Resumen

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden experimentar exacerbaciones, es decir, episodios de agravamiento sustancial de los síntomas respiratorios como disnea, producción de esputo y tos, cambios de un día a otro que van más allá de lo normal, y a menudo requieren la intensificación del tratamiento [1-5]. Las exacerbaciones del EPOC tienen un impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes. Con frecuencia incapacitan su estado de salud y probablemente aceleran el deterioro funcional pulmonar [1-3,5]. La mayoría de las exacerbaciones del EPOC reciben tratamiento domiciliario [1,3].

Las exacerbaciones del EPOC varían en intensidad. Las exacerbaciones severas pueden ser de riesgo vital y requerir hospitalización [1,2,5,6].

Las exacerbaciones del EPOC leve a moderado generalmente se tratan aumentando la dosis de los broncodilatadores inhalados, con la posible adición de un ciclo corto de un corticoide oral cuando la disnea interfiera visiblemente en las actividades de la vida diaria [1,2,7].

En pacientes con una exacerbación no severa del EPOC leve a moderado, ¿cuál es el balance riesgo-beneficio de la antibioterapia? Cuando se considera necesaria la antibioterapia, ¿cuál es el fármaco de primera elección? Para responder a estas preguntas, revisamos la evidencia disponible mediante la metodología estándar de Prescrire.

La bacteriología del esputo es innecesaria
Las principales causas conocidas de las exacerbaciones del EPOC son infecciones por adenovirus, rinovirus o virus de la gripe e infecciones bacterianas. Los contaminantes también están implicados. Muchas veces no se puede identificar la causa de la exacerbación [1,3,5].

En 2018, no hay marcadores disponibles que se utilicen en la práctica rutinaria y sean suficientemente específicos para distinguir una infección bacteriana de una viral [1,2]. El esputo purulento y el aumento del volumen del esputo son signos que incrementan la probabilidad de que se trate de una infección bacteriana [3,5,8].

Las bacterias que con más frecuencia son responsables de las exacerbaciones del EPOC son: Streptococcus pneumoniae (también llamado pneumococo), Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis [3,5]. La pseudomona aeruginosa también se asocia principalmente con formas severas de EPOC [5].

La microscopia y el cultivo de esputo rara vez permiten la identificación precisa de la bacteria causante. En el ámbito comunitario, los estudios microbiológicos generalmente no son de utilidad excepto en portadores crónicos de P. aeruginosa, debido al riesgo de resistencia a los antibióticos, o cuando el primer ciclo de antibióticos no ha sido efectivo [1,3,5].

En el ámbito comunitario, 7 de cada 10 pacientes se recuperan en el plazo de 4 semanas sin antibióticos
Una revisión sistemática con metaanálisis, realizada por un grupo Cochrane, identificó ensayos aleatorizados utilizando antibioterapia frente a un placebo en pacientes con exacerbación no severa del EPOC tratados en el domicilio [9]. El metaanálisis incluyó siete ensayos con un total de 931 pacientes [9].

Ninguno de estos ensayos notificó datos de mortalidad. En el grupo placebo, el 28% de los pacientes presentó síntomas persistentes o agravados después de cuatro semanas [9]. En otras palabras, los síntomas se resolvieron sin antibioterapia en cuatro semanas en siete de cada 10 pacientes.

Los resultados de esta revisión no pueden utilizarse para determinar el antibiótico de primera elección en 2018, ya que el aumento de la purulencia del esputo no constituyó un criterio de inclusión en los ensayos, y no en todos los casos se especificó el estadio del EPOC de los pacientes. Además, algunos de los antibióticos utilizados ya no se comercializan (a)[9].

Un ensayo aleatorizado de antibiótico frente a placebo: mayor tasa de curación y periodo más largo libre de exacerbaciones
Solo uno de los ensayos identificados en la revisión Cochrane indicó claramente los criterios de inclusión. Este ensayo aleatorizado y de doble ciego, publicado en 2012, comparó un ciclo de ocho días de amoxicilina + ácido clavulánico frente a un placebo en pacientes con una exacerbación del EPOC leve a moderado en el ámbito comunitario [10]. Una exacerbación se definió como la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: aumento de la disnea, purulencia del esputo o aumento del volumen del esputo. Se excluyeron aquellos pacientes con una exacerbación severa que requería hospitalización. Se inscribieron un total de 310 pacientes.

A los 10 días, el 60% de los pacientes en el grupo placebo se consideraron como curados frente al 74% en el grupo tratado con antibióticos (p = 0,02) [10]. Entre los pacientes que se habían recuperado en 10 días, la mediana de tiempo hasta la siguiente exacerbación fue de 233 días en el grupo tratado con antibióticos frente a 160 días en el grupo placebo (p = 0,015).

Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó ensayos aleatorizados, realizados desde entonces, con los mismos criterios de inclusión.

Tener en cuenta la aparición de esputo
Los datos de la evaluación no permiten identificar a los pacientes con más probabilidad de beneficiarse de la antibioterapia. Ante la falta de evidencia sólida, las guías clínicas que identificamos se basaron en el consenso entre los expertos.

Para pacientes con una exacerbación no severa del EPOC leve a moderado, todas las guías consideran el esputo purulento o el aumento de la purulencia del esputo como indicador para la antibioterapia [1,2,5,6].

