en guías de EEUU, Europa y Argentina (Sociedad Argentina de Infectología)”. Pero eso es incorrecto. En el registro oficial en los Estados Unidos (ver www.ClinicalTrials.gov ), así como en la autorización y registro por la ANMAT, el estudio fue registrado como Fase I. Su confusión y la de otros se desprende, creo, al suponer que la aprobación del Raltegravir para su uso en adultos, adolescentes y niños de más de 4 semanas, permitiría no realizar un estudio de fase I para otro uso como sería su administración a neonatos. Sin embargo, en Argentina y en cualquier país del mundo, la aprobación de una o más fases para un determinado uso no habilita ni autoriza para no realizar alguna de esas fases en las investigaciones para otros usos de esa droga. Y esta no es una mera cuestión ética porque en primer lugar hay una razón científica de no extrapolar resultados de seguridad y eficacia de un tipo de población o especie a otra. El método científico tiene sus pasos y no podemos confundir hipótesis con tesis, ni reproducibilidad con refutabilidad.
La ANMAT, en su definición de la fase I afirma que “Típicamente, los estudios de Fase I son monitoreados muy cercanamente y pueden ser llevados a cabo en sujetos voluntarios sanos o en alguna ocasión en pacientes”. Pero un neonato expuesto a riesgo (de VIH en nuestro caso), es una persona extremadamente vulnerable, no es un “voluntario”, no es un “paciente”, no tendrá un beneficio directo, tendrá riesgos mayores al mínimo (el punto final de toxicidad del estudio es eventos adversos muy severos y muerte), y pertenece a un país en el que el Estado no dispone los recursos para su monitoreo cercano ni legisla sobre la regulación nacional que autorice (o no) las investigaciones sobre esa población. Por eso es un neonato que no puede ser incluido en una investigación experimental.
El doble estándar es pragmático, pero no es ético
El Dr.Cahn también afirma que el estudio “…procura analizar la seguridad y farmacocinética de Raltegravir, en recién nacidos de alto riesgo de exposición al HIV, por tratarse de madres que se presentan tardíamente al cuidado prenatal, y por lo tanto no tratadas con antivirales durante el embarazo”. Pero si es así, lo que esto indica es una injusta desprotección en el acceso a la atención de la salud de la mujer embarazada, a la que el Estado tiene la obligación de dar respuesta. Una investigación que procure asistir a esos niños aceptando como un hecho social inmodificable que padezcan una enfermedad como fruto de esa injusticia, será doblemente injusta: por sí misma dada la relación entre riesgo y beneficio para los recién nacidos, y por naturalizar la injusticia de origen. Esto resulta propiamente un doble estándar moral en el que se legitimaría que unas mujeres y niños de la Argentina tuvieran un determinado derecho a la salud y otras mujeres y niños otro. Ya hace quince años que hemos rechazado en los escenarios internacionales a esta postulación de un doble estándar que resulta absolutamente inaceptable.
La Fundación IBIS, que solicitó a la ANMAT la autorización para realizar el estudio, responde a la nota “Cuestión de vida o muerte” diciendo que la investigación “es un proyecto de una red internacional académica, denominada IMPAACT, que es patrocinada por un organismo de salud estatal, los Institutos Nacionales de la Salud de EE UU. La Fundación actúa representando a esta colaboración académica en nuestro país”. Pero lo cierto es que para efectuar la investigación sobre Raltegravir en Argentina, la Fundación IBIS solicitó autorización a la ANMAT en representación de WESTAT y no de una red académica. Y esto es porque una colaboración académica no requiere autorización de la ANMAT (Adjunto 1).
WESTAT, fundada en 1963 en Rockville, Maryland, Estados Unidos, tiene como filiales a GeoStats LP, Edvance Research Inc., y Fenestra Technologies Corporation, y se define en su página web (www.westat.com) como “una de las principales corporaciones de servicios profesionales de su clase: el ‘estándar de oro’ de la investigación científica, los análisis estadísticos y las comunicaciones basadas en la evidencia”. WESTAT dice trabajar con seis cesionarios que reciben fondos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para conducir “ensayos pragmáticos” (pragmatic trials). Estos ensayos se dirigen a observar si una intervención funciona para un grupo más amplio de pacientes “bajo las condiciones usuales de atención” (under usual care conditions), y comparan el valor práctico de un tratamiento nuevo (the practical value of a new treatment) con el de los enfoques existentes.
