Los procedimientos y restricciones legales deberían explicarse a las mujeres de manera clara.

Resumen

• En Francia, las mujeres tienen derecho a solicitar el fin de su embarazo. El aborto médico se permite en el ámbito hospitalario hasta cumplidas las 9 semanas de gestación, esto es, nueve semanas después del primer día del último período menstrual. En el ámbito comunitario, el aborto se permite hasta las cinco semanas tras la concepción (siete semanas de gestación). El procedimiento lo realiza un médico o una comadrona en su consulta o centro de salud. ¿Cuál es la efectividad del aborto médico y cuáles son sus efectos adversos? ¿Cómo se lleva a cabo en el ámbito comunitario en Francia? Revisamos las evidencias disponibles mediante la metodología estándar de Prescrire.

• El aborto médico se basa en la administración secuencial de dos fármacos orales: primero mifepristona, un antagonista de la progesterona, seguido por misoprostol, un análogo de la prostaglandina, tras 24-48 horas. Antes de las siete semanas de gestación, el aborto médico se considera efectivo (es decir, aborto completo sin necesidad de procedimientos adicionales) en alrededor del 96% de los casos. Los abortos incompletos a veces requieren evacuación quirúrgica.

• El sangrado vaginal comienza horas después de tomar misoprostol y a veces incluso antes de su ingesta. Potencialmente, se acompaña de intenso dolor pélvico o abdominal. Estos síntomas son una parte inherente al aborto inducido. Ibuprofeno es el analgésico de elección.

• Los efectos adversos de los fármacos abortivos empleados son principalmente gastrointestinales. Rara vez aparecen complicaciones infecciosas, hemorrágicas o del tracto genital. No se conocen efectos adversos a largo plazo derivados del aborto. Existen pocos estudios sobre sus efectos psicológicos.

• En el 0,5% de los casos, el embarazo permanece viable. Cuando esto ocurre, la ingesta de misoprostol conlleva un riesgo de malformaciones fetales graves.

• Algunas situaciones impiden la realización del aborto médico, en particular cuando deben evitarse los fármacos abortivos o las mujeres no pueden someterse de manera segura a este método abortivo.

• En Francia, la ley exige que se realicen 1 o 2 consultas antes del aborto médico, dos consultas para la administración de los fármacos y una consulta de seguimiento. En la práctica, a menudo algunas de estas consultas se combinan.

• Cuando una mujer solicita un aborto, es esencial que acuda a una consulta con un médico o una comadrona para poder tratar y explicar los procedimientos, de manera que ella pueda elegir el método más apropiado con total conocimiento de los hechos. Si la fecha de la concepción permite el uso de fármacos abortivos, la mujer ha de solicitarlos por escrito. Se comprueba su factor Rh para preparar la profilaxis en el caso de ser necesaria y así prevenir la aloinmunización.

• Las mujeres deben ser informadas de una manera clara de los posibles síntomas y de aquellos que requieren acudir a consulta médica.

• La consulta a los 14-21 días tras el aborto médico sirve para verificar que la gestación no ha progresado.

• En la práctica, el aborto médico proporcionado en el ámbito comunitario antes del final de la séptima semana de gestación es un método efectivo con pocas complicaciones graves, siempre y cuando la mujer comprenda completamente las ventajas y riesgos del método y tome una decisión informada.

En Francia, cualquier mujer o niña embarazada tiene derecho a solicitar un aborto. El aborto inducido se permite durante las primeras 12 semanas tras la concepción, esto es, hasta un máximo de 14 semanas de gestación tras el primer día del último período menstrual normal [1,2]. Puede llevarse a cabo mediante métodos quirúrgicos o farmacológicos. Los abortos quirúrgicos sólo pueden realizarse en un hospital o en un centro de salud [1,2].

Un médico o comadrona cualificado y colegiado puede realizar el aborto médico en su consulta, en una clínica de planificación familiar o en un centro de salud hasta cumplidas las siete semanas (49 días) de gestación. En el ámbito hospitalario puede realizarse hasta cumplidas las nueve semanas de gestación [1-4]. A fecha de 2016, los límites temporales legales aplicables a los abortos médicos y quirúrgicos difieren entre los países europeos (ver Tabla 1).

