Lisa Schwartz y Steven Woloshin han publicado un artículo en JAMA [1] que describe la evolución de la promoción de productos y servicios relacionados con la salud en EE UU, entre 1997 y 2016. Los autores analizan la información según se haya dirigido al público en general o a los profesionales de la salud, e incluyen la promoción de medicamentos, pruebas clínicas, la redefinición de enfermedades y los servicios de salud. En esta nota nos centraremos en los temas relacionados con medicamentos.

En total, entre 1997 y 2016, los gastos anuales en la promoción de productos y servicios médicos se incrementó, de US$17.700 millones a US$29.900 millones. En términos absolutos, el gasto en promoción dirigida a los profesionales médicos fue el que más creció (de US$15.600 millones a US$20.300 millones), pero en términos relativos pasó de representar el 88% del gasto en promoción al 68%. En cambio, la promoción dirigida al consumidor fue la que más creció en términos relativos, pasó de representar el 11,9% del gasto en promoción al 32,1%, lo que en términos absolutos representa de US$2.100 millones a US$9.600 millones.

Mientras el gasto en medicamentos aumentó en un 180% (de US$116.500 millones a US$328.600 millones), el gasto en su promoción creció en un 60% (de US$17.100 millones a US$26.900 millones).

Propaganda dirigida al consumidor. En 1997, la industria invirtió US$1.300 millones en propaganda de medicamentos dirigida al consumidor. En 2016 esta cifra había aumentado a US$6.000 millones. Al hacer el análisis por áreas terapéuticas, los autores descubrieron que el gasto había aumentado en todas las áreas excepto en tres. Detectaron una disminución sustancial en el gasto en propaganda de medicamentos para la alergia (pasaron a estar disponibles sin receta) y para bajar el colesterol (perdieron la patente), y observaron un descenso menos pronunciado para los medicamentos contra la osteoporosis (perdieron la patente).

Las clases de medicamentos para los que más aumentó el gasto en propaganda dirigida al consumidor fueron los destinados a problemas endocrinos (incluyendo diabetes), dermatología, dolor o problemas del sistema nervioso central, artritis, enfermedades cardiacas y cáncer.

El gasto en publicidad para crear conciencia de enfermedad sin mencionar el medicamento o la indicación aumentó de US$177 a US$430 millones y se destinó a 401 problemas (en 1996 habían sido 40). Los temas mas destacados fueron: el tabaquismo, la hepatitis C, el insomnio, la migraña, la depresión, el trastorno de atención por hiperactividad, los bajos niveles de testosterona y la sequedad ocular.

Propaganda dirigida a los profesionales. El gasto en visitadores médicos permaneció estable entre 1997 y 2016, unos US$5.000 millones. Por cada dólar invertido en visitadores, la industria generó el doble, y en el caso de medicamentos nuevos de marca hasta 10 veces más.

El gasto en muestras gratuitas aumentó de US$8.900 millones en 1997 a US$13.500 millones en 2016; y el gasto en anuncios en revistas médicas declinó de US$744 millones a US$119 millones durante el mismo periodo.

En el 2016, las compañías pagaron US$978,96 millones a médicos y hospitales universitarios por actividades no relacionadas con la investigación. Un total de US$58,95 millones se dedicaron a crear conciencia de enfermedades.

Respuesta de los reguladores. El número de productos promocionales que se presentaron a la FDA aumentó de 34.182 en 1997 a 97.252 en 2016. Sin embargo, el número de cartas de la FDA por violaciones a las normas de publicidad y promoción se redujo de 156 a 11. En el 2016, antes de su lanzamiento, la FDA solo pudo evaluar el 41% de los materiales promocionales de productos nuevos o de nuevas indicaciones.

Por otra parte, a través del Departamento de Justicia, hubo 103 acuerdos extrajudiciales que sumaron multas por más de US$11.000 millones por promoción indebida. Casi todos esos procesos judiciales ocurrieron después de 2007.

No existe marco regulatorio para la promoción de nuevas enfermedades.

Discusión
Los autores concluyen que, si bien durante estos 20 años la promoción de medicamentos y servicios médicos ha ido en aumento, su regulación y monitoreo sigue siendo limitado.

La propaganda de la industria tiende a incluir, cada vez con mayor frecuencia, cupones y descuentos para ayudar a pagar los gastos de bolsillo de los medicamentos de marca caros y de los productos de marca que enfrentan la competencia de genéricos. Estas estrategias promueven el uso de medicamentos más caros cuando hay opciones más baratas. Recientemente, las compañías incluso ofrecen estrategias que ayudan al paciente a encontrar a un médico para que les prescriba el producto anunciado – incluso a través de telemedicina, lo que dificulta la posibilidad de que el profesional de la salud otorgue el seguimiento adecuado.