Por su parte, la red International Maternal, Pediatric, Adolescent AIDS Clinical Trials (IMPAACT), se define como un grupo cooperativo de instituciones, investigadores y otros colaboradores, para el desarrollo de ensayos clínicos sobre el Sida materno, pediátrico y de adolescentes. La red es financiada por el USA-National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) y co-financiada por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) y el National Institute of Mental Health (NIMH). Lleva dos agendas: una nacional y otra internacional. Es posible que esto explique que el título del registro en USA, sea seguido en Argentina de la mención a la red IMPAACT, ya que la agenda internacional de la Red tiene un foco de interés en la prevención de la transmisión madre a hijo del VIH.
En algunas reacciones a la nota periodística, se menciona asimismo a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EE UU bajo el supuesto de una autoridad que daría legitimidad al estudio sobre Raltegravir. Pero una vez más debemos apelar a la memoria sobre las investigaciones clínicas.
El 18 de septiembre de 1997, Peter Lurie y Sidney Wolfe, de la prestigiosa ONG Public’s Citizen Health Research Group, publicaron en The New England Journal of Medicine, una de las cinco revistas médicas de mayor credibilidad mundial, el artículo titulado “Unethical Trials of Interventions to Reduce Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries” (Ensayos no éticos de intervenciones para reducir la transmisión perinatal del Virus de la Inmunodeficiencia Humana). En él se señalaba que aunque en E e UU el estándar de tratamiento de las embarazadas infectadas de VIH era el tratamiento con zidovudina (AZT), en los estudios realizados en varios países africanos, Tailandia y República Dominicana, las embarazadas infectadas no recibían tratamiento o recibían menores dosis que las indicadas en EE UU, bajo el argumento de que la realidad de esas mujeres era no acceder al tratamiento para VIH, así es que los investigadores podían estudiar los resultados de no recibir tratamiento.
Esto dio lugar al término “doble estándar” para denunciar la injusticia de que los médicos investigadores aceptaran tener la obligación de tratar a unas mujeres enfermas (las de EE UU) pero no tuvieran obligación de tratar a otras mujeres enfermas (las de los países en desarrollo.
El artículo tuvo un impacto mundial que llevó a que EE UU atacaran sin piedad a la Declaración de Helsinki (y finalmente la abandonaran en 2004), por poner límites éticos a sus investigaciones, como pude comprobarlo en 2003 en la Asamblea Médica Mundial en la que Argentina se opuso al doble estándar (al igual que en 2004/2005 en la UNESCO). En el trabajo de Lurie y Wolfe se señalaba cómo algunos de los estudios habían sido financiados por los NIH, y a partir de entonces la indiscutible integridad moral de los mismos quedó quebrada. Por eso es que la apelación a los Institutos, lejos de aclarar las cuestiones morales sólo las oscurece.
Sorprendentemente, la investigación sobre Raltegravir en neonatos expuestos a riesgo de contraer VIH por ser su madre portadora no tratada, forma parte del área de prevención de la transmisión madre/hijo del VIH que tiene la red IMPAACT, financiada por los Institutos, que es la misma área de interés de los estudios no éticos de doble estándar en los que participaron los NIH que fueron denunciados en 1997.
Y aunque esta investigación muestra también un claro enfoque de doble estándar, lo hace desde una sofisticada nueva versión. En primer lugar, el doble estándar no se refiere ahora a la naturalización del diferente acceso al tratamiento entre los habitantes de unos países y otros, sino a esa diferencia de acceso entre personas de un mismo país. Y el fundamento conceptual está en el término “ensayo pragmático” dirigido a investigar si un tratamiento funciona “bajo las condiciones usuales de atención”.
