En 2007, después de que se sacaran del mercado una cantidad de medicamentos peligrosos, el Congreso ordenó a la FDA que estableciera un sistema de alerta temprana para detectar otros medicamentos peligrosos antes de que más personas murieran.

La FDA respondió creando un sistema llamado Sentinel Initiative, que analiza datos de seguros e informes médicos para identificar posibles riesgos.

Pero un sistema que fue promocionado como una forma revolucionaria de obtener información valiosa de los records médicos y proteger a los pacientes ha tenido poco impacto medible, según un análisis de STAT y entrevistas con expertos en seguridad de medicamentos. Después de diez años y un gasto de US$207 millones, los críticos se preguntan si Sentinel puede identificar adecuadamente los riesgos de los medicamentos que ya están en los botiquines de los ciudadanos.

Hasta la fecha, sus registros se han utilizado para revisar solo las advertencias en las etiquetas de dos medicamentos, que brindan información clave sobre los efectos secundarios y otros posibles “eventos adversos” asociados con los medicamentos.

Cuando las autoridades anunciaron planes para Sentinel, lo hicieron con gran fanfarria. El secretario de Salud y Servicios Humanos en ese momento, Michael Leavitt, dijo que representaría un “gran avance en la capacidad de la FDA para controlar los productos médicos que ya están en el mercado”.

“Iba a transformar la manera en que monitoreamos los medicamentos después de su aprobación”, dijo Thomas J. Moore, científico senior del Instituto para Prácticas Seguras de Medicamentos, una entidad sin fines de lucro. “Ocho años después, es valioso, pero mucho menos de lo que se anunció originalmente”.

Los críticos señalan que a Sentinel le faltan datos importantes: se basa principalmente en los registros de facturación de las compañías de seguros que tienen información limitada; los récords de los pacientes incluyen a pocas personas mayores de 65 años; los proveedores médicos que introducen datos en el sistema usan diferentes códigos de diagnóstico para las mismas condiciones; y, quizás lo más importante, la gran mayoría de los registros de personas que murieron como resultado del consumo de medicamentos nunca llegan al sistema.

El Dr. Joseph Ross, profesor de medicina y salud pública en la Universidad de Yale y experto en seguridad de medicamentos nuevos, dijo que cree que es imposible saber si Sentinel realmente detecta las reacciones adversas que está buscando.

“La verdad del asunto es que nunca sabemos realmente qué tan bien está funcionando Sentinel”, dijo Ross. “No sabemos si hay un problema de seguridad y si Sentinel es capaz de identificarlo o no”.

Los funcionarios de la FDA y otras personas involucradas en Sentinel defienden el progreso realizado hasta ahora y enfatizan su potencial. El Dr. Richard Platt, investigador principal del proyecto que tiene su sede en el Harvard Pilgrim Health Care Institute, dijo que Sentinel ya ha servido para ayudar a confirmar la seguridad de ciertos medicamentos para que se puedan seguir usando.

Platt también señaló que Sentinel se puede utilizar para acceder a 193 millones de historias de pacientes y comparar los efectos secundarios entre dos medicamentos para la misma afección, un enfoque extremadamente útil al tratar de identificar los posibles riesgos asociados con los medicamentos.

“Hay una capacidad cada vez más sofisticada para hacer ciertos tipos de preguntas y obtener respuestas confiables en un período relativamente breve”, dijo Platt.

Nunca ha estado en duda la importancia de desarrollar un sistema para detectar mejor los riesgos una vez los medicamentos están comercializados.

Durante años, la FDA ha reconocido que su sistema de notificación de eventos adversos, llamado FAERS, es enormemente incompleto. Las compañías farmacéuticas están obligadas a informar a la FDA de las muertes y los efectos secundarios graves que se sospecha están relacionadas con sus medicamentos, pero dependen de los médicos y pacientes para alertarles, y los estudios demuestran que pocas personas se molestan. La FDA también carece del personal necesario para realizar el seguimiento de estos informes y determinar si son precisos.

“Incluso la FDA le dirá, FAERS en el mejor de los casos es la punta del iceberg”, dijo Ross. “Y en el peor, genera una falsa confianza, porque hay un subregistro enorme”.

