Incluso si un paciente con insuficiencia cardíaca (IC) no debe recibir atención curativa agresiva, la atención de apoyo puede ayudar a reducir la necesidad de reingresos hospitalarios.

La atención de apoyo, o cuidados paliativos, es un nuevo concepto en cardiología y no forma parte de las actividades tradicionales de los farmacéuticos, dijo Robert J. DiDomenico, PharmD, profesor clínico de práctica farmacéutica en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Illinois en Chicago. “Ignoro si la comunidad de cardiología tiene mucha experiencia con los cuidados de apoyo, particularmente con la insuficiencia cardíaca”, anotó. “Pero al establecer metas y expectativas claras con los pacientes y cuidadores, los planes de tratamiento pueden ajustarse o reducirse para maximizar la comodidad, versus prolongar la supervivencia”.

El doctor en farmacia Kasey Malotte, quien tiene bastantes años de práctica en Medicina de Apoyo en el Centro Médico Cedars-Sinai, en Los Ángeles, dijo que esta transición a la atención de apoyo puede ser gradual, a diferencia de la atención de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios. “Pero tenga en cuenta que para los pacientes que tienen una enfermedad que limita su vida o un diagnóstico progresivo, como la insuficiencia cardíaca, la enfermedad seguirá avanzando”.

En cada contacto, el farmacéutico debe reevaluar la lista de medicamentos del paciente con insuficiencia cardíaca.

El Dr. Malotte dijo que la clave para los farmacéuticos que participan en cuidados paliativos es hablar a menudo con los pacientes sobre sus objetivos y su pronóstico.

“En cada punto de contacto, el farmacéutico debe reevaluar la lista de medicamentos para asegurarse de que están de acuerdo con los objetivos del paciente y con su pronóstico”, subrayó. El Dr. Malotte describió el caso de una mujer de 71 años con una fracción de eyección reducida, así como colitis ulcerosa, diabetes, asma, hipertensión pulmonar, fibrilación auricular, hipertiroidismo y antecedentes de depresión. “Este caso es complicado, pero es muy parecido a los pacientes que vemos todos los días. Es relevante para los farmacéuticos por los desafíos, por ejemplo, tratar la colitis ulcerosa con esteroides en personas con insuficiencia cardíaca y diabetes; alcanzar el balance justo es un reto delicado”.

El Dr. Malotte dijo que el paciente recibía 30 mg de prednisona al día, 10 unidades de insulina lispro por vía subcutánea tres veces al día antes de las comidas y 30 unidades de insulina glargina por vía subcutánea al día. El síntoma principal de este paciente fue el dolor por un brote de colitis ulcerosa. La insuficiencia cardíaca era su diagnóstico primario, por lo que tenía debilidad y fatiga, pero su mayor prioridad era controlar el dolor.

“Para tratar el brote de colitis ulcerosa generalmente se recomendaría un aumento de los esteroides; por lo tanto, se necesitaría un monitoreo más intensivo y un posible ajuste del régimen de insulina”, dijo. “Además, el aumento de los esteroides puede empeorar los síntomas de insuficiencia cardíaca al aumentar la sobrecarga de líquidos. Así que queremos ser conservadores, pero no demasiado conservadores, de lo contrario no se trataría el brote de colitis ulcerosa”.

La paciente dejó claro que no quería ser hospitalizada y aceptó que no recibiría atención médica agresiva y curativa en el hospital. Cuando el Dr. Malotte la vio por primera vez su pronóstico era de uno a dos años. No era candidata para recibir cuidados paliativos porque su pronóstico de supervivencia era de más de seis meses. Sin embargo, esta paciente entraba y salía del hospital por dolor refractario, sobrecarga de líquidos y eventos hiperglucémicos.

“Cuando la conocí, empecé hablando con ella sobre cómo cumplir sus objetivos, qué apoyo necesitaba en casa”, dijo la Dra. Malotte. “Y revisé su lista de medicamentos”, dijo, señalando que el manejo de medicamentos es uno de los objetivos que los farmacéuticos están preparados para manejar.

Este paciente estaba recibiendo 29 medicamentos, incluyendo insulina y prednisona. Entre los otros se encontraban la amlodipina, clonidina, furosemida, losartán, succinato de metoprolol, pravastatina, sertralina, albuterol y nitroglicerina. La atención de un paciente de este tipo debe comenzar con una revisión de la lista de medicamentos para ver si se pueden eliminar algunos o reducir la dosis, si está en línea con los objetivos del paciente, dijo la Dra. Malotte, teniendo en cuenta que puede ser especialmente difícil para un paciente manejar múltiples medicamentos en casa. “Necesitábamos pensar en este paciente de manera un poco diferente, no necesariamente como una constelación de síntomas o diagnósticos, sino teniendo en cuenta sus objetivos, y qué podríamos hacer como farmacéuticos con sus medicamentos en base a esos objetivos”.

Clínica virtual de cuidados paliativos vía tableta
La Dra. Malotte describió un programa innovador que usaba tabletas Android para conectar a farmacéuticos clínicos con pacientes con IC. Mientras trabajaba como farmacéutica clínica en servicios de cuidados paliativos en el Hospital MedStar Union Memorial en Baltimore, la Dra. Malotte y sus colegas implementaron el programa PATCH ² (Palliative Telehealth Connecting Hospital and Home). PATCH² es una clínica virtual de cuidados paliativos. En el momento del alta, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada o insuficiencia cardíaca recibieron una tableta para realizar videoconferencias con un farmacéutico. En las videoconferencias, los farmacéuticos clasificaron los síntomas y el estado de salud de los pacientes. Comunicaron sus hallazgos al cardiólogo; el especialista en dolor y para este paciente, el reumatólogo, el endocrinólogo y neumólogo para coordinar los medicamentos con los diferentes cambios que experimentan los pacientes.

Los farmacéuticos también dieron seguimiento a los resultados de las pruebas complementarias de los pacientes.

En un estudio piloto, PATCH² redujo los ingresos hospitalarios en un 60% y previno un número significativo de intervenciones con medicamentos, dijo la Dra. Malotte (https://www.capc.org/?seminar/?2016/?patch2-program-creation-virtual-palliative-care%20-cl%C3%ADnica ). “Aquí es donde los farmacéuticos deben insertarse en la atención de apoyo: ayudar a los pacientes a afrontar los cambios de sus medicamentos, mantener un plan de tratamiento, mejorar la adherencia, coordinar entre los especialistas del paciente y potencialmente prevenir el reingreso”.