Esto quiere decir que, si en Argentina las condiciones usuales de atención de los pobres es que las madres no reciban tratamiento para VIH/Sida, un ensayo pragmático puede orientarse a observar “el valor práctico” de un nuevo tratamiento: por ejemplo, Raltegravir para neonatos de madres pobres que no han tenido acceso a tratamientos antirretrovirales. Porque de lo que se trata no será el de buscar los valores éticos que consagran los derechos humanos entendidos como “aspiraciones morales jurídicamente protegidas” al decir de Rodolfo Matarollo, sino el del puro pragmatismo de tomar la realidad “tal como es”. Debemos reiterar que esto es éticamente inaceptable.
Regular no es prohibir: es ser responsable
Se ha dicho también, con ligereza, que la nota ha mostrado una posición prohibicionista, oscurantista. No puedo interpretar la fantasmática de quienes dicen esto, pero la realidad indica que he actuado de otro modo. Entre 1990 y 1999 dirigí la Escuela Latinoamericana de Bioética que introdujo en nuestro país y en la Región la capacitación en bioética, en colaboración con una Red Regional de Comités de Ética que trazó las bases para la Ley 24.742 (1996) sobre comités hospitalarios de ética. En 2004, la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos, por la Resolución SDH N°050/04 creó el Consejo de Ética y Derechos Humanos para las Investigaciones Biomédicas con representación de organismos gubernamentales, comunidad y expertos; y en el año 2006 esa Secretaría y la Comisión de Derechos y Garantías del Senado de la Nación convocaron a una amplia consulta pública para un sistema nacional de ética y derechos humanos en las investigaciones biomédicas. Esas actividades estuvieron bajo mi coordinación.
En 2008, la Senadora de la Nación, Dra. Elena M. Corregido, presentó el proyecto de ley “Protección de las personas en las investigaciones biomédicas en seres humanos” (S-1719/08), en el que trabajé tres meses para su redacción. En 2015, el Diputado de la Nación Mario Fiad y otros firmantes presentaron un proyecto modificado del anterior, bajo el título “Derechos de las personas en las investigaciones en salud” (5328-D-2015). Esos antecedentes muestran el compromiso amplio y permanente que un grupo de especialistas en ética y derechos humanos hemos tenido con el desarrollo de un marco regulatorio para las investigaciones médicas. Y esto es porque creemos que el progreso científico debe ir indisociablemente unido al progreso moral.
Desde el Comité de Ética del Hospital de Clínicas nos hemos enfrentado con preocupación, en la evaluación de ensayos clínicos con medicamentos, al problema de la legitimación de las investigaciones en personas sin capacidad para dar su consentimiento. Hemos reflexionado sobre la cuestión con los investigadores y hemos planteado este problema a las autoridades de la ANMAT.
Entre finales de 2008 y principios de 2009, fue el caso de una investigación con el antibiótico amikacina como tratamiento adyuvante en pacientes con neumonía por gérmenes gram-negativos intubados y mecánicamente ventilados. El 10 de diciembre de 2008 el comité consideró que en el estudio propuesto “El criterio de inclusión de los pacientes supone que los mismos están en una situación de incapacidad para poder brindar un consentimiento informado, esclarecido y voluntario. En el marco legal de la República Argentina, a su vez, no está contemplada la figura de representante legal para la autorización de actividades de investigación biomédica sobre seres humanos. Ante esta situación el Comité de Ética del Hospital de Clínicas considera que el protocolo de referencia no puede ser realizado en el territorio de la República Argentina por no existir un marco jurídico que legitime la autorización por parte de un comité de ética de las investigaciones biomédicas”.
A principios de febrero de 2009 el coordinador del comité y el investigador se reunieron con las autoridades de la ANMAT para tratar el vacío normativo existente. El comité emitió finalmente un informe de aprobación muy restrictivo (Adjunto 2).
El 11 de marzo de 2014 el comité rechazó una investigación de no inferioridad para comparar una droga en estudio con el antibiótico ya aprobado Linezolid, en pacientes con neumonía y asistencia respiratoria mecánica en terapia intensiva, situación que les impedía otorgar un libre consentimiento.