Ahora que la FDA quiere que se puedan comercializar medicamentos lo más rápidamente posible y está considerando una mayor dependencia de la “evidencia del mundo real”, los críticos dicen que las limitaciones de Sentinel son preocupantes.

“Siempre se ha anunciado como un gran sistema que nos ayudará a detectar los problemas seguridad más tempranamente”, dijo el Dr. Michael Carome, un ex funcionario del Departamento de Servicios Humanos y Salud que ahora dirige el Grupo de Investigación de Salud de Public Citizen. “Pero han invertido una cantidad extraordinaria de recursos y no está claro si hemos gastado eficientemente los fondos de los contribuyentes”.

Aunque los fabricantes generalmente deben presentar los resultados de los ensayos clínicos antes de que la FDA apruebe un medicamento, no siempre son suficientes ni reflejan el peligro que puedan tener. Para evaluar ese riesgo, la agencia confía en los datos de lo que se llama vigilancia post-comercialización.

Pero a veces esos riesgos no se manifiestan lo suficientemente pronto. Hace una década, una serie de muertes y daños graves de Vioxx, un analgésico, y Ketek, comercializado como el primero de una nueva clase de agentes antimicrobianos, llevaron al Congreso a investigar el sistema de la FDA para monitorear la seguridad de los nuevos medicamentos.

Se estimó que Vioxx (rofecoxib), fabricado por Merck, había causado 88,000 ataques cardíacos y 38,000 muertes, según The Lancet. Los investigadores del Congreso señalaron que Ketek (telitromicina), asociado con daños hepáticos graves, había sido aprobado en base a datos de seguridad fraudulentos.

En 2007, hubo varias audiencias en el Congreso de EE UU que fueron muy duras. Los legisladores interrogaron a los funcionarios de la FDA sobre las razones por las que no detectaron las señales de un desastre tan grande y cómo evitarían otro. Los funcionarios reconocieron que el subregistro de eventos adversos serios era un gran problema.

En respuesta, el Congreso ordenó a la FDA que desarrollara un nuevo sistema de vigilancia post-comercialización de medicamentos y productos biológicos tales como vacunas.

Dos años más tarde, la FDA lanzó su programa piloto de Sentinel para probar la viabilidad de los planes para usar los records electrónicos de las aseguradoras y de los servicios de salud. No fue hasta 2016 que Sentinel terminó su fase piloto y comenzó a operar como programa.

Hoy, Sentinel incluye datos de 19 compañías de seguros, de empresas que ofrecen atención médica (Health maintenace organizations HMOs) y hospitales. Entre ellos están el HMO Research Center, el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, el Centro de Investigación HMO, Aetna Inc., el Centro Kaiser Permanente para la Investigación de Efectividad y Seguridad, y otros.

El proceso general detrás del programa es sencillo: si los funcionarios de la FDA detectan informes en el sistema FAERS sobre reacciones adversas a un medicamento o se preocupan por posibles riesgos que se divulgan a través de proyectos de investigación u otra información, la agencia alerta a Harvard Pilgrim y solicita una revisión más detallada. Platt dijo que el primer paso de Harvard Pilgrim es descubrir si alguno de los socios en el sistema Sentinel puede realmente responder la pregunta.

Si es así, Harvard Pilgrim selecciona uno o más de esos socios para revisar sus registros. El historial de seguridad del nuevo medicamento en cuestión se compara con un medicamento anterior utilizado para tratar la misma afección. No se utilizan nombres de pacientes u otros datos de identificación.

“Identificamos a las personas que comenzaron a tomar el medicamento y preguntamos con qué frecuencia experimentan el problema que preocupa a la FDA”, dijo Platt. “La pregunta es, ¿se trata de una frecuencia inusual de eventos adversos?”

Sentinel también puede revisar el historial del consumo de medicamentos de los pacientes.

Para Platt, Sentinel complementa el sistema FAERS, permitiendo a los investigadores comparar medicamentos para ver cuál causa más reacciones adversas, algo que no se puede hacer con el sistema de informes espontáneos de FAERS. Ese tipo de análisis era posible antes, pero solo con el beneficio de ensayos clínicos de larga duración.

