Puntos clave
Pregunta ¿Puede una intervención educativa realizada por farmacéuticos y dirigida a consumidores reducir las recetas inapropiadas de medicamentos para los adultos mayores que viven en la comunidad?

Resultados. En este ensayo por conglomerados, aleatorizado, que incluyó a 489 adultos mayores, el porcentaje de abandono de una prescripción considerada inapropiada a los 6 meses fue de 43% entre los pacientes que recibieron la intervención, y de 12% en el grupo que siguió con la atención habitual, lo que representa una diferencia significativa.

Significado. Una intervención dirigida por un farmacéutico tiene el potencial de reducir las recetas inapropiadas de medicamentos para los adultos mayores.

Resumen
Importancia. En muchos entornos ambulatorios sigue habiendo elevadas tasas de prescripción inadecuada para los adultos mayores, lo que aumenta el riesgo de eventos adversos a los medicamentos y las hospitalizaciones relacionadas con los medicamentos.

Objetivo. Comparar el impacto de una intervención educativa dirigida al consumidor y realizada por el farmacéutico con la atención habitual, utilizando como medida de impacto la interrupción del uso de medicamentos inapropiados entre los adultos mayores que viven en la comunidad.

Diseño, entorno y participantes. Un ensayo aleatorio por conglomerados (D-PRESCRIBE [Desarrollo de una investigación dirigida por un farmacéutico para educar y sensibilizar a los residentes de la comunidad sobre los inconvenientes de las recetas inapropiadas en el anciano]) que reclutó farmacias comunitarias en Quebec, Canadá, entre febrero de 2014 y septiembre 2017, y las asignó al azar a los grupos intervención o control. Se dio seguimiento hasta febrero de 2018. Los pacientes incluidos eran adultos de 65 años o más, a los que se les prescribió 1 de 4 medicamentos que cumplían con los criterios de Beers (sedantes-hipnóticos, antihistamínicos de primera generación, gliburida o antiinflamatorios no esteroideos), y fueron reclutados en 69 farmacias comunitarias. Los pacientes fueron examinados y reclutados antes de la aleatorización.

Intervenciones. Se animó a los farmacéuticos en el grupo de intervención a que enviaran a los pacientes un folleto educativo sobre la deprescripción, y a sus médicos una opinión farmacéutica basada en la evidencia recomendando la deprescripción. Los farmacéuticos en el grupo de control siguieron proporcionando la atención habitual. La asignación al azar se realizó a nivel de farmacia, con 34 farmacias asignadas al azar al grupo de intervención (248 pacientes) y 35 al grupo de control (241 pacientes). Los pacientes, los médicos, los farmacéuticos y los evaluadores estaban cegados a la evaluación de resultados.

Principales resultados y medidas. Interrupción de las recetas inapropiadas de medicamentos a los seis meses, documentada a partir de la renovación de los medicamentos en la farmacia.

Resultados. Entre 489 pacientes (edad media, 75 años; 66% mujeres), 437 (89%) completaron el ensayo (219 [88%] en el grupo de intervención frente a 218 [91%] en el grupo control). A los 6 meses, 106 de los 248 pacientes (43%) en el grupo intervención ya no surtieron recetas inapropiadas de medicamentos en comparación con 29 de los 241 (12%) en el grupo control (diferencia de riesgo, 31% [95% CI, 23% a 38%]). Comparando el grupo intervención con el control, la interrupción del medicamento inadecuado ocurrió en 63 de los 146 usuarios de hipnóticos-sedantes (43,2%) frente a 14 de 155 (9,0%) en el grupo control (diferencia de riesgo, 34% [IC 95%, 25% a 43 %]); 19 de 62 usuarios de gliburida (30,6%) frente a 8 de 58 (13,8%) (diferencia de riesgo, 17% [IC 95%, 2% a 31%]); y 19 de 33 usuarios de antiinflamatorias no esteroideos (57,6%) frente a 5 de 23 (21,7%) (diferencia de riesgo, 35% [IC 95%, 10% a 55%]) (P para interacción = ,09). El análisis de los antihistamínicos no fue posible debido al pequeño tamaño de la muestra (n = 12). No se informaron eventos adversos que requirieran hospitalización, aunque 29 de 77 pacientes (38%) que intentaron disminuir los sedantes hipnóticos informaron síntomas de abstinencia.

