Pacientes pediátricos que se tratan con medicación estimulante para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), y que continúan la terapia en etapas posteriores, pueden presentar supresión de la talla en la edad adulta, sin ninguna reducción persistente en los síntomas, indican los resultados de un estudio de seguimiento a largo plazo.

El estudio de tratamiento multimodal del TDAH (MTA) demostró que aunque el número de pacientes pediátricos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad que continuamente recibían tratamiento hasta la edad adulta, era relativamente pequeño, los que continuaban recibiendo esta medicación no mostraron ninguna diferencia en la gravedad de los síntomas, en comparación con los que tomaron descansos del tratamiento o lo suspendieron por completo.

Sin embargo, la talla del adulto promedio de los niños que continuaron el tratamiento fue más de 2 centímetros menor que la de aquellos que lo suspendieron. En los pacientes que siguieron recibiendo el tratamiento, las dosis acumuladas de d,l-metilfenidato equivalente de d,l-metilfenidato pueden ascender a más de 100.000 miligramos.

Estos hallazgos parecen indicar que “el trastorno por déficit de atención e hiperactividad de inicio en la infancia es un padecimiento crónico con persistencia de los síntomas en la edad adulta, y que el uso extendido de la medicación estimulante desde la infancia hasta la adolescencia se relaciona con supresión de la talla en la edad adulta, pero no con una disminución de la gravedad de los síntomas”, informan en su artículo los autores, dirigidos por el Dr. James M. Swanson, PhD, director del Centro de Desarrollo Infantil y profesor de pediatría en la Universidad de California, Estados Unidos.

El estudio fue publicado el 10 de marzo en la versión electrónica de Journal of Child Psychology and Psychiatry.

La inquietud no es por la talla, sino por la eficacia
La investigación es una continuación del estudio de tratamiento multimodal del TDAH, el cual inicialmente fue un estudio aleatorizado y controlado, de 14 meses, en el que se comparó tratamiento con medicación, modificación de la conducta, una combinación de ambos, o tratamiento habitual, para una comparación en la población en 579 pacientes pediátricos con el trastorno, de 7,0 a 9,9 años.

El estudio avanzó a un estudio observacional a largo plazo, que contó con 515 participantes del estudio original, así como con 289 individuos de las mismas escuelas que fueron reclutados como un grupo normal de comparación local. De estos participantes de control, 258 no tenían trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Se evaluó a los participantes ocho veces durante un periodo de seguimiento de 2 a 16 años después del reclutamiento. Se registró el número de días en los cuales los pacientes se trataron con medicación estimulante, así como las dosis diarias que se administraron desde la evaluación previa.

Utilizando umbrales preestablecidos para uso de medicación, se clasificó a los participantes como usuarios ‘regulares’, ‘irregulares’ o ‘insignificantes’. Al llegar a la edad adulta, se valoró a los participantes con la escala de Conners para la evaluación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el adulto, a fin de determinar la persistencia de los síntomas.

Se contó con datos de seguimiento en la edad adulta para 92,4% del grupo con el trastorno, y para 93,4% del grupo de comparación sin trastorno por déficit de atención e hiperactividad que comenzó la fase de observación. La mayor parte de las evaluaciones del adulto fue del seguimiento a 16 años.

Durante el seguimiento hubo una disminución de cuatro tantos en el porcentaje general de pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad que se clasificaron como usuarios de una cantidad de medicación mayor que la mínima, 23,5% se clasificó como usuarios con un patrón insignificante, 61,9% como usuarios con un patrón irregular, y 7,4% como usuarios con un patrón regular.

Se calcularon las dosis de equivalente de d,l-metilfenidato acumuladas prospectivas promedio para los tres grupos, las cuales fueron de un orden de 2153 mg, 60,567 mg y 117,102 mg, respectivamente.

Los investigadores determinaron que hubo una diferencia significativa en las puntuaciones promedio para la gravedad de los síntomas entre el grupo general con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y el grupo de comparación, con una diferencia media de 0,514 (p < 0,0001).