“Antes, podría haber tomado un par de años y haber sido muy costoso. Esperar mucho tiempo para obtener una respuesta es potencialmente arriesgado “, dijo Platt. “Sentinel ha permitido que la FDA obtenga respuestas, a menudo en cuestión de semanas, o si es extremadamente urgente, en menos de una semana”.

Hasta ahora, Sentinel ha realizado cientos de consultas. Pero, según Harvard Pilgrim y la FDA, su trabajo ha contribuido a cambios en la etiqueta solo para olmesartan medoxomil, que se usa para tratar la presión arterial alta, y RotaTeq, una vacuna oral líquida que se usa en bebés y niños para prevenir la gastroenteritis.

Se revisó la etiqueta de Olmesartan para advertir a los pacientes de posibles problemas intestinales. La información de prescripción para RotaTeq se modificó luego de que Sentinel notara un aumento en el riesgo de intususcepción, una emergencia médica por obstrucción del intestino.

El Dr. Robert Ball, subdirector de la Oficina de Vigilancia y Epidemiología de la FDA, que supervisa a Sentinel, reconoció el impacto limitado que hasta la fecha ha tenido el programa. Pero dijo que Sentinel solo ha estado funcionando a plena capacidad durante un año, después de su fase piloto, y cada vez será más valioso.

“Ha llevado tiempo construir el sistema”, dijo. “Esperamos que haya más situaciones en las que los datos de Sentinel se utilicen para tomar decisiones que sirvan para regular los medicamentos”.

Ball también reconoció los límites de los datos disponibles. Sentinel no incluye información sobre medicamentos de venta libre, por ejemplo, ni sobre variables como el índice de masa corporal de un paciente o si fuma, información que podría ayudar a evaluar si el medicamento es la causa de las reacciones.

Una evaluación interina del sistema que hicieron consultores externos para la FDA, a quienes la FDA no ha querido identificar, señaló sus logros, pero también destacó sus limitaciones.

El informe, publicado en otoño de 2015, dijo que la dependencia de Sentinel de los datos de facturación de los seguros significa que no se tiene la información detallada que normalmente se incluye en la historia clínica del paciente. Por ejemplo, no hay resultados de laboratorio; y aunque hay información que muestra qué se prescribió un medicamento, no hay datos sobre lo que realmente tomó el paciente, a diferencia de un ensayo clínico. Algunos pacientes pueden simplemente no tomar sus medicinas tal como se las han prescrito.

Los auditores, que entrevistaron al personal de la FDA y a los “interesados”, dijeron que “la mayoría de los usuarios actuales… indicaron que no estaban seguros sobre el tipo de preguntas que Sentinel estaba más capacitado para responder”.

“Además”, decía el informe, “un amplio grupo de usuarios potenciales continúa cuestionando el valor inherente de los datos observacionales y no está convencido de cómo se pueden utilizar los resultados de Sentinel”.

La representante Rosa DeLauro (D-Conn.), que hace una década participó en las audiencias sobre como la FDA manejaba la seguridad de los medicamentos, dijo a STAT que estaba profundamente preocupada de que la agencia dependiera demasiado de Sentinel.

“Si bien el programa Sentinel fue diseñado para llenar un vacío en la capacidad de la FDA de rastrear medicamentos inseguros, la iniciativa se ha convertido en un mecanismo poco confiable para que la agencia mantenga la apariencia de hacer su trabajo”, dijo DeLauro.

Moore, científico del Institute for Safe Medication Practices, dijo que cree que Sentinel puede ser útil para detectar algunos efectos secundarios. Pero en otros casos, dijo, podría fallar por completo debido a su dependencia de los códigos de facturación de los seguros.

“Un ataque al corazón sería diagnosticado y facturado con precisión como tal”, dijo.

“Pero cosas como los efectos secundarios psiquiátricos, los problemas digestivos, el deterioro cognitivo e incluso la insuficiencia hepática aguda, ese tipo de cosas serían invisibles”.