Una nueva guía de práctica clínica aspira ayudar a los médicos a dejar de prescribir de forma segura los agonistas del receptor benzodiacepínico, incluyendo benzodiacepinas, zopiclona y zolpidem, en pacientes adultos.^[1]

Las recomendaciones de la guía se basan en los estudios clave de dejar de prescribir los agonistas del receptor benzodiacepínico para el insomnio, así como en el análisis de los efectos adversos secundarios al uso de los agonistas del receptor benzodiacepínico, las preferencias de los pacientes y las implicaciones económicas.

El Dr. Kevin Pottie, especialista en medicina familiar, de la University of Ottawa, en Ottawa, Canadá, y sus colaboradores publicaron la guía en la edición de mayo de la revista Canadian Family Physician, observando que los agonistas del receptor benzodiacepínico aún se prescriben ampliamente como un tratamiento a largo plazo para el insomnio en adultos tanto en la comunidad como en los hospicios.

Sin embargo, aunque el uso a corto plazo (hasta 6 semanas) de los agonistas del receptor benzodiacepínico para el insomnio puede mejorar la latencia del sueño por 4 minutos y una hora adicional de sueño, su uso prolongado puede llevar a la dependencia física y psicológica, dicen.

Además, la evidencia reciente sugiere que la eficacia de estos medicamentos para el insomnio disminuye después de 4 semanas, pero los efectos adversos puede que persistan.

En pacientes de edad avanzada, el uso de estos agentes se ha asociado con caídas, demencia, accidentes automovilísticos y dependencia física, señalan los autores, pero los datos muestran que tales daños a menudo se pasan por alto, especialmente en pacientes de edad avanzada.

“Esta guía describe estos daños y, a través de una revisión sistemática, demuestra la eficacia de decrecer las dosis mediante regímenes que disminuyen lentamente las dosis en pacientes que estaban dispuestos a participar en los estudios”, explican los autores, señalando que actualmente no existen guías basadas en evidencia para asesorar a los médicos sobre cómo dejar de prescribir los agonistas del receptor benzodiacepínico.

“Muchos pacientes están dispuestos a dejar los agonistas del receptor benzodiacepínico cuando saben que pueden esperar mejoras en la cognición y reducción de los otros efectos secundarios”, observan. “Las herramientas provistas con esta guía —un algoritmo para la toma de decisiones y un volante de información para el paciente— tienen la intención de ayudar a los médicos a comunicar a los pacientes la importancia del tema y a implementar esquemas para dejar prescribirlos”.

El proceso de consenso identifica a las benzodiazepinas como clave para dejar de prescribirlas
El Dr. Pottie y sus colaboradores dicen que Choosing Wisely Canadarecomienda que se eviten los agonistas del receptor benzodiacepínico como tratamiento de primera línea para el insomnio en personas mayores, y que en 2015, estos fueron seleccionados en un consenso canadiense por médicos familiares, farmacéuticos, enfermeras y geriatras, como la clase de medicamentos más importante para desarrollar una guía para dejar de prescribirlos.

El equipo que formuló la nueva guía incluyó a ocho médicos (un médico familiar, dos psiquiatras, un psicólogo clínico, un farmacólogo clínico, dos farmacéuticos clínicos y un geriatra) y un metodólogo.

Se enfoca en adultos mayores de 18 años, especialmente en pacientes de edad avanzada (65 años o más), que reciben uno de los agonistas del receptor benzodiacepínico para tratar el insomnio primario o el insomnio asociado a comorbilidades subyacentes.

Durante el desarrollo de la guía, la revisión de la evidencia no identificó daños sustanciales al decrecer los agonistas del receptor benzodiacepínico en adultos, dicen los autores. Calificaron la recomendación de la reducción en pacientes de edad avanzada como “fuerte”.

Por el contrario, calificaron la recomendación de la reducción en adultos más jóvenes como “débil” debido al menor riesgo (en esta población) de presentar los efectos adversos asociados con el uso prolongado de estos medicamentos.

Según las recomendaciones de la guía, los médicos deben discutir la necesidad de reducir lentamente los agonistas del receptor benzodiacepínico en todos los pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años), independientemente de la duración del tratamiento, así como en aquellos entre 18 a 64 años de edad que hayan usado estos fármacos más de 4 semanas.

Sin embargo, los autores enfatizan que esta guía no aplica a pacientes con otros trastornos del sueño, ansiedad o depresión sin manejo u otras condiciones de salud física o mental que puedan causar o agravar el insomnio.

No hay información sobre cómo reducir las dosis, pero el algoritmo ayuda con el manejo de las expectativas

Los autores sugieren que los médicos deberían ofrecer una estrategia para dejar de prescribir los agonistas del receptor benzodiacepínico a todos los pacientes adultos elegibles.

Sin embargo, dicen que su revisión no identificó estudios que compararan los diferentes enfoques de disminución progresiva. Recomiendan que los médicos consideren utilizar una tasa de disminución más lenta (potencialmente durante varios meses) en pacientes que tienen un mayor riesgo de recaída, incluidos aquellos con antecedentes de angustia psicológica o uso a largo plazo.

Durante la fase de disminución progresiva, el algoritmo indica la necesidad de supervisar a los pacientes cada 1 a 2 semanas para observar los beneficios esperados (incluyendo mejoras en la cognición, estado de alerta, sedación diurna y la incidencia de caídas) y síntomas de abstinencia (incluyendo insomnio, ansiedad, irritabilidad, sudoración y síntomas gastrointestinales).

Los autores también sugieren que los médicos usen estrategias de manejo del comportamiento para ayudar a los pacientes con insomnio.

De hecho, su revisión sistemática mostró que el uso de la terapia cognitivo-conductual en combinación con la reducción progresiva de los agonistas del receptor benzodiacepínico mejora las tasas de cesación en comparación con aquellos sin la terapia.

Panfleto de información para el paciente
Debido a que los pacientes y sus familias juegan un rol central en la decisión de continuar, disminuir o suspender los agonistas del receptor benzodiacepínico, el Dr. Pottie y sus colaboradores desarrollaron un panfleto de información para ayudar a los médicos a guiar estas discusiones.

“Tales estrategias de participación (destinadas a educar a los pacientes con respecto al uso de los agonistas del receptor benzodiacepínico e involucrarlas en los planes de disminución progresiva) se han empleado con éxito como parte de las intervenciones para decrecer los medicamentos”, aseguran.

Aunque los autores creen que esta nueva guía ayudará a los médicos a iniciar las discusiones sobre dejar de prescribir los agonistas del receptor benzodiacepínico, reconocen que aún existen brechas con respecto a esta estrategia.

“El [equipo de desarrollo de la guía] proporcionará actualizaciones a las guías de manera rutinaria a medida que surjan nuevas pruebas que podrían cambiar las recomendaciones”, concluyen, agregando que la evaluación prospectiva de los efectos de este y otras guías para decrecer las prescripciones “serán parte de una estrategia de investigación en el futuro”.

Este estudio fue apoyado por el Government of Ontario. Varios autores han declarado haber recibido financiación del Institute for Healthcare Improvement, The Commonwealth Fund, el Patient-Centered Outcomes Research Institute, los National Institutes of Health y Pfizer Canada.

Un autor declaró haber recibido financiación por conferencias de la Ontario Long Term Care Physicians Association, la Ontario Pharmacists Association y la Canadian Society o Hospital Pharmacists. Otro autor ha declarado que es miembro del Alberta Expert Committee on Drug Evaluation and Therapeutics. Los autores restantes han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.