También se encontró una diferencia significativa entre las puntuaciones de gravedad promedio de los síntomas informados por los padres, y las autonotificadas (0,21; p < 0,0001), lo que indica que hubo una discrepancia de fuente.

Sin embargo, el equipo de investigación no observó ninguna diferencia significativa en las puntuaciones de síntomas promedio entre los grupos con uso de medicación insignificante, irregular, y regular, con cifras de 0,063 (p = 0,2331) para los grupos con uso regular/irregular frente a insignificante, y -0,011 (p = 0,9003) para los grupos con uso regular frente a irregular, lo que indica que la utilización de medicación persistente no redujo la gravedad de los síntomas.

Por lo que respecta a la talla adulta, se determinó que los participantes del grupo general con trastorno por déficit de atención e hiperactividad tuvieron una talla más baja de manera estadísticamente significativa (1,29 ± 0,55 cm), que los del grupo de comparación (p < 0,01).

Además, los individuos de los grupos con uso regular/irregular tuvieron una talla significativamente más baja que la del grupo con uso insignificante: una reducción de talla promedio de 2,55 ± 0,73 cm (p < 0,0005). Los del grupo con uso regular tuvieron en promedio una talla 2,36 ± 1,13 cm más baja que la del grupo con uso irregular, una diferencia nuevamente significativa (p = 0,04).

El Dr. Swanson expresó a Medscape Noticias Médicas que la evidencia de que menos de 10% de los participantes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad utilizó con regularidad medicación estimulante hasta la edad adulta, es “realmente extraordinaria”, ya que se les trataba “en la era moderna en Estados Unidos, en la que el empleo de medicación se ha incrementado considerablemente”.

La interrogante no es sobre la talla, sino sobre la eficacia, señaló el Dr, Swanson.

“¿Por qué las personas suspenden el tratamiento? ¿Ya no resulta eficaz? Esta es una hipótesis. ¿O es que los pacientes simplemente no quieren tomar un medicamento eficaz? Esta es una interrogante decisiva que también es generada por este seguimiento prospectivo a largo plazo”.

El Dr. Swanson destacó el hecho de que, incluso cuando se continuó la medicación, “no se observó un beneficio evidente” en comparación con los niños que nunca la tomaron, o que suspendieron su uso.

“Es claro que el medicamento va a funcionar al siguiente día, y a la siguiente semana, y al siguiente año, y tal vez en los siguientes dos años, pero mi postura es que probablemente no se deba considerar como una medicación que tenga una ventaja a largo plazo, y tampoco se debería utilizar para obtener un beneficio a largo plazo, si es que ya no lo produce”, expresó el Dr. Swanson.

El doctor hizo énfasis en otra cuestión: “¿Había algo especial en el grupo que continuó el tratamiento? En otras palabras, ¿no es un efecto de la medicación, sino un efecto de los que se trataron con esta?”

El Dr. Swanson manifestó que un aspecto interesante observado en el grupo que continuó tratándose, consistió en que “tenía muchas ventajas”, entre ellas, que su ingreso familiar era más alto y sus cocientes intelectuales eran un poco mayores de quienes no continuaron el tratamiento.

Por tanto, la interrogante es: “¿Por qué no están mejor? ¿Solo por sus ventajas? No se trata de un sesgo de selección de tratamiento, en el que se valoró a los niños más difíciles o a los más pobres o con más desventaja, lo cual hace que el tratamiento parezca ineficaz, pues en realidad estos son niños con muchas ventajas en relación con aquellos que padecen el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la muestra”, señaló el Dr. Swanson.

Asimismo, el médico comentó: “Pienso que la singularidad de este estudio radica en que aporta información derivada de un seguimiento a largo plazo, con una muestra muy bien diagnosticada, así como con una buena retención de la muestra”.

“Considero que simplemente confirma lo que algunos médicos se han preguntado, y que nadie había realizado un estudio lo suficientemente prolongado para dar respuesta a la interrogante decisiva en cuanto a si los efectos sobre la talla desaparecerían o permanecerían cuando los pacientes continuaran con la medicación”, indicó el Dr. Swanson.

