En mayo de 2015, la FDA aprobó la rifaximina (XIFAXAN) para el tratamiento del síndrome del intestino irritable (SII) con diarrea como síntoma predominante (SII-D) en adultos [1].

La rifaximina es un antibiótico oral de amplio espectro que la FDA aprobó originalmente en 2004 para el tratamiento de la diarrea del viajero causada por la bacteria escherichia coli [2]. En 2010, la FDA amplió la aprobación del medicamento para incluir la prevención de la encefalopatía hepática recurrente (un trastorno cerebral que puede ocurrir en pacientes con enfermedad hepática grave) [3]. La forma exacta en que funciona la rifaximina en el tratamiento del SII-D no está clara, pero se cree que logra beneficios modificando las bacterias en los intestinos [4].

Hemos designado la rifaximina como No Utilizar en el tratamiento del SII-D porque ofrece beneficios mínimos a corto plazo, y se desconoce su efectividad y seguridad a largo plazo, incluyendo el riesgo potencial de promover la resistencia a los antibióticos.

Descripción general del síndrome del intestino irritable [5]
El SII es una afección gastrointestinal crónica caracterizada por dolor abdominal intermitente y hábitos intestinales alterados. El dolor es típicamente tipo calambre. La ubicación y la gravedad del dolor pueden variar ampliamente.

Los hábitos intestinales alterados que se observan con SII van desde la diarrea hasta el estreñimiento. Los pacientes pueden tener diarrea alternando con estreñimiento, predominantemente diarrea o predominantemente estreñimiento, alternando con hábitos intestinales normales. Los pacientes con SII con diarrea generalmente tienen heces frecuentes de volumen pequeño a moderado. Estas generalmente ocurren durante el día, más a menudo en la mañana o después de una comida. Las heces en pacientes con estreñimiento a menudo son duras y pueden tener forma de pelets. El estrés psicológico y la comida pueden empeorar los síntomas y evacuar puede aliviar los síntomas.

Para que un paciente sea diagnosticado con SII, todas las enfermedades físicas conocidas que pueden causar tales síntomas, como infecciones, tumores y enfermedad inflamatoria intestinal, deben ser previamente excluidas.

Ensayos clínicos
La aprobación de la rifaximina para el tratamiento del SII-D por parte de la FDA se basó en la evidencia de tres ensayos clínicos aleatorizados.

Los dos primeros ensayos, llamados TARGET 1 y TARGET 2, fueron idénticos. Los sujetos de cada ensayo recibieron rifaximina o un placebo tres veces al día durante 14 días y luego se les dio seguimiento durante 10 semanas. Un número ligeramente mayor de sujetos en los grupos de rifaximina que en los grupos de placebo informaron haber experimentado un alivio adecuado de los síntomas durante al menos dos de las primeras cuatro semanas después del tratamiento (41% versus 32%, respectivamente) [6]. Sin embargo, en muchos pacientes los síntomas recurrieron durante el período de seguimiento de 10 semanas. La FDA inicialmente rechazó la aprobación de rifaximina, en parte porque consideraba que la evidencia de estos ensayos a corto plazo era “inadecuada para una afección crónica”[7]. La agencia solicitó al fabricante que proporcionara datos adicionales para respaldar la efectividad del medicamento en pacientes con síntomas recurrentes de SSI-D.

Como resultado de esta solicitud, el fabricante del medicamento realizó un tercer ensayo clínico llamado TARGET 3. Este ensayo evaluó hasta dos tratamientos adicionales de 14 días con rifaximina, separados por 10 semanas, en adultos con SII-D que habían experimentado alivio sintomático después un tratamiento inicial de 14 días con el medicamento pero que desarrollaron síntomas recurrentes [8]. De los 2.579 sujetos inicialmente inscritos en el ensayo TARGET 3, menos de la mitad (1.074) experimentaron alivio sintomático tras un tratamiento inicial de 14 días con rifaximina, y de estos, casi dos tercios experimentaron síntomas recurrentes [9]. En estos sujetos con síntomas recurrentes, los que recibieron tratamiento adicional con rifaximina tuvieron una probabilidad levemente superior de tener menos dolor abdominal que aquellos que recibieron un placebo (51% versus 42%, respectivamente). Sin embargo, el tratamiento adicional con rifaximina no mejoró los síntomas de diarrea en comparación con el placebo. De hecho, la incidencia de diarrea fue dos veces mayor en los sujetos que recibieron rifaximina que en los que recibieron un placebo (2% versus 1%, respectivamente).

