En enero de 2017, un hospital regional de 25 camas en Maine se embarcó en un experimento para reducir el uso innecesario de antibióticos. Cuando se diagnosticó a pacientes con bronquitis o con una enfermedad viral, se les entregó “una bolsa de bienestar” que contenía artículos que podían contribuir a su recuperación, como gotas para la tos, desinfectantes de manos y tejidos, y material educativo sobre la importancia de evitar tratamientos e intervenciones médicas innecesarias. Los resultados del proyecto fueron notables.

De los 134 encuentros con pacientes durante los primeros tres meses de la intervención, solo el 8% resultó en prescripciones de antibióticos, en comparación con casi el 84% durante el mismo período el año anterior (bit.ly/2UkYnOq). Solo el 54% de los encuentros con pacientes en el departamento de emergencias (DE) dieron como resultado una receta de antibióticos, una disminución de dos dígitos con respecto al año anterior.

Los datos de los CDC indican que la mitad de los cientos de millones de tratamientos con antibióticos que se dispensan anualmente en las farmacias comunitarias estadounidenses son innecesarios, o son medicamentos inapropiados o en dosis erróneas (bit.ly/2wefUA3). Aún más preocupante, la resistencia a los antibióticos sigue siendo un importante problema de salud pública, mata anualmente a miles de personas, según los CDC (bit.ly/2w6sxg6). Según tres expertos que hablaron sobre el tema en la Reunión Clínica de Medio Año de ASHP 2018, los prescriptores pueden hacerlo mejor con la ayuda de farmacéuticos.

Un buen lugar para comenzar, dijeron, es el servicio de urgencias. A menudo, el tratamiento que reciben los pacientes en el servicio de urgencias se perpetúa, por lo que es importante hacerlo bien, dijo Erin K. McCreary, farmacéutica clínica, especializada en la administración de antimicrobianos / enfermedades infecciosas del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh. Si bien los proveedores de servicios de urgencias a menudo se encuentran bajo presiones severas de tiempo, los farmacéuticos pueden hacer preguntas clave y ofrecer sugerencias para ayudar a determinar si los pacientes realmente necesitan antibióticos y, de ser así, cuáles.

“El servicio de urgencias es donde realmente debe comenzar el manejo adecuado de los antibióticos”, coincidió Jenny Koehl, farmacéutica clínica de medicina de urgencias en el Hospital General de Massachusetts en Boston, quien habló en la reunión junto con la Dra. McCreary y Meghan E. Groth, farmacéutica, enlace para ciencia médica respiratoria en GlaxoSmithKline. “La ejecución exitosa del diagnóstico, reduce el tiempo para la prescripción de antimicrobianos e incrementa la probabilidad de que nuestros pacientes reciban el medicamento correcto, en la dosis correcta, durante el período de tiempo correcto”.

Sintiendo la presión
Una mujer de 65 años acude al servicio de urgencias quejándose de tos y dificultad para respirar. Tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e hipertensión. Tiene fiebre y taquicardia.

Si una paciente con estas características llega a Mass General, la Dra. Koehl normalmente recibe una notificación a través del localizador, informándole de que ha llegado un paciente séptico y de su ubicación. A pesar de que los síntomas del paciente pueden deberse a una infección viral o a una exacerbación de la EPOC, los proveedores a menudo no quieren correr ningún riesgo: antes de que la Dra. Koehl pueda levantarse de su silla, ve las recetas de antibióticos, como la vancomicina intravenosa, y piperacilina.

“A menudo siento presión por administrar antibióticos rápidamente”, dijo la Dra. Koehl. “Pero siempre tengo que recordarme que tengo tiempo para hacer algunas preguntas muy importantes”. Estas preguntas incluyen: ¿realmente necesitamos antibióticos? si es así, ¿cuáles? y si no, ¿cómo pueden los farmacéuticos educar a los pacientes y proveedores sobre las razones por las que los medicamentos no son necesarios? Por supuesto, los proveedores a menudo tienen que actuar rápidamente, antes de poder responder algunas de estas preguntas. “Con frecuencia, en el servicio de urgencias, vivimos en el ámbito de la incertidumbre diagnóstica”, dijo la Dra. Koehl. Pero hay maneras de reducir la ambigüedad.

Cuando un paciente que puede ser séptico llega al servicio de urgencias en Mass General, el equipo de atención (enfermeras, otros proveedores y farmacéuticos) se reúnen cara a cara junto a la cama del paciente para hablar sobre el caso. Esto representa una gran oportunidad, dijo la Dra. Koehl. Por ejemplo, solicitaré un hemocultivo lo antes posible y revisaré el historial de cultivos o de consumo de antibióticos del paciente.