Aunque reconocieron que el estudio tiene una serie de limitaciones, los autores señalan que futuras guías “podrían abordar estrategias para reducir la dosis acumulada de equivalente de d,l-metilfenidato”, combinando intervenciones conductuales y psicosociales con reducciones en las dosis diarias promedio. Estudios previos han demostrado que la eficacia del tratamiento se mantiene mediante tal enfoque.

“Los hallazgos del estudio de tratamiento multimodal del TDAH indican que estas estrategias, que parecen lograr beneficios relacionados con los síntomas a corto plazo en la infancia, pueden reducir los costos asociados con el tratamiento a largo plazo en la edad adulta”, afirman los investigadores.

Necesidad de investigar efectos metabólicos
Al comentar sobre los hallazgos a Medscape Noticias Médicas, la Dra. Nicole Pratt, PhD, investigadora posdoctoral sénior, de la Escuela de Farmacia y Ciencias Médicas, en la Universidad de Australia del Sur, Australia, manifestó que los resultados “son rigurosos y parecen indicar una posible relación dosis-respuesta entre el tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención e hiperactvidad, y la talla”.

Asimismo, la Dra. Pratt señaló que una de las limitaciones del estudio consiste en que el número de niños tratados con regularidad es pequeño. “Por otra parte, es una suerte que este grupo represente una pequeña proporción de niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, lo que significa que el impacto en la vida real probablemente se minimiza”.

La Dra. Anna Moffat, PhD, directora de evaluación, en el Veterans’ MATES Program, del Centro de Investigación de Calidad en el Uso de Medicinas y Farmacia, en la Universidad de Australia del Sur, Australia, añadió que el estudio “es especialmente interesante debido a que demuestra una diferencia entre los pacientes que se tratan con regularidad y los que se tratan con ‘descansos de tratamiento farmacológico’”, los cuales pueden ser útiles por diversos motivos.

“Estamos comenzando a comprender los efectos a largo plazo del uso de medicamentos psicoactivos en los pacientes pediátricos, y todos los hallazgos rigurosos sobre los efectos a largo plazo deben evaluarse cuidadosamente tomando en cuenta las ventajas a corto plazo al momento de la administración”, señaló la Dra. Moffat.

Por su parte, la Dra. Pratt puntualizó que, si bien los efectos sobre la talla demostrados en el estudio quizá no afecten la calidad de vida, el estudio indica que se deben investigar otros posibles efectos metabólicos de la medicación contra el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

“Hemos investigado la tolerabilidad cardiovascular de los medicamentos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en pacientes pediátricos, y hemos encontrado un riesgo pequeño pero aumentado de manera estadísticamente significativa de arritmias. Debido al beneficio limitado, o parcial, de estos medicamentos, el estudio solo refuerza que las ventajas de estos medicamentos son superadas por su riesgo”, puntualizó la Dra. Pratt.

La Dra. Moffat concluyó que se necesita más investigación “para comprender el mecanismo que acompaña a la reducción de la talla en los niños que consumen medicamentos estimulantes para tratar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad”, añadiendo: “Investigaciones previas han demostrado que es poco probable que las reducciones en la ingesta de alimentos como resultado de la medicación expliquen esto, sin embargo, la nutrición y los hábitos familiares en torno a los alimentos aún requieren más estudio”.

“La magnitud de la reducción de la talla tal vez no sea clínicamente significativa, pero identificar el mecanismo latente es sumamente relevante, y es posible que se pueda abordar específicamente a través de alguna intervención”, concluyó la Dra. Moffat.

El estudio fue financiado por el National Institute of Mental Health, el National Institute on Drug Abuse, la Universidad de California-Berkeley, la Universidad Duke, la Universidad de California-Irvine, la Fundación para la Investigación de Higiene Mental (New York State Psychiatric Institute, Columbia University), el Centro Médico Judío-Long Island, la Universidad de Nueva York, la Universidad de Pittsburgh y la Universidad McGill. Los autores tienen una serie de declaraciones por relaciones con compañías farmacéuticas que se enumeran en el artículo original.