Los médicos han visto avances importantes en pacientes oncológicos tratados con inmunoterapia, concretamente con los medicamentos conocidos como inhibidores del punto de control inmunitario. En un pequeño número de pacientes, también han visto un efecto secundario cardiovascular raro, pero fatal, conocido como miocarditis.

Ahora, los investigadores están preocupados porque es probable que los inhibidores del punto de control inmunitario se aprueben para una variedad más amplia de cánceres, y con el tiempo habrá más pacientes desarrollando la misma respuesta autoinmune. Aún no saben el mecanismo que las produce.

Según un estudio reciente publicado en The Lancet, ha habido 101 casos de miocarditis, una inflamación de los músculos del corazón, en pacientes con cáncer que han recibido tratamiento con inhibidores de punto de control inmunitario. Los investigadores, que investigaron la base de datos de informes de seguridad de la OMS, también notaron un repunte en 2017.

En general, los expertos estiman que menos del 1% de los pacientes tratados con inhibidores del punto de control inmunitario desarrollan la afección. Pero eso puede ser de poco consuelo.

“Se ampliarán las indicaciones de estos inhibidores de los puntos de control, y comenzarán a prescribirse a pacientes con cánceres menos graves”, dijo el Dr. Tomas Neilan, director del programa de cardio-oncología del Hospital General de Massachusetts. “Eso significa que habrá un mayor grupo de pacientes que podrían contraer miocarditis”.

El Dr. Douglas Johnson, hematólogo / oncólogo de Vanderbilt que fue coautor del estudio Lancet, estuvo de acuerdo: “Estos eventos adversos son poco frecuentes, pero el hecho de que los estamos utilizando en etapas más tempranas del tratamiento y testando combinaciones más agresivas de inmunoterapias, significa que el número de casos de miocarditis seguirá aumentando drásticamente”, dijo.

Los inhibidores de punto de control inmunitario, que se venden bajo las marcas Keytruda y Opdivo, funcionan liberando el sistema inmunitario del cuerpo para que pueda atacar a las células cancerosas. La desventaja, por supuesto, es que un sistema inmune superactivo podría provocar que el cuerpo se vuelva contra sí mismo, y eso junto con el cáncer, provoca efectos secundarios autoinmunes como colitis, artritis y miocarditis.

La miocarditis es un diagnóstico de exclusión. Los síntomas son vagos: fatiga, cansancio, dificultad para respirar y pueden simular otras afecciones, incluyendo el mismo cáncer. Los médicos generalmente deciden que un paciente tiene miocarditis cuando se descartan la mayoría de las otras enfermedades del corazón, por lo que puede no diagnosticarse en mucho tiempo.

“Esta es una toxicidad muy peligrosa, y a menudo puede causar la muerte”, dijo Johnson. “Pero en base a toda la evidencia que tenemos, es una toxicidad bastante inusual y rara”.

La Dra. Nisha Parikh, cardióloga de la Universidad de California en San Francisco, ha tratado a varios pacientes con complicaciones cardíacas relacionadas con la quimioterapia, pero aún no ha visto miocarditis en pacientes sometidos a inmunoterapia. Encontró particularmente llamativo que la miocarditis en estos pacientes con cáncer sea fulminante: la aparición de los síntomas fue repentina y severa. Eso no es típico de la miocarditis viral.

“Es fascinante para mí”, dijo Parikh, quien no participó en ninguno de los estudios. “Es algo nuevo para nosotros, en el sentido de que realmente no vemos casos de miocarditis con otros tratamientos contra el cáncer”.

Si un paciente con cáncer en tratamiento con un inhibidor de punto de control inmunitario muestra incluso la más mínima señal de miocarditis, es importante evaluar si está desarrollando la enfermedad, dijo la Dra. Aarti Asnani, directora adjunta del programa de cardio-oncología en Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston. Ella ha visto a algunos pacientes de cáncer con esta afección y enfatizó cuán ambiguos pueden ser los síntomas.

“Necesitamos asegurar que el umbral para recomendar que se haga la evaluación sea bajo”, dijo.

Neilan publicó un estudio el lunes en el Journal of the American College of Cardiology (ACC) sugiriendo que es posible intervenir tempranamente en los casos de miocarditis inducida por inhibidores de punto de control inmunitario y podría ayudar a los médicos a evitar algunos de los eventos adversos graves relacionados con el corazón. De acuerdo al estudio, altas dosis de esteroides, en particular, podrían ayudar a prevenir la inflamación del corazón.

El estudio también encontró que los pacientes desarrollan miocarditis en etapas muy tempranas de su terapia contra el cáncer. A pesar de que sus síntomas son ambiguos, los pacientes generalmente tenían electrocardiogramas (ECG) anormales y troponina anormalmente elevada, una proteína que regula la contracción muscular.

“Lo que no entendemos es por qué los inhibidores del punto de control inmunitario causan inflamación severa del corazón en algunos pacientes, y en otros solo síntomas benignos como la diarrea”, dijo Neilan.

Si bien el estudio ACC demuestra que los esteroides en dosis altas pueden ser útiles, los medicamentos tienen una lista de efectos secundarios difíciles de tratar.

Neilan dijo que los esteroides “no son la solución definitiva”. Lo importante ahora, dijo, es comprender qué predispone a algunos pacientes a reaccionar más severamente a los medicamentos que otros, y desarrollar soluciones específicas. Él tiene algunas hipótesis sobre los medicamentos que podrían ser efectivos, incluyendo los medicamentos utilizados para el rechazo de trasplantes que ayudan a modular la respuesta inmune.

“Cuando se hacen biopsias de corazón en pacientes con miocarditis, la patología parece exactamente como el rechazo del trasplante”, dijo Neilan.

No hay duda, dijo Douglas, de que los medicamentos inhibidores de los puntos de control inmunitario “son revolucionarios”, pero los médicos no los utilizan tanto como podrían por la posibilidad de que los pacientes desarrollen efectos secundarios como la miocarditis.

“La razón principal por la que no estamos combinando tres y cuatro medicamentos, que podría ser mucho más efectivo, es porque estamos preocupados por estas toxicidades”, dijo Douglas. “Aprender a revertirlas, tratarlas y prevenirlas podría ser útil”.

Neilan estuvo de acuerdo, pero le preocupa que los pacientes y los médicos tratantes se asusten al enterarse de estos efectos toxicos, y no maximicen el uso de inhibidores de puntos de control inmunitario.

Neilan dijo: “Lo que me preocupa es que muchos de estos pacientes tienen pocas opciones de tratamiento. Estos eventos cardiacos adversos son poco frecuentes, y no me gustaría que los pacientes rechazasen las inmunoterapias por miedo a que desarrollen algo parecido a la miocarditis”.