Un par de estudios nuevos arrojan luz sobre un viejo problema: algunas de las cosas que hacen los médicos son inútiles. Algunas incluso son perjudiciales.

Es posible que la medicina que usted está tomando no le sirva de nada, a pesar de haber sido aprobada por la FDA. Ese es el resultado de un par de estudios en el último número de JAMA Internal Medicine. No es algo positivo. Como dice un comentario sobre el mismo tema, “Cargar a los pacientes vulnerables con medicamentos cuando no hay evidencia de que realmente mejoren su supervivencia y calidad de vida es inconcebible”.

Un estudio [1] examina 93 usos de medicamentos oncológicos que obtuvieron la aprobación acelerada de la FDA entre 1992 y 2017. De esos, solo 19 demostraron mejoras en la supervivencia general. Otros 39 mostraron una mejoría en una medida indirecta, como la contracción del tumor. El problema con las medidas indirectas es que no siempre son precisas: los medicamentos que reducen los tumores no necesariamente hacen que las personas vivan más tiempo. Algunos de los otros usos de medicamentos que obtuvieron una aprobación acelerada todavía estaban en una zona gris en 2017 por sus ensayos confirmatorios estaban atrasados, todavía estaban pendientes o en curso. Cinco de los 93 fueron retirados del mercado o se les revocaron sus aprobaciones.

El segundo estudio publicado en la misma la revista [2] se centró en los casos en que la FDA aprueba los medicamentos según la tasa de respuesta: el porcentaje de pacientes cuyos tumores se reducen en cierta cantidad. Encontró que el umbral para la aprobación puede ser bastante bajo. De los 85 usos de medicamentos oncológicos aprobados según la tasa de respuesta, 40 redujeron los tumores en menos del 40%. Los autores sugieren que algunos de los medicamentos podrían probarse antes de ser comercializados “midiendo directamente los puntos finales que demuestran un beneficio clínico”, no solo la contracción del tumor.

Para ser justos con la FDA, hay una presión muy intensa para acelerar la aprobación de medicamentos que parecen tener potencial para salvar vidas. En un correo electrónico, la portavoz de la FDA, Amanda Turney, escribió: “La FDA solo aprueba los medicamentos cuando los datos recibidos en su solicitud de comercialización demuestran tener un perfil de riesgo-beneficio favorable. Los pacientes con enfermedades refractarias a menudo tienen pocas o ninguna opción terapéutica y lo tenemos en cuenta al examinar el perfil riesgo-beneficio de estos medicamentos”. (Enfermedad refractaria es la que no responde a los tratamientos convencionales). El correo electrónico de Turney también dice que la tasa de supervivencia no es el único criterio de valoración válido para decidir si se debe aprobar un medicamento.

Pero el comentario, por invitación previa, del Dr. Ezekiel Emanuel de la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pennsylvania y dos coautores [3] dice que la FDA se está inclinando demasiado hacia la aprobación de medicamentos que no han probado su eficacia. Cita, por ejemplo, que la FDA aprobó el uso de bevacizumab para el glioblastoma progresivo, un cáncer cerebral agresivo. Según el comentario, “el ensayo confirmatorio, con más de 400 pacientes, no reportó ninguna mejoría en la supervivencia general, ni en otras medidas de impacto como la calidad de vida o el funcionamiento neurocognitivo”. Además, casi dos tercios de los pacientes tratados con bevacizumab tuvieron efectos secundarios colaterales graves o que amenazaban la vida.

“Los medicamentos con efectividad no probada venden falsas esperanzas a pacientes desesperados, que probablemente están pagando miles de dólares de su bolsillo”, dice el comentario. “Las compañías privadas de seguros, Medicare y Medicaid pagan millones, tal vez miles de millones de dólares por medicamentos para los cuales no conocemos los riesgos y ni los beneficios reales. Esto eleva las primas de seguros y desperdicia dólares de impuestos”.

Coincidentemente, acabo de leer un libro sobre este tema, publicado en 2015, titulado Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives, del Dr. Vinayak Prasad de la Universidad Oregon Health and Science y el Dr. Adam Cifu de la Universidad de Chicago. Prasad es el autor principal del artículo sobre la tasa de respuesta que se ha publicado en el último JAMA Internal Medicine.

Ending Medical Reversal sostiene que los medicamentos, las cirugías y otros tratamientos no deben aprobarse sin haber obtenido evidencia de su valor utilizando el estándar de oro en investigación clínica: ensayos controlados aleatorios. En dichos ensayos, se eligen algunos pacientes al azar para recibir el tratamiento, mientras que otros reciben un placebo. Un placebo no siempre es una píldora de azúcar; puede ser una cirugía falsa que el paciente experimenta y siente como algo real.

El apéndice del libro presenta 146 intervenciones médicas que una vez se consideraron prácticas aceptadas pero que finalmente se revirtieron. El reemplazo de estrógeno para mujeres posmenopáusicas y los stents para la enfermedad coronaria estable son dos de ellas. Otro ejemplo que aparece en la introducción: “Durante una década, los médicos recomiendan un tratamiento agresivo de altas dosis de quimioterapia y trasplante de células madre para mujeres con cáncer de mama, prometiendo que aportará la mejor oportunidad de cura. Luego, durante la siguiente década, los médicos informan que todo ese entusiasmo fue erróneo; “El tratamiento agresivo no era mejor que una tanda de terapia menos agresiva, que, por cierto, era lo que habíamos estado haciendo anteriormente”.

Para otra perspectiva sobre la aprobación acelerada de medicamentos, la FDA me remitió al Dr. Brian Druker, un oncólogo de la Universidad de Salud y Ciencia de Oregón que ayudó a desarrollar Gleevec para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica. (El costoso compuesto fue patentado antes de que llegara a su laboratorio, por lo que nunca ganó regalías). Druker dijo que sería un error poner fin al proceso de aprobación acelerada de la FDA. Los medicamentos pueden no funcionar para todos, pero todavía pueden salvar la vida de pacientes con ciertas enfermedades y de ciertas poblaciones, dijo.

Aun así, Druker dice que los artículos de JAMA Internal Medicine plantean puntos importantes. “Se convierte en un debate realmente difícil”, dice Druker, “pero uno que vale la pena tener”.