Por este caso, el comité difundió a los investigadores y a la ANMAT una “Opinión del Comité respecto a las Investigaciones Biomédicas en pacientes con capacidad restringida por razones de salud” en la que distinguía cuatro categorías de evaluación/aprobación en la situación de los pacientes a ser investigados:
Investigaciones con beneficio potencial real y directo,
2- Investigaciones sin beneficio directo, con riesgo mínimo y beneficio indirecto,
3- Investigaciones sin beneficio directo, riesgo mayor al mínimo y alto potencial de beneficio en salud, y
4- Investigaciones con riesgo potencial grave.
En esta opinión, las categorías 1 y 2 quedan alcanzadas por la responsabilidad del comité de ética, pero la autorización de las categorías 3 y 4 corresponde a una autoridad nacional distinta de ANMAT que el Estado tiene obligación de crear (Adjuntos 3-4).
Pese a que varias reacciones a la nota sostienen que el sistema ético-jurídico actual y los procedimientos que se realizan para autorizar las investigaciones médicas en menores de 16 años, tiene suficiente legitimidad, yo opino en contrario. Por eso es que la cuestión más grave que he sostenido, respecto a las solicitudes de investigaciones sobre personas que no tienen la capacidad para dar su consentimiento según lo exigen los artículos 58 y 59 del Código Civil y Comercial (CCyC), es que en Argentina, con la legislación vigente y hasta no disponer de una ley nacional sobre investigaciones en salud que las regule, la aprobación de los representantes legales de esas personas y/o de los comités de ética, y en último término las disposiciones de la ANMAT, no tienen competencia para permitir la realización de esas investigaciones y los actos que las autoricen son jurídicamente nulos.
El Comité de Ética del Hospital Ramos Mejía, que aprobó el estudio, sostiene entre sus fundamentos que “El código reconoce el principio de autonomía progresiva del menor – con jerarquía constitucional desde la incorporación de la Convención de los derechos del niño a nuestra Constitución- el que debe regir la interpretación para decidir sobre la competencia del menor según su grado de madurez para ejercer sus derechos, en este caso consentir sobre su participación en investigación”. Pero no es posible imaginar qué progresividad pueda tener la autonomía de un recién nacido como no midiéramos la misma en una escala de minutos y no de años. Como si el autor se hubiera dado cuenta de la inconsistencia de su argumento, a continuación dice que “En caso de que no pueda ejercerlos por falta de madurez serán sus progenitores o representantes legales a falta de ellos, a través de quienes se representarán sus decisiones”. Pero no ofrece ninguna cita jurídica que otorgue fundamento a lo que afirma.
Por eso afirmo que estas investigaciones deben suspenderse de inmediato y solicitar al Congreso el debate de una ley nacional en la materia. Pero al hacerlo, pido que juristas con alta idoneidad nos indiquen cuáles son o deberían ser las normas jurídicas que habiliten los ensayos clínicos con medicamentos en armonía con la Constitución Nacional como ley suprema, que por el artículo 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles establece que “nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos”, y con lo que afirma el Código Civil y Comercial en sus artículos 58 y 59 en materia de investigaciones en salud, y en otros artículos respecto de la inviolabilidad de la persona humana, las afectaciones a la dignidad, las limitaciones de los actos peligrosos, la disposición de los derechos personalísimos, y los actos de disposición sobre el propio cuerpo de los menores.
Los recién nacidos y los menores tienen derecho a la salud, esto es a los beneficios que el estado de los conocimientos médicos disponen para la atención de la salud, pero esto no debe confundirse con las investigaciones en las que raramente existe una alta probabilidad de beneficio directo. Y es por eso que una ley nacional debe regular las diversas alternativas de riesgo/beneficio esperable.
Finalmente, la expresión “conejillo de indias” (guinea pigs), en su sentido relacionado a las investigaciones, fue acuñada en 1906 por George Bernard Shaw en su obra A Doctor’s Dilemma, como reacción ante la vivisección y la muerte de miles de estos animales en las investigaciones sobre enfermedades infecciosas que se multiplicaron a finales del siglo diecinueve. En otra obra, Shaw comparó el trato de los niños con el de los conejillos de indias por el modo en que los adultos experimentaban con sus ideas y conductas.
