Los fármacos anticolinérgicos, que se prescriben para distintas situaciones clínicas, están entre los fármacos más prescritos en British Columbia (BC) (Cuadro 1). Estos medicamentos, también conocidos como antimuscarínicos, bloquean específicamente los receptores muscarínicos de acetilcolina (Ach) [1]. Los receptores muscarínicos son importantes en el sistema nervioso parasimpático, ya que controlan la frecuencia cardiaca, glándulas exocrinas, músculo liso y la función cerebral. Por el contrario, los receptores nicotínicos estimulan la contracción del músculo estriado. Este artículo tiene por objetivo recordar a los facultativos cuáles son los fármacos de uso común que tienen propiedades anticolinérgicas (AC), o más precisamente, antimuscarínicas y sus potenciales efectos adversos.

Los efectos beneficiosos y dañinos de los fármacos anticolinérgicos se conocen desde hace siglos. En “La Odisea” de Homero, la ninfa Circe utiliza los efectos centrales de los atropínicos propios del estramonio (Datura stramonium) para provocar el delirio en la tripulación de Odiseo. Al creer que se habían convertido en cerdos, pudieron ser domesticados [2].

A veces, se recomienda un fármaco específicamente por su potencia anticolinérgica. Los pacientes que utilizan fármacos como la benzatropina para contrarrestar los efectos “extrapiramidales” del bloqueo de dopamina, o fármacos como la oxibutinina para reducir la contractilidad vesical, se benefician del antagonismo de la transmisión nerviosa mediada por receptores muscarínicos de Ach.

Muchos fármacos pueden producir toxicidad por AC
Los efectos anticolinérgicos también pueden ser una consecuencia indeseable de la terapia (Cuadro 2). La cantidad de fármacos implicados es mucho mayor de lo que piensa la mayor parte de los médicos [3]. La lista es variable [4] y en ocasiones no incluye los fármacos que cuentan con metabolitos activos potencialmente antimuscarínicos [5], o que a menudo causan los típicos efectos adversos AC como sequedad de boca o retención urinaria [6]. Las personas que toman antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos, opioides, inhaladores antimuscarínicos, o muchos otros fármacos, deberían saber que el bloqueo de los receptores Ach puede causar efectos adversos molestos o incluso peligrosos (Cuadro 3).

Toxicidad sutil y no tan sutil
Los estudiantes a menudo aprenden los efectos adversos de los anticolinérgicos de forma nemotécnica, por ejemplo, “más ciego que un topo”, “loco de atar”, “rojo como un tomate”, “caliente como el sol”, “más seco que una pasa”, “intestino y vejiga pierden el tono” y “el corazón va a su aire”. Ello hace referencia a la dilatación pupilar, defectos de acomodación de ocular, delirio, alucinaciones, rubor, hipertermia, sequedad de mucosa y piel, parálisis gastrointestinal y vesical, y taquicardia [7]. Las reglas nemotécnicas más breves no recogen el amplio rango de toxicidad anticolinérgica que se muestra en la Cuadro 3.

Las fichas técnicas de medicamentos y la wikipedia son recursos en línea fácilmente accesibles para identificar la toxicidad AC mediante búsquedas sencillas. Por ejemplo, si tecleamos la palabra “anticolinérgicos” en la ficha técnica de Seroquel XR (quetiapina), revisada en 2017, se accede a una discusión de los efectos de retención urinaria observados en los pacientes en estudios de farmacovigilancia postautorización [5]. La ficha técnica también explica que esto es debido probablemente al metabolito activo, presente en cualquier persona que tome quetiapina. Las fichas técnicas de todos los inhaladores antimuscarínicos advierten de forma específica de los efectos adversos potenciales AC.

Demencia asociada al uso a largo plazo
Una reciente revisión narrativa examinó la relación entre el uso a largo plazo de fármacos anticolinérgicos y el riesgo de demencia. Se identificaron cuatro estudios observacionales en ancianos de Francia, Alemania y Estados Unidos [8]. En función de las señales observadas en tres de estos cuatro estudios, los autores de la revisión concluyeron que el uso de fármacos anticolinérgicos puede incrementar el riesgo de demencia. También observaron indicios de que la gente que deja de tomar anticolinérgicos tiene menor riesgo de demencia que aquellos que continúan, y que los pacientes que toman dosis más altas de los anticolinérgicos más potentes presentan mayor riesgo de demencia.

Los cuatro estudios observacionales no eran ensayos controlados y aleatorizados y, por tanto, no pueden probar que los fármacos anticolinérgicos causen demencia. Todos los autores de los estudios intentaron ajustar por posibles factores de confusión, pero sólo un estudio ajustó según el índice de propensión para minimizar los factores de confusión. En este estudio no se observó una relación entre el uso de paroxetina y el desarrollo de demencia en pacientes de una residencia de ancianos [8,9].

Nuestra conclusión es que hay razones para estar preocupados por el posible aumento del riesgo de demencia debido al uso de fármacos anticolinérgicos a largo plazo, aunque esto debería confirmarse en estudios más rigurosos metodológicamente y de mayor duración. Otros efectos a largo plazo como el incremento de caries dental son incuestionables [3].

Criterios para la prescripción

El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 130 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.

Therapeutics Initiative se financia desde el Ministerio de Salud de British Columbia a través de una beca a la Universidad de British Columbia. Therapeutics Initiative ofrece consejo basado en la evidencia sobre farmacoterapia y no es responsable del diseño o ejecución de las políticas provinciales sobre medicamentos.