Paracetamol en monoterapia como primera opción

• En tres ensayos aleatorizados de pequeño tamaño, en niños con otitis media aguda, paracetamol, ibuprofeno y la combinación de paracetamol + ibuprofeno presentaron efectos analgésicos similares. Sin embargo, la evaluación clínica no utilizó los criterios de valoración apropiados, es decir, la eficacia analgésica a corto plazo, tras su administración, y la velocidad con la que cedió el dolor.
• A la dosis apropiada, los efectos adversos de paracetamol normalmente no son graves. El ibuprofeno conlleva un ligero riesgo de hemorragia gastrointestinal, infecciones graves e insuficiencia renal aguda. La combinación de ambos fármacos incrementa el riesgo de efectos adversos renales, así como el riesgo de errores en la dosificación.

La otitis media aguda produce dolor en el oído que a veces puede llegar a ser intenso [1]. Dependiendo de la gravedad del dolor, con frecuencia se emplea como tratamiento de primera línea paracetamol o un anti-inflamatorio no estereoideo (AINE) como el ibuprofeno para el alivio del dolor en niños, por su acción analgésica demostrada en un rango de distintas indicaciones [2-4]. En ocasiones se sugiere la combinación o la alternancia de paracetamol e ibuprofeno, con el fin de obtener un efecto analgésico acumulativo de cada uno de estos fármacos, que no tienen el mismo mecanismo de acción [4].

Hay varias opciones de terapia combinada, tras la administración concomitante inicial de paracetamol + ibuprofeno: o bien se sigue el régimen de dosificación para cada fármaco, tal cual se establece en su Ficha Técnica, o bien los dos fármacos se administran de forma simultánea cada seis horas [3-5]. Con la estrategia de la alternancia, uno de los fármacos se administra en primer lugar, seguido por el otro, bien alternándolos de forma rutinaria cada 3-4 horas, o después de 1 a 4 horas, si el efecto del primer fármaco resulta insuficiente [3-5].

¿Cuál es el balance riesgo-beneficio del paracetamol y de un AINE como el ibuprofeno para el alivio del dolor producido por una otitis media aguda no complicada en niños, cuando se emplean en monoterapia o combinados de forma concomitante o alternante? Realizamos una búsqueda de datos que evaluaran cada estrategia.

Evaluación comparativa limitada e inapropiada. Una revisión sistemática con metaanálisis efectuada por un grupo Cochrane, actualizada en 2016, buscó ensayos aleatorizados en niños con otitis media aguda, con o sin tratamiento con antibióticos, comparando: paracetamol o un AINE frente a placebo; paracetamol frente a AINE; y la combinación de ambos fármacos frente a uno de los dos [2].

Se identificaron tres ensayos aleatorizados. Ninguno de los ensayos evaluó el dolor como criterio de valoración principal [2]. Ninguno abordó la principal cuestión que interesa a los pacientes y a sus cuidadores, es decir, la eficacia analgésica a corto plazo en las horas siguientes a la administración del fármaco y la velocidad con la que cede el dolor.

Paracetamol o ibuprofeno: más efectivo que el placebo. Un ensayo de doble ciego evaluó paracetamol frente a ibuprofeno y frente a placebo en 219 niños con edades comprendidas entre1 y 7 años con otitis media aguda y en tratamiento con antibióticos. El protocolo permitía la administración adicional de paracetamol a niños con una temperatura superior a 39º, independientemente de su grupo de tratamiento [2].

A las 48 horas, el 10% de los niños en el grupo de paracetamol y el 7% en el grupo de ibuprofeno aún presentaba dolor, frente al 25% en el grupo placebo (diferencias estadísticamente significativas entre cada fármaco y el placebo; sin diferencias entre ambos fármacos) [2].

Combinación de paracetamol + ibuprofeno: sin una evaluación exhaustiva. Otros dos ensayos incluidos en la revisión Cochrane compararon el paracetamol frente al ibuprofeno y frente al paracetamol + ibuprofeno (sin especificar el régimen de dosis). Uno de los ensayos era en niños febriles con edades entre 6 meses y 6 años, y el otro en niños mayores de 3 años con varios trastornos respiratorios. En total, estos ensayos incluyeron 71 niños con otitis media aguda [2].

Se evaluó la proporción de niños con otitis media aguda que continuaban con dolor después de 24 horas de tratamiento analgésico; no se hallaron diferencias entre los grupos [2]. Sin embargo, como la potencia estadística de estos ensayos fue débil, no es posible concluir si la eficacia analgésica de estos fármacos fue equivalente.

Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó ningún ensayo aleatorizado que evaluara la estrategia de alternar entre paracetamol e ibuprofeno para calmar el dolor en niños con otitis media aguda (a)[5].