También hay tiempo para algunas otras pruebas de diagnóstico, dijo, como una revisión del nivel de procalcitonina, que es un biomarcador para la sepsis. Aunque los datos sobre los beneficios de esta prueba son mixtos, una Revisión Cochrane de 2017 encontró que su administración se asoció con un menor uso de antibióticos (Cochrane Database Syst Rev2017; 10: CD007498). Otras pruebas, como un panel respiratorio y pruebas moleculares, pueden ayudar a identificar el patógeno y los medicamentos a los que responderá mejor, dijo la Dra. Koehl, señalando que, si el resultado llega después de que los pacientes ya hayan empezado el tratamiento con antibióticos, los proveedores pueden usarlo para disminuir o discontinuar la terapia.

“Nuestro trabajo como farmacéuticos es expresar nuestras opiniones sobre la selección de antibióticos”, señaló la Dra. Koehl. “Por eso es tan importante para nosotros estar al lado de la cama, con el equipo, mientras toman estas decisiones de tratamiento. … Estar presente y opinar”.

Incluso si su institución no realiza una reunión alrededor de la cama, hay otras oportunidades para velar por el buen manejo de los antibióticos, según Lisa Dumkow, farmacéutica clínica especializada en la administración de antimicrobianos en Mercy Health Saint Mary’s, en Grand Rapids, Michigan. El comité de administración de su hospital da a conocer anualmente las pautas de terapia que recomiendan como antibióticos de primer y segundo nivel para varios diagnósticos, teniendo en cuenta las pautas nacionales y los tipos de resistencias que afectan a la región. Estas pautas se integran en las historias clínicas electrónicas del paciente hospitalario, lo que facilita que los proveedores las sigan.

Cuando lo hacen, la Dra. Dumkow y sus colegas intentan darles una respuesta positiva. “Están tratando de hacer un buen trabajo y tratando de usar los antibióticos adecuados”, dijo la Dra. Dumkow a Pharmacy Practice News. Incluso los pasos simples, como repartir una bolsa de bienestar o asegurarse de que los botiquines de medicamentos contengan mayoritariamente terapias de primera línea, pueden marcar la diferencia, agregó.

¿Es el paciente realmente alérgico?
Cuando en el servicio de urgencias hay presiones de tiempo, si los pacientes dicen que son alérgicos a las penicilinas, los proveedores a menudo omitirán las opciones de primera línea y prescribirán un antibiótico de amplio espectro, que puede acarrear más eventos adversos. No tan rápido, dijo la Dra. McCreary, porque los pacientes a menudo dejan de ser alérgicos o pueden simplemente haber tenido una reacción local al medicamento, no anafilaxia (JAMA 2019; 321 [2]: 188-199). Con algunas preguntas rápidas, los farmacéuticos pueden determinar si se trata de una verdadera alergia, dijo. ¿A qué edad se produjo la reacción? ¿Cómo se veía? ¿El paciente tuvo que recibir atención médica de urgencia? Los pacientes pueden negarse a responder estas preguntas cuando se enfrentan a un problema médico urgente, pero la Dra. McCreary les dice que sus respuestas ayudan a determinar el mejor tratamiento para su afección.

Kasey L. Brandt, especialista en farmacia clínica de medicina de urgencias de Mercy Health Saint Mary’s, estuvo de acuerdo, y agregó que el servicio de urgencias es un buen lugar para administrar terapia de primera línea con betalactámicos en el contexto de una alergia a la penicilina, debido a la baja reactividad cruzada entre las cefalosporinas y las penicilinas, y la baja probabilidad de eventos adversos graves. En su hospital, dijo, los proveedores de servicios de urgencias están desafiando cada vez más las alergias a los betalactámicos, “lo que nos permite continuar con los antibióticos de primera línea durante la hospitalización del paciente”.

(Para obtener más consejos sobre cómo detectar una verdadera alergia a la penicilina a través de un programa de pruebas cutáneas administrado por un farmacéutico, consulte nuestra cobertura en bit.ly/2JFnwCL).

Idealmente, los hospitales deberían tener un farmacéutico en el servicio de urgencias las 24 horas del día, para revisar las recetas al dar el alta al paciente y asegurarse de que los pacientes reciben el medicamento, la dosis y la duración adecuadas, dijo la Dra. McCreary. “Lanzar antibióticos a nuestros pacientes ocasiona más daño que beneficio si está utilizando terapias inadecuadas e ineficaces. Necesitamos hacer un mejor trabajo para ayudar a nuestros colegas a evaluar cuál es la opción de tratamiento empírico que nos brinda la mejor oportunidad de hacerlo bien lo antes posible. Solo así podremos mejorar los resultados”.