A partir de entonces este vocablo pasó a ser el más popular y extendido para definir las actitudes no éticas en el trato de las personas en las investigaciones y para marcar la diferencia entre una participación auténticamente voluntaria o un uso de las personas sin respetarlas como sujetos morales y de derecho. El término es el vocablo más efectivo en todo el mundo para señalar en las investigaciones en particular, el deber más general a todos los actos humanos que el imperativo ético kantiano nos impone de tratar a las personas como fines en sí mismos y nunca como medios.
P.D. Horas antes de que mi nota “Investigar con Respeto” se publicara, tomé conocimiento de que el protocolo sobre Raltegravir también fue aprobado en la Fundación Huésped –aunque el Dr. Cahn nada dice de ello en su réplica “La investigación clínica salva vidas”- y en el Hospital Fernández. La gravedad de esta situación supera lo que he considerado en mi nota y confirma la necesidad de una seria investigación sobre la situación de los ensayos clínicos sobre medicamentos en la Argentina y una completa información pública sobre los resultados que arroje ese estudio.
Adjunto 1 Disposición Número 14238, Buenos Aires, 29 de diciembre de 2016
Visto el expediente No 1-0047-0002-000145-15-4, del Registro de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, y
Considerando: que por las presentes actuaciones la firma Fundación IBIS para la investigación HIV/Sida en representación de Westat solicita autorización para efectuar el Ensayo Clínico denominado: Ensayo Clínico de Fase I para Evaluar la Farmacocinética de raltegravir en neonatos expuestos al VIH-1 que representan alto riesgo de contraer la infección por VIH-1. IMPAACT P1110 Versión 1.0 final del 10/12/12. Protocolo Memo local para el desarrollo del estudio IMPAACT en Argentina 4/7/16 y Memo local para el desarrollo del estudio IMPAACT P1110 en Argentina, versión 1 con subestudio Farmacogenética.
Adjunto 2: Carta del Comité de Ética del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires al Investigador Principal, con fecha 12 de mayo de 2009
A Investigador principal,
REF: Protocolo “Estudio Prospectivo, aleatorizado, doble-ciego, controlado con placebo, multicéntrico para evaluar la seguridad y la eficacia de BAY 41-6551 como tratamiento adyuvante en pacientes con neumonía por gram-negativos intubados y mecánicamente ventilados”.
En relación a su cara del día 6 de mayo de 2009:
VISTO que solicita que este Comité considere la revisión de su decisión de fecha 9 de febrero de 2009, en el que decidió dejar en suspenso su dictamen acerca del protocolo de referencia hasta tanto se disponga de una regulación normativa que se expida sobre las condiciones de aprobación de protocolos de investigación biomédica en pacientes con estado crítico bajo tratamiento en terapia intensiva.
CONSIDERANDO que en su carácter de Investigador del protocolo de referencia solicita que se evalúe la posibilidad de autorizar un procedimiento excepcional que subsane en este caso la falta de sustento normativo; y que dicho procedimiento consistiría en una revisión caso por caso por parte de este Comité del proceso de Consentimiento tomado a familiares cercanos de los pacientes a ser incluidos, y teniendo en cuenta todas las premisas que se establecieran para considerar aceptable la realización de dicho Consentimiento.