Paracetamol + ibuprofeno: aumento del riesgo de errores de dosificación. Para una eficacia óptima en niños, el paracetamol debería tomarse cada 4-6 horas a una dosis de 10 a 15 mg/kg, sin superar los 60 mg/kg al día. El ibuprofeno debería tomarse cada 6-8 horas a una dosis de 5 a 10 mg/kg, sin superar los 30 mg/kg al día [1].

Varios productos basados en paracetamol o ibuprofeno para uso pediátrico se suministran como fórmulas líquidas multidosis (más frecuentemente en frascos). La preparación de una dosis de un fármaco con una fórmula multidosis es un proceso que conlleva el riesgo de error. Cuando se administran dos fármacos, también existe el riesgo de confusión entre los regímenes de dosis para cada fármaco, así como el riesgo de confusión entre los dispositivos de dosificación. Las graduaciones de estos dispositivos son específicas para cada producto e intercambiarlos acarrea un riesgo de errores de dosificación (b)[6-8].

Ibuprofeno: infecciones graves e insuficiencia renal aguda. A la dosis apropiada, los efectos adversos de paracetamol son principalmente reacciones de hipersensibilidad muy raras. En casos de sobredosis, el paracetamol produce daño hepático grave y, raramente, daño renal agudo [1].

Los efectos adversos más frecuentes de los AINEs, incluyendo el ibuprofeno a la dosis estándar, son trastornos gastrointestinales, por lo general no graves, pero en ocasiones producen hemorragia gastrointestinal, incluso tras varios días de administración [1,9]. Los AINEs alteran la inmunidad y enmascaran los síntomas de infección, lo que en ocasiones puede retrasar la administración de antibióticos. Se asocian con exacerbaciones raras de infecciones bacterianas y víricas, superinfección por varicela, fascitis necrosante, absceso periamigdalino, celulitis cervicofacial y otras infecciones graves en ocasiones mortales [10,11].

Aunque es raro, también existe el riesgo de insuficiencia renal aguda con un AINE, incluso a dosis estándar, particularmente en niños deshidratados [11,12]. Según varios estudios y casos clínicos notificados en las bases de datos de farmacovigilancia de Estados Unidos, la combinación de ibuprofeno más paracetamol parece aumentar este riesgo [12,13].

En la práctica: paracetamol en monoterapia. En niños con otitis media no complicada, paracetamol e ibuprofeno presentan una acción analgésica, pero no hay pruebas de que uno de ellos sea más efectivo que el otro. Como primera opción debería considerarse el paracetamol, a dosis óptima, dados los efectos adversos de ibuprofeno que en ocasiones pueden ser graves incluso a dosis estándar. Recurrir a sobres del fármaco en polvo es una opción para superar las limitaciones de los dispositivos de dosificación y evitar las sobredosis en niños con un peso igual o superior a 5,5 kg.

No hay evidencia de que añadir ibuprofeno, como régimen concomitante o alternante, aumente el efecto analgésico de paracetamol. Además, la combinación de estos dos fármacos conlleva un riesgo de errores de dosificación por posible confusión entre los regímenes o dispositivos de dosificación. Estos factores son argumentos en contra del uso de esta combinación para aliviar el dolor en casos de otitis media aguda no complicada.

Cuando el paracetamol no resulta efectivo, el ibuprofeno es una opción terapéutica, siempre que se preste atención al riesgo de exacerbación de la infección y que se tenga cuidado con mantener una hidratación óptima en el niño.

1. Los únicos ensayos aleatorizados identificados han evaluado el efecto sobre la temperatura al alternar o combinar paracetamol e ibuprofeno en comparación con cada fármaco en monoterapia en niños con varios trastornos febriles, siendo la otitis media aguda una afección minoritaria. Un grupo Cochrane identificó 6 ensayos con un total de 915 niños. En esta indicación, la combinación de paracetamol + ibuprofeno, y el tratamiento alternante de ambos, produjo un mayor descenso de la fiebre después de 4-6 horas que la administración de cada uno de estos fármacos en monoterapia (ref. 5). Sin embargo, el descenso de la fiebre solo resulta de valor si ayuda a que los niños estén más confortables y mantengan una nutrición e hidratación adecuadas. Esto no se evaluó en los ensayos de forma convincente.
2. En Francia, los dispositivos de dosificación para dos marcas comerciales de suspensión oral de ibuprofeno para uso pediátrico no recomiendan la misma dosis por kilogramo de peso del niño. Para Nurofenpro°, una graduación de 1 kg se corresponde a 0,5 ml de la suspensión oral y contiene 10 mg de ibuprofeno. El prospecto informativo recomienda 3 dosis al día. Para Advilmed, una graduación de 1 kg se corresponde a 0,375 ml de la suspensión oral y contiene 7,5 mg de ibuprofeno. El prospecto informativo recomienda de 3 a 4 dosis al día (ref. 14,15).