La Sociedad Francesa de Neumología (SPLF, por sus siglas en francés) y el Instituto Nacional Británico de Excelencia para la Salud y los Cuidados (NICE, por sus siglas en inglés) recomendaban la antibioterapia para las exacerbaciones no severas con aumento de la purulencia del esputo. Si la purulencia del esputo no aumenta, la guía francesa recomienda vigilar y reevaluar a las 48 horas, e iniciar la antibioterapia solo en caso de agravamiento clínico [3,5].

Las guías belgas reservan la antibioterapia para pacientes con exacerbaciones del EPOC y esputo muy purulento y para pacientes discapacitados con fiebre o agravamiento de los síntomas respiratorios o aquellos que no han mejorado tras cuatro días de tratamiento óptimo sin antibióticos [6].

La Iniciativa Global por el EPOC (GOLD por sus siglas en inglés), un grupo internacional de especialistas, recomiendan antibióticos en los pacientes con un aumento de la purulencia del esputo junto con un aumento del volumen del esputo o un aumento de la disnea o ambos [1].

La elección del antibiótico depende del contexto
La elección de la antibioterapia empírica se basa en datos epidemiológicos, la bacteria que con más frecuencia es responsable de las exacerbaciones del EPOC y su susceptibilidad antibiótica [1,3]. La elección del antibiótico también depende del estadio del EPOC antes de la exacerbación, el estado de salud del paciente y las comorbilidades, y hay que tener en cuenta cualquier terapia con antibióticos u hospitalizaciones recientes [5].

Amoxicilina en monoterapia o amoxicilina + ácido clavulánico. La amoxicilina aminopenicilina, administrada por vía oral a una dosis de 3 g al día, es el antibiótico de primera elección en pacientes con exacerbación no severa del EPOC leve a moderado sin ningún factor de riesgo en particular [5,6]. Añadir ácido clavulánico a la amoxicilina amplía su espectro de actividad para incluir algunas bacterias productoras de beta-lactamasa como H. influenzae y enterobacterias [11]. Esta combinación es una opción como terapia de primera línea o si no hay mejora tras 48 horas de tratamiento con amoxicilina en monoterapia [5,6,11].

Un macrólido como espiramicina o azitromicina es una alternativa cuando no se puede emplear la amoxicilina, por ejemplo, si es alérgico [1,3]. De acuerdo con las guías de GOLD y NICE, otra opción es una tetraciclina o uno de sus derivados, como la doxiciclina [5,11].

Las cefalosporinas de tercera generación y las fluoroquinolonas son antibióticos de amplio espectro y por tanto conllevan un riesgo de resistencia bacteriana. Con el fin de preservar su eficacia, normalmente se reservan para pacientes hospitalizados con una exacerbación severa [5,12].

De acuerdo con una revisión sistemática que comparó diferentes duraciones de antibioterapia, prolongar el tratamiento durante más de 5 días no supone un valor adicional [13].

Efectos adversos y resistencia bacteriana. La mayoría de los antibióticos pueden producir trastornos gastrointestinales, en particular diarrea, al alterar la microbiota intestinal, y pueden causar colitis pseudomembranosa o candidiasis. La amoxicilina puede originar reacciones de hipersensibilidad potencialmente graves, erupciones cutáneas, y rara vez complicaciones renales, hepáticas y hematológicas. La adición de ácido clavulánico aumenta el riesgo de trastornos gastrointestinales y también puede ocasionar colestasis potencialmente grave [11,14].

Los efectos adversos de los antibióticos macrólidos incluyen principalmente los trastornos gastrointestinales, la ototoxicidad dosis-dependiente, las arritmias y trastornos de la conducción cardíaca, el daño hepático, y numerosas interacciones farmacológicas. La espiramicina es el macrólido con el menor número de interacciones farmacológicas [14].

Los efectos adversos de doxiciclina son principalmente trastornos gastrointestinales, úlcera esofágica y fotosensibilidad [14].

Todos los antibióticos, en particular aquellos con actividad antibacteriana de amplio espectro, contribuyen al aumento de la resistencia bacteriana [11,14].

En la práctica: normalmente sin antibioterapia
La mayoría de los pacientes con EPOC leve a moderado tratados en la comunidad por una exacerbación no severa se recupera sin necesidad de antibióticos, ya que la mayoría de las exacerbaciones no son de origen bacteriano. Aproximadamente un 10% de los pacientes se recuperan más rápido con antibióticos, que también pueden prolongar el tiempo hasta la próxima exacerbación.

Los antibióticos exponen a los pacientes al riesgo de colonización con bacterias resistentes, que son más difíciles de tratar. Ante la falta de datos sólidos sobre qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de la antibioterapia, es mejor reservarlos como tratamiento de primera línea para pacientes con un aumento de la purulencia del esputo, porque hay mayor probabilidad de que se trate de una infección bacteriana. En ausencia de ningún factor de riesgo en particular, un ciclo de 5 días de amoxicilina suele ser suficiente.

Independientemente de si se elige la antibioterapia, es útil dar seguimiento a los pacientes durante los primeros días para detectar cualquier agravamiento que justifique un cambio en la estrategia terapéutica.