La FDA está revisando por primera vez desde 1977 su guía para desarrollar tratamientos para el trastorno depresivo mayor, y esta vez, está dejando claro que los pacientes con antecedentes de pensamientos o conductas suicidas pueden ser incluidos en los ensayos clínicos.

Las compañías farmacéuticas a menudo descartan posibles participantes en la investigación cuando tienen una historia reciente de pensamientos o conductas suicidas, citando preocupaciones de seguridad u otros problemas. En el borrador de la nueva guía, la FDA dice que los pacientes con antecedentes de pensamientos o conductas suicidas “no tienen que ser sistemáticamente excluidos” de los ensayos clínicos.

“Aunque esta [exclusión] ha sido y es aceptable, animaríamos a los patrocinadores a ampliar sus criterios de inclusión siempre que puedan hacerlo de manera segura”, dijo Sandy Walsh, portavoz de la FDA.

Excluir a los pacientes que han tenido pensamientos suicidas o que han intentado suicidarse, pone a los pacientes y a los médicos en un aprieto: no pueden estar seguros de que los medicamentos funcionarán en los pacientes que más necesitan tratamientos más efectivos en un momento en que la tasa de suicidios en EE UU está aumentando.

“Excluir a las personas que tienen una de las manifestaciones de la enfermedad subyacente es absurdo”, dijo el Dr. John Greden, director del Centro de Depresión Integral de la Universidad de Michigan.

Él y otros en el campo que durante años han propuesto criterios de inclusión más amplios dicen que es un paso en la dirección correcta.

“Es una gran declaración y debería estar allí”, dijo el Dr. Kerry Ressler, director científico del Hospital McLean y profesor de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Harvard. “Pero es una de esas afirmaciones que parece evidente”.

Pero muchos ensayos excluyen a los pacientes con riesgo de suicidio. Un análisis STAT de los ensayos clínicos de tratamientos para el trastorno de depresión mayor que se enumeran como “reclutando” en ClinicalTrials.gov revela que existe una amplia gama de criterios de exclusión. Algunos no excluyen a los pacientes con historia de ideación suicida pasada o actual. Muchos dicen que los pacientes con alto riesgo de acciones suicidas no son elegibles para el ensayo. Algunos excluyen a los pacientes que intentaron suicidarse en el último año o a los que tuvieron pensamientos suicidas “clínicamente significativos” en el último año.

Algunas empresas están tratando de encontrar un equilibrio. Alkermes, cuyo tratamiento experimental ALKS-5461 para el trastorno depresivo mayor está siendo revisado por la FDA, está reclutando para otro estudio del medicamento en pacientes que no han respondido a otros tratamientos.

La compañía, preocupada por la seguridad de los sujetos, está excluyendo a los pacientes con riesgo inminente de suicidio y a los pacientes que han sido hospitalizados en los últimos tres meses por depresión. Los pacientes con pensamientos suicidas activos, pero sin ninguna intención de actuar sobre esos pensamientos, son elegibles. La compañía dijo que los criterios ayudan a priorizar tanto la seguridad del paciente como que los datos se pueden generalizar a los pacientes con depresión.

Los expertos señalan varias razones por las que las compañías farmacéuticas pueden ser reacias a incluir a tales pacientes en sus ensayos, incluyendo la responsabilidad legal. Las compañías farmacéuticas no quieren que se las culpe si un paciente muere por suicidio durante un ensayo clínico, y podría ser difícil analizar si el tratamiento jugó algún papel.

También hay preocupaciones éticas y de seguridad por la inclusión de alguien con pensamientos suicidas activos o con riesgo inminente de suicidio en un ensayo clínico, particularmente en el brazo de placebo. Pero los expertos dicen que las compañías farmacéuticas pueden monitorear con seguridad a los pacientes, o pueden diseñar ensayos que comparen un tratamiento activo con el fármaco experimental, para que ningún paciente reciba un placebo.

“Siento que la ética dicta que estudiemos más [la depresión]. Estas enfermedades matan a la gente. Y estamos perdiendo a mucha gente porque no tenemos tratamientos más efectivos”, dijo Greden.

Las compañías farmacéuticas que incluyan pacientes con historia de conductas suicidas o pensamientos suicidas activos en ensayos deben proceder con precaución y establecer protocolos de seguridad. Pero Walsh, funcionario de la FDA, dijo que eso no es necesariamente lo que provoca que se les excluya.

“Nuestra impresión es que se han mostrado reacios a incluir a estos pacientes no porque no pudieran incorporar un monitoreo de seguridad adecuado en sus protocolos, sino porque creían que la FDA no lo permitiría”, dijo Walsh.

En ese caso, la declaración de la FDA debería aclarar cualquier confusión. Si bien no requiere que las compañías incluyan a pacientes con antecedentes de pensamientos o comportamientos suicidas, la guía dice que los patrocinadores de los ensayos que establecen criterios de inclusión o exclusión restrictivos deben estar preparados para explicar sus decisiones a la agencia.

El documento sigue siendo un borrador de guía. La FDA recibirá comentarios al respecto hasta el 20 de agosto, y luego trabajará para finalizar el documento, que también incluye una nueva guía sobre el diseño de ensayos para antidepresivos de acción rápida.

La FDA dice que la historia de pensamientos y comportamientos suicidas “no es infrecuente” en pacientes con trastorno depresivo mayor, y excluir a estos pacientes de los ensayos clínicos podría limitar la forma en que se pueden aplicar los hallazgos de un ensayo.

Los estudios realizados durante las últimas dos décadas han documentado esta preocupación. Un análisis publicado en 2002 en el American Journal of Psychiatry encontró que los participantes en los ensayos de antidepresivos representaban a solo un parte de los pacientes tratados por trastorno depresivo mayor en la práctica diaria.

“Realmente no tenemos una idea clara de qué tan bien funcionan nuestros medicamentos en los pacientes que atendemos en la práctica clínica habitual, porque la mayoría de los pacientes atendidos en la práctica clínica no se incluirían en un ensayo clínico de un tratamiento”, dijo el autor del estudio, el Dr. Mark Zimmerman, clínico y profesor de psiquiatría en la Universidad de Brown.

Y algunas evidencias sugieren que los criterios de exclusión se están volviendo aún más estrictos: un estudio de 2015 de Zimmerman y sus colegas publicado en Mayo Clinic Proceedings revisó los datos de 170 ensayos de antidepresivos controlados con placebo, 56 de los cuales se habían publicado en los cinco últimos años. Los ensayos más recientes fueron mucho más propensos a excluir a los pacientes que habían intentado suicidarse y a los pacientes con otros trastornos psicológicos.

En su borrador de guía, la FDA también dijo que los fabricantes de medicamentos deberían evitar otras “restricciones innecesarias”, como excluir a los pacientes deprimidos que tienen otras enfermedades, los pacientes infectados con VIH o hepatitis C o los pacientes ancianos. Sin embargo, la agencia no especificó que los ensayos clínicos deberían incluir a mujeres embarazadas y lactantes, que generalmente están excluidos de la investigación con antidepresivos.

Ressler dijo que es optimista y cree que el borrador de la guía de la FDA impulsará a las grandes compañías farmacéuticas a dedicar más recursos a la investigación inclusiva sobre tratamientos para la depresión.

“Esperamos que el interés de la FDA … arrastre a algunas compañías farmaceuticas”, dijo Ressler. “Ha pasado demasiado tiempo desde que ha habido interés en la depresión”.