Graves efectos adversos
La mayoría de los antibióticos se usan para el tratamiento a corto plazo de infecciones bacterianas, no para la prevención de síntomas recurrentes debido a una condición crónica como SII-D que no tiene una causa bacteriana subyacente comprobada.

Al igual que muchos antibióticos, la rifaximina puede alterar el equilibrio de bacterias en los intestinos y puede aumentar el riesgo de ciertas infecciones [10,11,12]. Por ejemplo, durante el ensayo TARGET 3, la incidencia de gripe y bronquitis fue mayor en sujetos que tomaron rifaximina (2% y 3%, respectivamente) que en aquellos que recibieron un placebo (1% y 2%, respectivamente) [13].

El etiquetado del producto aprobado por la FDA para la rifaximina también advierte sobre el desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos [14].

En una reunión del Comité Asesor de Medicamentos Gastrointestinales de la FDA que tuvo lugar en 2011, la mayoría de los miembros del comité expresaron su preocupación por el uso repetido, a largo plazo, de rifaximina para la prevención de síntomas en pacientes con SII-D dado el riesgo de infecciones y de desarrollar bacterias resistentes a los antibióticos [15].

La rifaximina, como la mayoría de los antibióticos, puede causar colitis por Clostridium difficile (C. difficile), una infección potencialmente mortal del colon. Los síntomas de colitis por C. difficile varían desde diarrea leve hasta diarrea grave con sangre y pueden incluir fiebre, náuseas, pérdida de apetito y pérdida de peso. Como se señala en el etiquetado del producto aprobado por la FDA para la rifaximina, la infección por C. difficile puede ocurrir hasta dos o más meses después de haber suspendido el tratamiento con el medicamento [16].

Contra la recomendación del Comité Asesor de Medicamentos Gastrointestinales de la FDA [17], la FDA no exigió que el fabricante realizara estudios de vigilancia a largo plazo para ver la incidencia de C. difficile en pacientes tratados con rifaximina para SII-D.

La rifaximina puede aumentar el riesgo de daño hepático. Durante el ensayo TARGET 3, el uso de rifaximina se asoció con una incidencia más de dos veces superior de presentar enzimas hepáticas elevadas en los análisis de sangre, un signo temprano de toxicidad hepática, en comparación con el uso de un placebo (2% versus 1%, respectivamente) [18].

La rifaximina puede asociarse a dolores y espasmos musculares [19]. Es de destacar que durante el ensayo TARGET 3, los sujetos que tomaron rifaximina tuvieron tres veces más probabilidades de tener niveles elevados de creatina fosfoquinasa (CPK) en sangre en comparación con los que recibieron un placebo (3% versus 1%, respectivamente) [20]. Tales elevaciones de CPK a menudo ocurren en pacientes que tienen lesión muscular.

La rifaximina también se asocia con reacciones graves de hipersensibilidad (alergias), incluyendo angioedema (hinchazón repentina de la cara, manos, pies y/o garganta) y anafilaxia [21]. En algunos pacientes se han notificado reacciones adversas en la piel, que incluyen dermatitis exfoliativa (inflamación y descamación de la piel en grandes áreas del cuerpo).

Finalmente, aunque no se sabe si la rifaximina es dañina para un feto humano no nacido, los estudios en animales sugieren que la rifaximina causa un desarrollo anormal del feto [22]. Esta preocupación se ve agravada por el hecho de que la rifaximina puede disminuir la efectividad de algunos anticonceptivos orales. [23]

Lo que puede hacer
Debido a que la evidencia de que aporte beneficio clínico es limitada, sin evidencia que demuestre que sea más eficaz que otras opciones de tratamiento más seguras y acarrea un riesgo de efectos adversos graves, no debe usar rifaximina para tratar el SII-D.

El asesoramiento psicológico centrado en la minimización del estrés y las técnicas de relajación pueden ayudar a controlar los síntomas del SII.

También debe consultar a su médico acerca de introducir modificaciones dietéticas, incluyendo una dieta conocida como dieta baja en FODMAP, que evita los alimentos que contienen ciertos azúcares y ciertas fibras que son capaces de causar diarrea, estreñimiento, gases, hinchazón y dolor abdominal. Una dieta libre de gluten también puede ayudar a algunos pacientes con SII.