Según prominentes expertos en salud pública, el uso de la primera vacuna contra el dengue en el mundo debería suspenderse temporalmente, excepto en circunstancias limitadas, debido a que podría poner a algunas personas en mayor riesgo de enfermedad grave.

Dicen que este paso es necesario porque algunos estudios han mostrado que la vacuna, fabricada por Sanofi Pasteur, puede tener un efecto desafortunado: empeorar, en lugar de prevenir, futuros casos de dengue en algunas personas que previamente no habían sido infectadas con el virus.

Los expertos, que incluyen al copresidente de un grupo técnico que asesoró a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la vacuna, dijeron que solo las personas que se sabe que contrajeron la enfermedad, es decir, aquellos cuyas historias clínicas confirman que han tenido una infección previa, deberían recibir la vacuna en este momento.

Sanofi también ha dicho que la vacuna solo debe administrarse a personas que previamente se han enfermado con dengue. Pero la compañía ha sugerido que aún podría permitirse en lugares donde se ha enfermado tanta gente que es razonable suponer que la mayoría se habría infectado antes de los 9 años, la edad más temprana en la que se puede administrar la vacuna.

La geografía, de hecho, podría usarse como sustituto de un análisis de sangre positivo.

“Proponemos que los profesionales de la salud evalúen la probabilidad de infección previa por dengue antes de vacunar y no se recomienda la vacunación de las personas que no han sido infectadas previamente por el virus del dengue”, dijo Jack Cox, jefe de relaciones públicas a nivel global en Sanofi, a STAT.

La compañía dice que la vacunación debe recomendarse “cuando los beneficios potenciales superan los posibles riesgos”.

Esa respuesta, sin embargo, esquiva el dilema entorno a la vacuna, Dengvaxia. Incluso en lugares donde el dengue es común, la mayoría de las personas no saben si han sido infectadas o no. (El dengue puede ser una enfermedad grave con complicaciones graves, pero en la mayoría de los casos, no hay síntomas o son leves, similares a la gripe). Tampoco hay una prueba rápida que se pueda utilizar en el consultorio médico para determinar quién ha sido previamente infectado y puede recibir la vacuna con seguridad.

La OMS está revisando la situación y ha emitido una recomendación provisional para que solo se vacune a las personas que hayan tenido una infección previa por dengue. Pero ese consejo no tiene en cuenta que muy pocas personas conocen con certeza su estatus con relación al dengue. Los expertos de la agencia están estudiando los datos, pero eso llevará tiempo; no se esperan más recomendaciones de política hasta abril.

Neil Ferguson, experto que elebora modelos matemáticos sobre enfermedades infecciosas en Colegio Imperial de Londres, dijo “Están sugiriendo que es muy difícil que un médico por si solo haga está evaluación, por lo que, en mi opinión, como medida de precaución, la vacuna no debería usarse hasta que los médicos realmente puedan hacer esa evaluación”, dijo.

Los modelos de Ferguson han servido para informar las decisiones previas de la OMS sobre Dengvaxia. También ha hecho consultorias con Sanofi sobre la vacuna, aunque no ha recibido ningún pago, ni por gastos de viaje, de la compañía.

El Dr. Jeremy Farrar, director de Wellcome Trust y copresidente del grupo asesor técnico de la OMS sobre Dengvaxia, dijo que, en este momento, solo se debería ofrecer la vacuna a un grupo limitado de personas.

“A los que son negativos, no. A los que dan positivo, se les debería ofrecer. Si no está seguro o es desconocido, probablemente el mejor consejo sería no administrarla “, dijo a STAT.

Hasta el momento, Dengvaxia ha sido aprobada en 19 países; aún no ha sido aprobada en Europa ni en EE UU, aunque la FDA está estudiando si debe autorizar la vacuna.

Su uso ya ha sido suspendido en Filipinas, uno de los dos únicos países en donde se había lanzado una gran campaña de vacunación. Los políticos de allí han exigido respuestas de Sanofi sobre los riesgos de la vacuna y la forma en que Sanofi la ha promovido.

Brasil es el único otro país que usó Dengvaxia en un programa de salud pública; en ambos países esos programas eran regionales. Alrededor de un millón de personas han recibido la vacuna, según el Dr. Annelies Wilder-Smith, un experto en dengue que trabaja en la Universidad Tecnológica de Nanyang en Singapur y que actualmente es consultor de la OMS.

La OMS estima que hay entre 50 y 100 millones de casos sintomáticos de dengue al año y probablemente el doble o triple de casos de infección asintomática. Alrededor de medio millón de personas desarrollan dengue hemorrágico, la forma más grave de la infección, y alrededor de 22.000 personas mueren por dengue cada año.

La mayoría de los casos ocurren en Asia, pero el dengue, que se transmite por el mosquito Aedes aegypti, también está presente en América Latina y África. Se estima que el 40% de la población mundial vive en áreas donde hay riesgo de infección por dengue.