Entre los abortos realizados en Francia en 2015, cerca del 60% fueron abortos médicos y el 18% se realizaron fuera del ámbito hospitalario [5].

¿Cuál es la efectividad del aborto médico y cuáles son sus efectos adversos? ¿Cómo se lleva a cabo en el ámbito comunitario en Francia? Para contestar estas preguntas, revisamos las evidencias disponibles mediante la metodología estándar de Prescrire.

La administración secuencial de dos fármacos con efectos sinérgicos
La provisión del aborto médico en el ámbito comunitario se basa en la administración secuencial de dos fármacos. El primer fármaco es el antagonista de la progesterona mifepristona, el cual induce una necrosis endometrial, la síntesis de prostaglandinas, contracciones uterinas y ablandamiento cervical. El segundo fármaco es misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina natural E1, que provoca contracciones uterinas y dilata el cérvix [6-10].

200 mg de mifepristona seguidos de 400 mg de misoprostol. Para el aborto médico antes del 49º día de gestación, se ingieren 200 mg de mifepristona oral, seguidos de 400 mg de misoprostol por vía oral, sublingual o bucal 24-48 después. Para la administración oral, los comprimidos se depositan entre la encía y el carrillo y los fragmentos restantes se tragan pasados 30 minutos. (a) [10-12].

Efectivo, sin necesidad de tratamiento adicional, en el 96% de los casos. Una revisión sistemática identificó estudios que evaluaban la eficacia del aborto médico con el uso conjunto de mifepristona y misoprostol (13 estudios con un total de 7.686 mujeres). La eficacia, definida como el aborto médico completo sin necesidad de cirugía, se redujo con la edad gestacional: alrededor del 96% hasta las siete semanas de gestación y del 85% cuando se realizó tras las 8 semanas de gestación (diferencia estadísticamente significativa) [13].

La expulsión del embrión se produjo en las seis primeras horas tras la ingesta de misoprostol en alrededor del 70% de las mujeres, y en el primer día en el 91% de los casos [13].

Si no se consigue el aborto completo, a veces es necesario tratamiento quirúrgico adicional. No se ha demostrado la eficacia de la administración de una segunda dosis de misoprostol si la expulsión no ha comenzado horas después de la primera dosis [7, 12].

Síntomas asociados con el aborto inducido y efectos adversos de los fármacos empleados
Casi todas las mujeres experimentan síntomas durante el aborto médico. Algunos síntomas están relacionados con la finalización del embarazo y la expulsión del embrión, mientras que otros son efectos adversos derivados de los fármacos abortivos [14]. La mortalidad asociada al aborto inducido es muy baja, independientemente del método empleado: unas tres muertes por millón de abortos según un estudio británico [15].

Sangrado, dolor. Durante el aborto médico se produce abundante sangrado vaginal pocas horas después de administrar misoprostol. Es un sangrado generalmente mayor al de un sangrado menstrual normal, similar al sangrado sufrido en el aborto espontáneo, y puede contener coágulos y otros restos. A veces el sangrado ocurre antes, cuando la mujer sólo ha tomado mifepristona. Se acompaña de contracciones dolorosas del útero. Estos síntomas se consideran parte inherente del aborto inducido [6,7,14-16].

El 90% de las mujeres declara sentir dolor con una duración entre medio día y tres días [17]. Según un estudio realizado con 453 mujeres que se habían sometido al aborto médico, el 27% notificó dolor intenso al tercer día tras el procedimiento y el 27% estaban preocupadas por la abundancia del sangrado. Los antecedentes de menstruaciones dolorosas y la edad joven se asociaron a una mayor intensidad dolorosa [14].

El sangrado no implica que el embarazo se haya interrumpido [16]. Incluso cuando el sangrado tiene lugar antes de la ingesta de misoprostol, es importante administrar este segundo fármaco.