Conclusiones y relevancia. En Quebec, después de 6 meses, hubo una mayor interrupción de recetas inapropiadas de medicamentos en el grupo que recibió una intervención educativa para adultos mayores ejecutada por un farmacéutico que en el grupo que recibió la atención habitual. La generalización de estos hallazgos a otros entornos requiere más investigación.

A continuación, resumimos alguna otra información de interés que aparece en el artículo.

Se estima que el 29% de los residentes de EE UU inscritos en el programa Medicare (personas de 65 años y más) [1] y el 31,1% de los adultos mayores que residen en Canadá [2] recibieron una prescripción inadecuada en 2015 y en 2016, respectivamente. Por prescripción inadecuada se entiende que recibieron al menos una receta para un medicamento que los adultos mayores deben evitar (porque hay otros más seguros, que acarrean menos efectos adversos y hospitalizaciones [3,4]) y está incluido en la lista de 2015 del American Geriatric Society Beers Criteria [3].

Los médicos de atención primaria son renuentes a deprescribir y se excusan diciendo que no tienen tiempo para hacerlo, dicen desconocer los peligros de los medicamentos, y temen que los pacientes les critiquen o experimenten síndrome de abstinencia [5-7]. Los farmacéuticos pueden ayudar a los médicos a gestionar los medicamentos para la población adulta [8,9] y se ha demostrado que la revisión de los medicamentos por un farmacéutico en comunicación con el médico prescriptor mejora la calidad y seguridad de la prescripción [10-12]. Los pacientes también pueden iniciar la deprescripción [13], pero a veces los médicos y farmacéuticos no les apoyan [13-14]. Mantener una comunicación fluida entre los pacientes, farmacéuticos y médicos puede contribuir a compartir la responsabilidad en la deprescripción segura y facilitar que el paciente siga confiando en los profesionales de la salud [15].

El objetivo de este ensayo clínico, aleatorizado, por conglomerados D-PRESCRIBE (Developing Pharmacist-led Research to Educate and Sensitize Community Residents to the Inappropriate Prescriptions Burden in the Elderly) fue determinar la efectividad de una intervención dirigida por farmacéuticos para educar a los adultos mayores y a los médicos en la reducción de las recetas inapropiadas.

El protocolo del estudio está disponible en https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2714531#note-JOI180122-1 [16], fue aprobado por un comité de ética en investigación de Quebec, y tanto los pacientes como los farmacéuticos firmaron el consentimiento informado para participar en el ensayo. El protocolo incluye la lista de medicamentos que se consideraron importantes para este estudio.

Todas las farmacias que participaron en el estudio pertenecían a tres cadenas y se ubicaban en un radio de 100 km de distancia de Montreal. Se utilizó un muestreo por conglomerados para evitar la contaminación entre los pacientes que utilizan la misma farmacia.

Las farmacias que cumplían los criterios de inclusión (100 KM de distancia de Montreal y un 20% de la clientela ≥ 65 años) y aceptaron participar en el estudio recibieron una lista de los pacientes elegibles (de 65 años y mayores que hubieran recibido el medicamento de interés al menos durante tres meses). Estos se identificaron según el medicamento de interés, utilizando un algoritmo y la base de datos administrativos de la cadena de farmacia. Los farmacéuticos llamaron por teléfono secuencialmente a los pacientes hasta que tres pacientes por tipo de medicamento aceptaron la visita de un asistente de investigación para hacerles una entrevista en el hogar. Durante la visita al hogar, el asistente de investigación obtuvo el consentimiento informado del paciente, recopiló su información sociodemográfica, los medicamentos que estaba tomando y la duración de esos tratamientos, y utilizó diversos instrumentos para obtener información sobre su salud y nivel de fragilidad [18,19]. Nadie obtuvo ningún tipo de compensación económica por participar en el estudio.

