Hay un tema críticamente importante asociado con la experiencia de participar en ensayos clínicos que no se ha discutido adecuadamente en la literatura médica. Es decir, ¿cuál es el papel o roles del paciente más allá de simplemente aceptar ser un sujeto de investigación? Esta pregunta está lejos de ser trivial o teórica.

Para empezar, consideremos lo que han dicho algunos expertos en bioética, académicos clínicos, así como miembros de agencias reguladoras gubernamentales: la investigación clínica y la atención clínica son esfuerzos fundamentalmente diferentes. Esta es la creencia que aparentemente subyace a las decisiones de realizar ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo para observar un resultado medible objetivamente en contextos en que otros argumentarían firmemente que los datos disponibles indican claramente el valor clínico de utilizar una terapia existente. Sin embargo, sigue el argumento, si la investigación clínica no tiene que adherirse a los requisitos éticos de centrarse en optimizar las posibilidades de que el paciente individual obtenga un resultado favorable, como ocurre en la atención clínica, se deberían aplicar reglas diferentes.

El ejemplo de Vemurafenib es claro
Un ejemplo muy angustioso de cómo un enfoque rígido para obtener un resultado cuantificable inequívoco a una pregunta de investigación puede perjudicar gravemente el bienestar individual del paciente es la decisión que hace varios años tomó el ente regulador ordenando un ensayo aleatorio de fase III comparando la eficacia de un nuevo inhibidor BRAF, vemurafenib, con un brazo control de dacarbazina, un agente citotóxico ampliamente reconocido, altamente tóxico e ineficaz en el tratamiento del melanoma metastásico [1]. Realmente, este estudio se llevó a cabo en un momento en que existían datos clínicos abrumadores sobre el impacto favorable de vemurafenib en la historia natural de esta afección devastadora, pero donde todavía no se contaba con los llamados “estándares de oro”, datos aleatorizados de ensayos de fase III que demuestran un impacto de supervivencia general (SG) [2].

La decisión de requerir este ensayo aleatorizado para documentar una mejoría estadísticamente significativa en SG, según lo definido por una agencia reguladora, aparentemente fue justificada, al menos en parte, por el argumento moralmente problemático de que la investigación clínica no necesita preocuparse demasiado por lo que la mayoría de los la población casi con seguridad consideraría ser lo mejor para el paciente individual (en este caso, el cuidado de un paciente con melanoma metastásico). El impacto de lo que algunos podrían etiquetar como una decisión éticamente objetable por parte de un organismo regulador del gobierno de EE UU fue conmovedoramente capturado en un artículo que apareció en el The New York Times [3].

Los reguladores ¿alguna vez consideraron preguntar a los individuos con melanoma o sus familias, o quizás a los pacientes con cáncer como grupo, cuál creían que era el diseño adecuado del ensayo clínico, basándose en los datos existentes, para permitir que la agencia aprobara el vemurafenib en el tratamiento del melanoma metastásico? Y si no, ¿por qué se consideró apropiado que esta determinación crítica se hiciera en ausencia de dicha información?

Dilemas en estudios postcomercialización
Un ejemplo más reciente de la ausencia total de una perspectiva centrada en el paciente con respecto a la investigación clínica es evidente en las discusiones sobre los requisitos reglamentarios para los estudios postcomercialización, tras la decisión de la FDA de permitir la venta comercial de un agente antineoplásico determinado. En un comentario que apareció en el New England Journal of Medicine, los autores criticaron a la FDA y a las compañías farmacéuticas por su fracaso en completar tales estudios de manera oportuna.

Aunque el editorial discutió una serie de áreas terapéuticas, la oncología apareció de manera destacada. Al comentar los retrasos en la finalización de los estudios postcomercialización relacionados con el cáncer, los autores observaron: “Siete años después, un ensayo había incumplido con los plazos para 2 hitos y había inscrito a 30 pacientes; el otro todavía estaba en curso. “El fármaco en cuestión (pralatrexate) se había estudiado en un ensayo no aleatorizado que involucraba a 111 pacientes y produjo una respuesta objetiva (completa o parcial) en una cuarta parte de los pacientes con un linfoma poco común. Estos datos clínicos aparentemente fueron suficientes para que la FDA autorizara su comercialización [4].

Una vez más, la pregunta que se debe hacer es: ¿por qué los pacientes que podrían ser candidatos para recibir pralatrexato u otros tratamientos que tienen que someterse a estudios de postcomercialización tienen que participar en estos ensayos si determinan que dicha participación no es lo mejor para ellos? De hecho, es relevante sugerir que tal vez una cuestión importante para inscribir a pacientes es que en oncología quizás los estudios postcomercialización que han sido diseñados por las empresas, tal como lo requieren los reguladores, tienen muy poca relevancia para los pacientes. Para ser claros, los pacientes y sus familias tienen interés, y con razón, en el bienestar del individuo, no en el cumplimiento de requisitos burocráticos.

Los autores de este comentario terminan su misiva declarando que, dado el esfuerzo actual en acelerar el proceso de aprobación ”lento y oneroso” de la FDA, es probable que la aprobación del fármaco sea cada vez más rápida y dependa de estándares de evidencia más flexibles. ¿Pero quién determina exactamente cuáles deberían ser los estándares de evidencia? Tal vez es hora de que los pacientes desempeñen un papel mucho más importante en este ámbito normativo y ayuden a tomar estas decisiones.

Finalmente, es importante reconocer que muchos estudios postcomercialización podrían ser muy útiles para definir las dosis óptimas, los horarios, las combinaciones de medicamentos y las indicaciones clínicas. Sin embargo, es probable que dichos ensayos sean mucho más exitosos en cumplir sus metas de inscripción si se incluyen representantes de los pacientes relevantes en el proceso de toma de decisiones sobre el diseño del estudio, los criterios de elegibilidad y la definición de criterios de valoración significativos.