Alrededor de una quinta parte de las mujeres siguen sangrando dos semanas después del aborto [15]. En aproximadamente el 1% de los abortos médicos se realiza un procedimiento quirúrgico, habitualmente una aspiración intrauterina con bomba de vacío, para tratar el sangrado excesivo [7,15,18]. No identificamos ningún estudio en nuestra búsqueda bibliográfica que cuantificara el riesgo de sangrado grave tras el aborto médico. Según los datos de cohortes procedentes de varios países, para todos los métodos abortivos combinados, el sangrado grave con necesidad de transfusión tiene lugar en uno de cada 1.000 abortos realizados antes de la séptima semana de gestación [7,15,17].

Resulta de utilidad ofrecer a las mujeres una serie de directrices simples para ayudarlas a valorar la gravedad del sangrado tras el aborto. Por ejemplo, se les puede aconsejar consultar a un médico si su sangrado requiere al menos dos compresas grandes en una hora durante dos horas consecutivas, si se sienten mareadas o aturdidas, o si incrementa su frecuencia cardíaca [7,18].

Por el contrario, sangrados leves o la ausencia del mismo sugieren que el aborto ha fracasado [15].

Trastornos gastrointestinales relacionados con los fármacos. Los fármacos empleados en el aborto médico pueden provocar trastornos gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos) así como cefalea, mareos, fiebre, escalofríos y erupción cutánea [6-8].

Se han notificado casos raros de efectos adversos cardíacos graves (infarto de miocardio, ictus o angina) con misoprostol, incluso tras una sola dosis. El riesgo parece ser mayor en las mujeres con factores de riesgo cardiovascular, tales como obesidad, tabaco o edad superior a los 35 años [19]. El uso de dosis altas de misoprostol vaginal parece incrementar el riesgo de efectos adversos isquémicos [19].

Complicaciones infecciosas raras. Se han notificado complicaciones infecciosas del aborto médico en aproximadamente un 1% de los casos [7,18]. Las infecciones graves, mortales o que requieren hospitalización son raras: aproximadamente una por cada 10.000 casos según un estudio retrospectivo [18].

La aparición de fiebre, taquicardia, dolor pélvico o abdominal intenso, malestar general o mal olor vaginal en las primeras 24 horas tras la administración de misoprostol son sugestivos de una infección [7,18].

Riesgo de malformaciones fetales si el embarazo continúa. Cuando el aborto médico fracasa, algunas mujeres eligen continuar con su embarazo [20]. En un estudio retrospectivo realizado por los servicios de planificación familiar de EE UU, que analizó unos 230.000 abortos médicos, la tasa de continuación del embarazo tras someterse a un aborto médico con mifepristona y misoprostol fue de aproximadamente cinco casos por cada 1.000 [21].

En estudios en animales se ha demostrado la teratogenicidad de la mifepristona [6]. Existe información limitada sobre las consecuencias de la administración de mifepristona sin misoprostol en el primer trimestre del embarazo, pero ésta sugiere un posible riesgo de malformaciones neurológicas [6, 22, 23].

Se ha demostrado la teratogenicidad de misoprostol en estudios con animales [20]. Se han notificado malformaciones graves cuando misoprostol se ha utilizado sin supervisión médica para inducir el aborto en países donde el aborto no está legalizado: malformaciones de nervios craneales, especialmente del par VI y VII, característico del síndrome de Möbius; y varias malformaciones en extremidades [20]. Según un estudio realizado por el CRAT, Servicio Francés de Información sobre la Teratogenicidad, la incidencia de estas malformaciones es difícil de determinar con precisión con los datos existentes, pero podría ser de alrededor del 2% [24]. Su teratogenicidad parece deberse a la interrupción mecánica de la circulación vascular fetal [20,24].

Sin impacto en los embarazos sucesivos. Según varios estudios epidemiológicos, las mujeres que se sometieron a abortos médicos no tienen mayor riesgo de infertilidad, embarazo ectópico, aborto espontáneo, placenta previa, parto pretérmino o cáncer de mama [7,15,18,25].