Consistentemente, las evaluaciones sobre la calidad de la información que se incluye en estos anuncios le han otorgado un puntaje bajo. Solo el 9% de los anuncios aportaron información sobre reducciones absolutas de riesgo, y con frecuencia los beneficios eran testimoniales y no cuantificables. Además, se usan imágenes positivas para contrarrestar las largas listas de efectos adversos. No hay evidencia de que la propaganda dirigida al consumidor aumente la adherencia del paciente al tratamiento.

La propaganda dirigida al consumidor lleva a que los pacientes soliciten productos específicos a sus proveedores de servicios, a pesar de que con frecuencia tendrán que pagar más en gastos de bolsillo y en visitas médicas. En el 2015, la Sociedad Médica Americana (AMA) solicitó que se prohibiera la propaganda dirigida el consumidor porque aumenta el gasto sin aportar ningún beneficio. En 2018, la FDA emitió guías para que las empresas informaran los riesgos y beneficios de los medicamentos con mayor precisión, pero no obligaron a incluir esta información en los materiales promocionales.

La disminución en el número de cartas de advertencias de las FDA sugiere que se invierten menos recursos en monitoreo. Podría ser que las empresas estuvieran produciendo mejores materiales, pero hay evidencia de que la FDA no tiene capacidad para revisar todos los materiales que se producen.

Las compañías pueden hacer propaganda para crear conciencia sobre enfermedades, incluso antes de que se apruebe un medicamento para combatirla. Al no nombrar ningún producto específico, estas campañas no tienen que someterse a los requisitos de la FDA. Estas actividades podrían aportar beneficios, pero con frecuencia resultan en sobrediagnóstico y sobretratamiento, pues se medicalizan situaciones normales y se amplían las definiciones de enfermedad sin que esto aporte ningún beneficio.

Las compañías también apoyan a las asociaciones de pacientes y contribuyen a moldear su comprensión de la enfermedad y su tratamiento. El 83% de las 104 asociaciones de pacientes más grandes de EE UU recibieron apoyo de la industria; y en el 2015, 14 compañías farmacéuticas donaron al menos US$116 a 594 grupos de pacientes.

El creciente uso de los medios sociales para promover medicamentos y generar conciencia de enfermedad obliga a revisar el marco regulatorio.

La propaganda dirigida a los profesionales también suele estar sesgada a favor del producto de marca, caro. Los pagos a un grupo selecto de profesionales que se consideran líderes de opinión representan un tercio del presupuesto total en marketing de la industria.

Todas las estrategias de marketing dirigidas a profesionales, desde las visitas de los representantes, las muestras, así como los regalos – por poco importantes que sean- aumentan la frecuencia con que los médicos recetan el producto anunciado. Los estados en EE UU que han impuesto restricciones a los regalos de la industria se han asociado con menos prescripciones de productos caros. Lo mismo ha sucedido con las organizaciones de salud y hospitales que han restringido la entrada a los visitadores médicos.

La política de obligar a la industria a revelar los pagos que se han hecho a medios se ha ampliado, con acierto, a los otros profesionales de la salud que pueden prescribir (dentistas, asistentes médicos, enfermeras, farmacéuticos y nutricionistas).

La industria, los profesionales de la salud y las asociaciones de pacientes utilizan diversas estrategias para medicalizar a la población, que con frecuencia son muy difíciles de monitorear. La crisis por el uso excesivo de opioides en EE UU, es un buen ejemplo de cómo la industria, los médicos, las asociaciones científicas y las asociaciones de pacientes han trabajado de forma coordinada para sobremedicalizar a la población. Por una parte, la industria lanzó una campaña muy agresiva para promover el uso de opioides por pacientes sin cáncer con menos dolor del que experimentan los pacientes con cáncer. Subsecuentemente dos asociaciones profesionales que trabajan en temas relacionados con el dolor (American Academy of Pain Medicine, American Pain Society) elaboraron documentos de consenso recomendando los opioides para el dolor crónico, y minimizando su poder adictivo. La Sociedad Americana de Dolor introdujo el dolor como signo vital, es decir animó a que todos los profesionales descartaran su presencia, y los organismos de acreditación (JCAHO) y el sistema de veteranos apoyaron esa política. Además, entre 1996 y 2002, Purdue Pharma pagó a 5.000 profesionales de la salud para que fueran a conferencias del dolor, y patrocinaron más de 20.000 eventos educativos sobre el dolor. Como todos sabemos, la estrategia tuvo éxito. Las recetas de opioides y las muertes se cuadriplicaron entre el 2000 y el 2015.

Otras estrategias que ha demostrado ser útiles para promover medicamentos o ampliar las definiciones de enfermedad y sus tratamientos son: los programas de formación continuada, y la participación de profesionales de la salud en comités asesores y en los grupos que definen los criterios de enfermedad y las pautas de tratamiento.

Nota: El artículo contiene información muy detallada y 118 referencias.