Y EVALUANDO
el alto compromiso del Investigador para el respeto de todos los requisitos exigidos por el Comité de Ética y la Autoridad regulatoria nacional;
que ese compromiso fuera asumido en modo presencial ante los organismos mencionados;
que este Comité ha identificado como problema central de su observación respecto a la falta de un marco normativo, el problema de una decisión legítima, tanto ética como legalmente, para la inclusión en Investigaciones Biomédicas de personas sin la capacidad de dar su Consentimiento;
que no obstante dicha observación, es criterio propio de este Comité el considerar como válidas -dentro de los límites establecidos por un marco normativo- las decisiones subrogadas ejercidas por los familiares en representación de los intereses de las personas propuestas para participar de una investigación biomédica;
que atendiendo a ese criterio, y en modo excepcional debido a la inexistencia del obligado marco normativo, este Comité ha considerado que el procedimiento de revisión caso por caso le permite asegurar, hasta donde su responsabilidad lo permite, la protección de las personas que sean incluidas dentro del estudio de referencia;
POR TANTO este Comité de Ética, después de haber atendido a la solicitud del investigador para revisar su decisión previa, decide autorizar la realización del estudio de referencia en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires sujeto a las siguientes condiciones:
El Investigador deberá dar cumplimiento al Plan General de Seguimiento establecido por las Pautas Operativas de la Comisión de Investigaciones Biomédicas para todo protocolo de acuerdo con las siguientes consideraciones:
Antes de incorporar personas a los protocolos farmacológicos aprobados, el Investigador principal hará llegar a la Comisión una copia de la aprobación por el organismo regulador nacional (ANMAT) del estudio propuesto. El Investigador también informará sobre aquellos protocolos aprobados por la Comisión y que no resultaran aprobados por la ANMAT, cualquiera sea su causa.
Al momento de incorporar el primer paciente al estudio, el investigador deberá informar a la Comisión de haber dado inicio al protocolo de investigación antes aprobado.
El Investigador deberá informar a la Comisión sobre toda nueva enmienda al protocolo, al Consentimiento Informado o al Manual del Investigador.
El Investigador deberá informar a la Comisión sobre todo evento adverso observado durante la conducción del estudio sea relacionado o no según criterio de los investigadores o patrocinadores.
El investigador deberá poner en conocimiento de la Comisión toda nueva información relacionada con la ecuación riesgo-beneficio del estudio, sea que esta información sea brindada por investigadores, patrocinantes, comités de ética o agencias reguladoras de nuestro país o del extranjero. El investigador prestará especial atención a la importancia de la información considerada y tratándose de eventos adversos serios relacionados con el estudio o el producto de investigación que hagan presuponer una eventual afectación de la seguridad, del bienestar, o los derechos de los participantes en la investigación; deberá brindar esta información en modo inmediato.
En el caso de suspensión o terminación prematura del estudio, el Investigador notificará a la Comisión de las razones y deberá entregar un resumen de los resultados obtenidos hasta esa fecha.
Al momento de cerrar un estudio el Investigador notificará a la Comisión de ese cierre, e incluirá en su informe el número de pacientes seleccionados, incluídos y randomizados, el número y tipo de eventos adversos, así como las desviaciones del estudio realizado en el Hospital de Clínicas.
En el caso de estudios multicéntricos, cuando esté disponible el informe final de un estudio el Investigador hará llegar a la Comisión una copia del mismo.
La aprobación de los protocolos que no reciban enmiendas al mismo, a la Hoja de Información al Paciente o al Formulario de Consentimiento tendrá la validez de 1 (un) año. Esta aprobación se renovará automáticamente si la Comisión no hace llegar observaciones al Investigador.
Cualquiera de los protocolos aprobados podrá ser interrumpido por el Comité de Ética en caso que el mismo disponga de información relevante para fundamentar esa decisión.
Los procedimientos de seguimiento de las investigaciones cumplirán los mismos requisitos de consenso y mayoría adoptados para los procedimientos de decisión. El Investigador será informado por escrito de la decisión adoptada por la Comisión en su revisión de seguimiento y le será indicada la confirmación, modificación, suspensión o revocación de la decisión previa.
El investigador deberá dar cumplimiento a las siguientes consideraciones particulares:
Después de que el investigador haya identificado a un paciente que cumpla con los criterios de inclusión del protocolo, le propondrá a sus familiares la participación de dicho paciente en el estudio, brindándoles toda la información correspondiente para su libre evaluación.
El Investigador deberá contactar a dichos familiares con la Secretaría del Comité de Ética para que éste pueda realizar una evaluación de la información y voluntad de los mismos en orden a la autorización de participación caso por caso.
Tan pronto como sea posible, el Investigador deberá informar al paciente de haber sido incluido en el estudio, responderá a todas sus preguntas, y le informará de su derecho a retirarse de la investigación sin consecuencia alguna para su debida atención y cuidados en salud.
El Investigador deberá informar de todo evento adverso serio en el término de una semana de ocurrido.