Impacto psicológico: sin comparación frente al aborto quirúrgico. Para la mayoría de las mujeres, la decisión de finalizar un embarazo y el procedimiento en sí son estresantes y causan un gran distrés emocional. Las reacciones de la mujer dependen de muchos factores personales como son, por ejemplo, la presión en la toma de decisiones sobre el embarazo, la falta de apoyo, la violencia de género, el bajo nivel socioeconómico y el desasosiego moral sobre el aborto [18]. El nivel de apoyo proporcionado por los profesionales sanitarios también juega un papel importante.

Existen pocos estudios sobre los efectos psicológicos del aborto médico. No hallamos ningún estudio en nuestra búsqueda bibliográfica que comparara la experiencia y el impacto psicológico del aborto médico frente al quirúrgico.

En estudios epidemiológicos existe una evidencia débil de que los trastornos psicológicos no son más frecuentes en mujeres que tuvieron un aborto frente a aquellas que dieron a luz [26].

Identificar situaciones en las que el aborto médico debería evitarse
El aborto médico no debe realizarse en el ámbito comunitario cuando hay un aumento del riesgo de complicaciones graves: embarazo ectópico (o masa aneja no identificada); aumento del riesgo de sangrado (trastorno hemorrágico conocido o terapia anticoagulante actual); anemia severa; o alergia a uno de los fármacos [7, 27]. Cuando el embarazo es viable a pesar de la presencia de un dispositivo intrauterino, el dispositivo debe extraerse antes de iniciar el aborto médico [18].

El aborto médico también debe evitarse en el ámbito comunitario en situaciones en las cuales hay dudas sobre la capacidad de adhesión de la paciente al protocolo y sobre su seguridad si surgieran complicaciones: dificultad para comprender el procedimiento; ciertos trastornos psicológicas o condiciones sociales precarias; ausencia de un adulto que pueda proporcionar cualquier ayuda necesaria durante la administración de misoprostol y durante la fase de expulsión; o incapacidad para acudir a la consulta de seguimiento [7,27]. En dichos casos, el aborto médico puede realizarse bajo supervisión médica en el hospital.

La mayoría de los estudios sobre el aborto médico han excluido mujeres con anemia, trastornos respiratorios, renales o hepáticos graves, hipertensión arterial no controlada, o enfermedad cardiovascular [7].

La lactancia, el embarazo gemelar y la obesidad no son contraindicaciones del aborto médico [7, 10, 18].

En la práctica. Explicar completamente las opciones, de manera que las pacientes puedan tomar una decisión informada sobre el método
En Francia, las mujeres que solicitan un aborto antes de la finalización de la séptima semana de gestación pueden elegir someterse a un aborto médico en el ámbito comunitario. Es un método efectivo, y las complicaciones graves son raras. Cuando una mujer solicita este procedimiento, es importante tomarse el tiempo necesario para proporcionar información detallada y realizar una valoración clínica exhaustiva, así como tranquilizarla, identificar situaciones en las que el procedimiento resulta inapropiado y prevenir complicaciones.

Durante las consultas que preceden a un aborto, los profesionales sanitarios deben explicar los distintos aspectos de los métodos disponibles y dar a la mujer el tiempo suficiente para asimilar completamente esta información, de manera que pueda tomar una decisión informada. Ella debe saber: lo que implica el aborto médico; que el sangrado y el dolor son probables; las complicaciones potenciales del procedimiento; el riesgo de fracaso y de la necesidad de un procedimiento adicional para interrumpir el embarazo; y del riesgo de teratogenicidad si ella decide continuar con el embarazo tras tomar los fármacos. Otros aspectos que considerar incluyen si ella tendrá suficiente apoyo durante el procedimiento, si necesitará anticoncepción para prevenir otro embarazo no planificado, y el riesgo de infecciones de transmisión sexual.

Revisión producida de forma colectiva por el Equipo Editorial de Prescrire: sin conflictos de intereses