Una investigación de los Países Bajos sugiere que las guías clínicas vigentes podrían estar recomendando el sobretratamiento de las mujeres con insuficiencia cardíaca. Los resultados indican que las dosis que aportan el máximo beneficio de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca en las mujeres está a la mitad que la dosis para los hombres.

El estándar de oro para tratar la insuficiencia cardíaca son los medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y los betabloqueantes, escribieron Bernadet T. Santema, candidato a doctorado en el Centro Médico Universitario de Groningen, y sus colegas en la revista Lancet [1]. Pero si bien los estudios farmacológicos han establecido diferencias de sexo en la farmacocinética de estos medicamentos, con la misma dosis, las concentraciones plasmáticas máximas de las tres clases de medicamentos fueron hasta 2,5 veces más altas en las mujeres que en los hombres, en cambio las guías clínicas promueven dosis de tratamiento neutrales al sexo.

Santema y col. explicaron que, dado que las mujeres suelen tener un peso corporal más bajo, mayor proporción de grasa corporal y menos volumen plasmático que los hombres, es más probable que experimenten una acción más prolongada de los fármacos lipofílicos y mayores concentraciones plasmáticas máximas de fármacos hidrofílicos que sus homólogos masculinos. Sobretratar a las mujeres puede ser peligroso: tienen un riesgo 50% a 70% mayor de experimentar reacciones adversas a los medicamentos en comparación con los hombres.

Santema y su equipo realizaron un análisis post-hoc de BIOSTAT-CHF, un estudio prospectivo de pacientes en 11 países europeos a quienes se les recomendó que iniciaran tratamiento y titulación de dosis con inhibidores de la ECA o BRA y betabloqueantes. Los investigadores limitaron su estudio a pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 40%, y excluyeron a las personas que murieron durante los primeros tres meses de tratamiento.

En última instancia, la población de estudio de Santema y sus coautores incluía 1.308 hombres y 402 mujeres con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFRE). En promedio, las mujeres en el estudio tenían más edad, eran más bajas y tenían un peso corporal inferior a los hombres, pero el índice de masa corporal (IMC) no difería significativamente entre los sexos.

Un número similar de hombres y mujeres alcanzaron las dosis objetivo recomendadas por la guía de inhibidores de la ECA o BRA (25% frente a 23%, respectivamente) y betabloqueantes (14% frente a 13%, respectivamente). El equipo de Santema encontró que, en los hombres, el riesgo más bajo de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca tuvo lugar al 100% de la dosis recomendada de inhibidores de la ECA, BRA y betabloqueantes; en las mujeres, el riesgo fue 30% menor con el 50% de las dosis recomendadas, sin que disminuyera más el riesgo con dosis más altas.

Los autores dijeron que las diferencias sexuales observadas persistieron después de ajustar las covariables clínicas. Validaron sus resultados en una cohorte independiente de 3.539 hombres y 961 mujeres con ICFRE en el estudio ASIAN-HF, y nuevamente encontraron que las mujeres lograron reducir el riesgo en el 30% con la mitad de la dosis que recibieron los hombres.

Santema y col. dijeron que su estudio sugiere que las mujeres con ICFRE podrían necesitar dosis más bajas de inhibidores de la ECA, BRA y betabloqueantes que los hombres, lo que pone seriamente en duda la precisión de las pautas clínicas y sus recomendaciones sobre dosis óptimas de medicamentos.

“Debido a la baja representación de las mujeres con ICFER en todos los ensayos clínicos farmacológicos previos, y en ausencia de ensayos clínicos prospectivos para establecer las dosis específicas de las terapias actuales para cada sexo, ésta es la mejor evidencia disponible con respecto a las dosis óptimas de medicamentos para la insuficiencia cardíaca en hombres y mujeres por separado”, escribieron los autores.

En un comentario relacionado, Heather P. Whitley y Warren D. Smith, ambos de la Facultad de Farmacia Harrison de la Universidad Auburn, escribieron una editoral en la revista Lancet [2] enla que calificaron el estudio de Santema y coautores como una “investigación cuidadosa y exhaustiva” que llama la atención sobre algo importante en la investigación sobre ICFRE.

“Este análisis post-hoc aporta datos a un área de conocimiento que de otra manera estaría desprovista de información necesaria para adaptar la farmacoterapia ICFRE al sexo”, escribieron. “Aunque las tasas de reacciones adversas a los medicamentos no se evaluaron directamente en el estudio de Santema y colegas, la observación de que los beneficios terapéuticos máximos para las mujeres se logran con una dosis más baja es un hallazgo importante”.