Las farmacias en el grupo intervención recibieron material educacional para los pacientes y sus médicos. El material para los pacientes consistía en un folleto sobre el medicamento, que se entregaba en persona o por correo, y explicaba porque el medicamento no era apropiado y ofrecía otras opciones terapéuticas. En el caso de los hipnóticos sedantes también se incluyó un protocolo de deprescripción https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts [20]. A los médicos se les envió un opinión farmacéutica basada en la evidencia que cada farmacéutico podía adaptar para cada uno de los médicos https://www.deprescribingnetwork.ca/pharmaceutical-opinions [21]. En Quebec, estas opiniones farmacéuticas son iniciativa del farmacéutico, son reembolsables y sirven para facilitar la comunicación entre el farmacéutico y el médico [22]. Se preparó una opinión farmacéutica estandarizada para cada uno de los medicamentos involucrados en este estudio [21].

La medida principal de impacto fue no renovar la receta de las cuatro clases de medicamentos incluidas en el estudio a los seis meses de haber aleatorizado las farmacias y durante al menos tres meses, y sin ser reemplazada por otra receta inapropiada. Esta información se obtuvo de los archivos de facturación por dispensación de recetas. También, a través de entrevistas con todos los participantes, se hizo una evaluación del proceso de implementación de la intervención y se recopilaron medidas secundarias, incluyendo la entrega oportuna de materiales educacionales, su impacto en las creencias de los pacientes y médicos, las conversaciones entre los médicos y los farmacéuticos para hablar de la calidad de la prescripción, y la determinación del paciente para discontinuar la medicación.

El articulo original incluye información sobre la forma en que se calculó el tamaño de la muestra, y el tipo de análisis estadístico a que se sometieron los resultados.

Aceptaron participar 70 de las 159 farmacias que fueron invitadas (44%) durante un periodo de tres años. De los 2815 pacientes elegibles, 1010 aceptaron la visita del asistente de investigación y 663 estuvieron de acuerdo en ser entrevistados. En total, 489 pacientes de 69 farmacias participaron en el estudio, con una media de 7 y un rango de 1-16 pacientes por farmacia.

La edad media de los pacientes aleatorizados fue de 75 (rango 66-96), el 66% fueron mujeres, el 23% de 80 años o más, y 27% eran frágiles. 437 pacientes completaron el ensayo (89%), 219 [88%] en el grupo intervención y 218 [91%] en el grupo control.

106 de 248 pacientes (42,7%) en el grupo de intervención dejaron de surtir las recetas, en comparación con 29 de 241 (12,0%) en el grupo control (diferencia de medias, 31% [95% CI, 23% -38%], número necesario para tratar = 3). El riesgo relativo de interrupción del tratamiento entre los pacientes que recibieron la intervención fue 3,55 (IC del 95%, 2,45-5,15). En el grupo de intervención vs el control, la interrupción de la medicación inadecuada ocurrió en 63 de 146 usuarios de medicamentos hipnótico sedantes (43,2%) frente a 14 de 155 (9,0%), (diferencia de riesgo, 34% [95% IC, 25% -43 %]); en 19 de 62 usuarios de gliburida (30,6%) contra 8 de 58 (13,8%), (diferencia de riesgo, 17% [95% CI, 2% -31%); y 19 de 33 usuarios de AINEs (57,6%) frente a 5 de 23 (21,7%), (diferencia de riesgo, 35% [IC 95%, 10% -55%]) (P para interacción de clase de fármaco = ,09). El análisis de los fármacos antihistamínicos no fue posible debido al pequeño tamaño de la muestra (n = 12). No se observaron interacciones significativas entre la interrupción de la prescripción y la edad del paciente, el sexo u otras características predisponentes en el grupo intervención. No se informaron efectos adversos que requirieran hospitalización. Veintinueve de 77 pacientes (38%) que intentaron disminuir los hipnóticos sedantes informaron síntomas de abstinencia.