El retiro de todo paciente que participe en el protocolo, tanto si ese retiro se debe a criterios propios del estudio o a la decisión de familiares o pacientes, deberá ser informado en el término de una semana.
Juan Carlos Tealdi
Coordinador Académico
Adjunto 3: Carta del Comité de Ética del Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires a la ANMAT, con fecha 11 de marzo de 2014
Sr Administrador Nacional de la ANMAT
Dr Carlos Chiale
S___/___D
Me dirijo a usted para adjuntarle a la presente el informe de evaluación del protocol N0 TR701-132 titulado “Estudio de FAse 3, aleatorizado, doble ciego para comparar TR-701 Acido Libre y Linezolid en pacientes ventilados con neumonía nosocomial por gérmenes Gram positivos”, patrocinado por Trius Therapeutics Inc, acompañado del anexo con las pautas que el Comité de Ética del Hospital de Clínicas ha establecido para sus procedimientos operativos incluyendo aquellos supuestos de investigación para las que no existe un marco normativo que actualmente las regule en nuestro país.
Sin más lo salud cordialmente
Juan Carlos Tealdi
Director
Adjunto 4
Comité de Ética del Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires, 4 Marzo 2014
Pautas para la evaluación de investigaciones biomédicas en personas incapaces o con su capacidad restringida
Toda persona incapaz o con su capacidad restringida para expresar su libre voluntad y dar un consentimiento libre e informado, sólo podrá ser incorporada a investigaciones biomédicas en centros de investigación acreditados, que cuenten con servicios de atención de salud con la complejidad necesaria para asistir a la enfermedad en estudio y a los posibles eventos adversos que tenga la investigación, y que posean un comité de ética para la evaluación y monitoreo de los estudios propuestos. Esta evaluación y monitoreo no podrá ser subrogada. Las investigaciones deberán cumplir con todas las exigencias legales aplicables y con las normas nacionales e internacionales que otorguen mayor protección de los derechos de las personas que participen en investigaciones biomédicas.
Teniendo en cuenta la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005) y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (2013), así como el conjunto de normas éticas y legales del derecho internacional comparado, con especial atención a los países con gran desarrollo de investigaciones y al derecho internacional de los derechos humanos, y sujetos al principio de subordinación a la norma que otorgue mayor protección a la vida, la integridad, la libertad y el bienestar de las personas, la evaluación de esas investigaciones tendrá como guía a los criterios siguientes:
De modo excepcional:
Cuando la investigación no cumpla con la condición de una razonable potencialidad de producir un beneficio real y directo para la salud del individuo,
Se podrá autorizar la realización de la misma en tanto cumpla con los parágrafos 2. a 7. del apartado (I);
Si el estudio tiene un riesgo mínimo;
Y el objetivo de contribuir -a través de un progreso significativo en la comprensión científica de la condición, trastorno o enfermedad del individuo- a resultados que puedan brindarle beneficios al investigado o a otras personas en su misma condición.
Pero tenga como finalidad el progreso científico para la comprensión, prevención o alivio de un serio problema que afecte la salud o el bienestar del grupo de personas al que pertenezcan las personas a ser incorporadas a la investigación, y sus resultados puedan brindarle beneficios al investigado o a otras personas en su misma condición;
La autorización podrá ser dada por la autoridad nacional legalmente establecida para la protección de los derechos de las personas que participan en investigaciones biomédicas (¿Ministerio Público de la Defensa; Ministerio de Justicia y Derechos Humanos?), después de la consulta a una comisión nacional interdisciplinaria y autónoma integrada por expertos en bioética de la investigación y con participación pública.
Cuando la investigación sea clasificada como de riesgo potencial grave, la autorización podrá ser dada por la autoridad nacional de aplicación legalmente establecida (¿Ministerio Público de la Defensa, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos?), en tanto cumpla con los parágrafos 2 a 7 del apartado (I), se adecúe a las exigencias normativas específicas para ese tipo de investigaciones, y haya tenido dictamen favorable de una comisión nacional interdisciplinaria y autónoma integrada por expertos en bioética de la investigación después de una consulta pública sobre el tema.