Farrar, que dirigió la Unidad de Investigación Clínica de la Universidad de Oxford en Vietnam, conoce bien el efecto que tiene la enfermedad y recuerda como durante la temporada de lluvias los hospitales se inundaban con pacientes con dengue. Dada la carga que la enfermedad impone a los sistemas de salud y la falta de otras herramientas efectivas para combatirla, está deseando que se encuentre una forma de usar una vacuna contra el dengue de manera segura.

“De lo que estoy consciente es que no se debe tirar algo que podría tener un impacto realmente positivo en la salud pública, si aprendemos a usarlo bien, de la manera correcta”, dijo Farrar.

Hay otras dos vacunas contra el dengue en desarrollo.

Ha habido preocupación por si la vacuna pudiera ser peligrosa para ciertas personas durante mucho tiempo, debido a un extraño capricho del virus.

Hay cuatro virus relacionados que causan la enfermedadm son los denominados dengue 1 a 4. La infección con uno de ellos no protege contra los otros. Y es más probable que las personas sufran una enfermedad grave en su segunda infección, y se cree que eso es el resultado de un fenómeno conocido como intensidad dependiente de anticuerpos o ADE.

El Dr. Scott Halstead, un científico semi jubilado del ejército de EE UU que hace décadas describió el fenómeno por primera vez, ha advertido en repetidas ocasiones que administrar una vacuna contra el dengue a alguien que nunca ha tenido la enfermedad podría parecerse a una primera infección, predisponiéndolos a desarrollar una enfermedad grave si contraen otro virus del dengue después de la vacunación. (La vacuna solo protege parcialmente).

Pero no hay acuerdo en la comunidad científica sobre si ADE realmente explica por qué algunas personas tienen enfermedades más graves que otras. Y aunque todos los involucrados en la investigación han estado pendientes, parece que no sucedió durante los ensayos clínicos de Dengvaxia.

El panorama cambió, sin embargo, cuando los investigadores siguieron a los participantes en los ensayos clínicos a lo largo del tiempo. Tres años después de la vacunación, los niños pequeños (que cuando fueron vacunados tenían de 2 a 5 años) tuvieron un mayor riesgo de ser hospitalizados con dengue grave.

El Grupo Consultivo de Expertos en Inmunización de la OMS finalmente recomendó que la vacuna solo se use en personas de 9 años y mayores, en lugares donde hay una prevalencia elevada de infecciones por dengue. La idea era que, en un entorno endémico de dengue, la mayoría de los niños se habrían infectado al menos una vez a la edad de 9 años.

El panel instó a Sanofi a investigar más sobre la cuestión de qué tan segura es la vacuna en personas que nunca tuvieron dengue. La compañía cumplió. Y el 29 de noviembre emitió un comunicado diciendo que solicitaba a las agencias reguladoras de los países que habían autorizado Dengvaxia que cambiaran su etiqueta para señalar que la vacunación no debería recomendarse a personas que no habían sido infectadas previamente.

Sanofi descubrió que, independientemente de la edad, por cada 1.000 personas vacunadas que no habían sido infectadas previamente, hubo cinco hospitalizaciones adicionales por dengue y dos infecciones por dengue más severas en comparación con las personas no infectadas previamente que no habían sido vacunadas.

(Por el contrario, la vacuna funcionó en las personas que previamente habían sido infectadas con dengue. El trabajo encontró que, por cada 1.000 personas con infección previa, hubo 15 hospitalizaciones menos y cuatro casos graves menos de dengue en comparación con un número similar de personas que recibieron una inyección de placebo)

Sanofi dijo que esperaba una pérdida de US$118 millones como resultado de divulgar esta información. Y estos nuevos hallazgos hicieron que la OMS emitiera nuevos consejos provisionales.

La compañía se ha puesto en contacto con fabricantes que podrían desarrollar pruebas de dengue que se puedan aplicar en los consultorios, y ha contactado a expertos para ver si hay pruebas en investigación que podrían adaptarse para este uso, dijo Cox.

Pero para que la vacuna se use en países de bajos y medianos ingresos, donde se trasnmite el dengue con mayor frecuencia, la prueba deberá proporcionar resultados rápidos sin hacer que los costos de un programa de vacunación, que ya es costoso, se vuelvan inaccesibles.

“Necesitamos una prueba de diagnóstico rápida, asequible, confiable y que dé resultados inmediatos”, Wilder-Smith estuvo de acuerdo, y dijo que debería ser técnicamente posible desarrollar tal prueba, pero “no sé qué tan rápido será”.

La tarea de desarrollar una prueba efectiva será más fácil para Asia que para América Latina, donde el virus del Zika, un pariente cercano al del dengue, complicará enormemente el trabajo. Hasta ahora ha sido muy difícil distinguir entre el dengue previo y la infección previa por Zika en la sangre.

“Lamento decirlo, pero si Sanofi quiere seguir adelante, tienen algo de trabajo que hacer”, dijo Halstead. “Tienen que poser hacer esta prueba”.