Los 248 pacientes en el grupo de intervención recibieron el folleto educativo. De los 248 pacientes, 197 (79%) informaron haber tenido una conversación con su médico para hablar de la deprescripción. De los 219 pacientes que completaron el seguimiento a los 6 meses, 145 (66%) confirmaron que se habían enviado opiniones farmacéuticas a sus médicos. La descontinuación de la medicación ocurrió en 69 de los casos (47,6%) en que se había enviado una opinión farmacéutica, comparado con 29 casos (39.2%) en los cuales no se envió una opinión farmacéutica (diferencia de riesgo, 8% [95% CI, −6% a 22 %]). Las razones por las que los farmacéuticos se abstuvieron de enviar la opinión farmacéutica variaron. De las 145 opiniones farmacéuticas que se enviaron, 112 (77.2%) no fueron modificadas por el farmacéutico. La interrupción de la prescripción ocurrió en 55 de los 112 casos (49,1%) en que la opinión farmacéutica se mantuvo sin cambios en comparación con 14 de los 33 casos (42,4%) en que hubo modificaciones (diferencia de riesgo, 7% [95% CI, −12% a 24%]). La respuesta del médico a la opinión farmacéutica no se asoció significativamente con la interrupción: 39 de 70 casos (55,7%) en que hubo respuestas en comparación con 30 de 75 (40,0%) sin respuesta (diferencia de riesgo, 16% [95% CI, −0,5% a 31%]).

Las sustituciones ocurrieron en 37 de los individuos que descontinuaron un medicamento. Un antihistamínico de segunda generación fue sustituido por un antihistamínico de primera generación (n = 1); la gliburida se reemplazó con gliclazida (n = 12), sitagliptina (n = 6) y saxagliptina (n = 6); los AINEs fueron reemplazados por paracetamol (n = 2), tramadol (n = 2) y dosis bajas de pregabalina (n = 3); y los hipnóticos sedantes se reemplazaron con zopiclona (n = 2), lorazepam (n = 1), oxazepam (n = 1) y diazepam (n = 1), y se consideraron intentos de deprescripción fallidos.

Entre los 146 usuarios de hipnóticos-sedantes del grupo intervención, 115 (79%) hablaron con su médico o farmacéutico de la deprescripción. De ellos 77 (53%) comenzaron a disminuir las dosis, y 58 (75%) interrumpieron el tratamiento. Los principales problemas para dejar el medicamento fueron los síntomas de abstinencia. La razón principal por la que 69 pacientes (47%) no intentaron abandonar el medicamento fue la dependencia (38%), la falta de preocupación por los efectos nocivos del producto (29%), y el sentirse cómodos consumiendo una dosis baja (23%). El 10% de los pacientes dijeron que el médico o el farmacéutico los había desanimado.

Los resultados de este estudio deben contrastarse con los de otras intervenciones que se han hecho a nivel comunitario para disminuir la prescripción inadecuada entre adultos mayores [13, 27-30]. La literatura disponible indica que cuando se involucra al paciente en la toma de decisiones sobre la deprescripción, las tasas de éxito son superiores a cuando el farmacéutico solo se comunica con el médico o solo se utilizan programas electrónicos que alerten sobre la prescripción.

Limitaciones
Hubo dificultades en el reclutamiento de pacientes tratados con antihistamínicos y AINEs de primera generación porque estos medicamentos se venden sin receta y no aparecen en la base de datos de facturación de medicamentos. En segundo lugar, las altas tasas de interrupción de la gliburida en el grupo de control ocurrieron porque el inicio de este ensayo coincidió con la publicación de nuevas pautas para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en ancianos frágiles, e incluyeron una recomendación en contra de la gliburida [36]. En tercer lugar, aunque el 34% de los farmacéuticos optó por no enviar la opinión farmacéutica basada en la evidencia a los médicos, estos sí estuvieron expuestos a la información y puede haber influido en las conversaciones entre los farmacéuticos y los pacientes. En cuarto lugar, no se recogieron los eventos adversos más allá de los que requirieron hospitalización u ocurrieron durante la abstinencia de hipnóticos sedantes. En quinto lugar, el seguimiento informado se limitó a 6 meses. Un seguimiento más prolongado podría cambiar la tasa de éxito de la intervención, ya que algunos pacientes pueden necesitar más tiempo y otros reinician los medicamentos. En sexto lugar, debido a que la evidencia de la deprescripción provino de un análisis de los datos de llenado de farmacia en un momento dado, no se sabe si hubo otros factores que contribuyeran a suspender los medicamentos en cuestión.