A medida que las organizaciones de salud y las agencias reguladoras reconocen cada vez más que los esfuerzos para hacer un buen uso de los antimicrobianos deben extenderse a los entornos de la atención ambulatoria, los farmacéuticos están en una posición única para desarrollar y liderar estos programas, dijeron los conferenciantes en las Reuniones y Exhibiciones de Verano de ASHP 2019.

Rebekah H. Wrenn, doctora en farmacia y farmacéutica de enfermedades infecciosas en el Hospital de la Universidad de Duke de Durham, Carolina del Norte dice que no hay pautas nacionales para la administración ambulatoria a pesar de que la mayoría de los antibióticos se usan en ese entorno. En 2016, los Centers for Disease Control and Preventio (CDC) trataron de cerrar esa brecha con el lanzamiento de su informe “Elementos centrales de la administración de antibióticos para pacientes externos” (MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65 [6]: 1-12), que incluye cuatro componentes clave: un compromiso demostrado para optimizar la prescripción de antibióticos y la seguridad del paciente; implementar al menos una política o práctica para mejorar la prescripción de antibióticos; utilizar un sistema para monitorear la prescripción de antibióticos y proporcionar retroalimentación; y brindar educación a médicos y pacientes sobre la prescripción adecuada de antibióticos.

La Dra. Wrenn señaló que en 2015 se escribieron 266 millones de recetas de antibióticos para pacientes ambulatorios, y un estudio de 2016 que incluía a 184.000 visitas ambulatorias encontró que el 30% de las recetas de antibióticos eran innecesarias, se ofrecían para afecciones virales o bacteriuria asintomática (JAMA 2016; 315 [17]: 1864 -1873). En general, “el 50% de las veces que se prescribía un antibiótico, se usó de manera inapropiada” dijo la Dra, Wrenn, el médico seleccionó el medicamento incorrecto, la dosis incorrecta o la duración incorrecta. “Hay muchas áreas para mejorar”.

La Joint Commission, ha propuesto para su Programa de Acreditación de Atención Médica Ambulatoria, un estándar de gestión de medicamentos que requiere que la organización priorice el uso apropiado de antimicrobianos, dijo Lucas Schulz, doctor en farmacia, coordinador clínico de enfermedades infecciosas de la University of Wisconsin (UW) Health de Madison. Esto es parecido a los elementos centrales del programa de los CDC, que requieren que haya una persona responsable de: desarrollar y monitorear las actividades de administración; establecer protocolos y pautas; ofrecer educación a pacientes y familiares sobre antibióticos; y recopilar, analizar e informar datos. Los farmacéuticos, siendo reconocidos expertos en el manejo de medicamentos, están bien posicionados para asumir estos roles, dijo.

En 2016, UW Health financió a un farmacéutico clínico a tiempo completo para supervisar los programas de administración ambulatoria, pediátrica y regional. Esto incluía como tareas principales las siguientes:

Algunos de los beneficios de contar con este farmacéutico adicional incluyeron una mejor facilitación de las transiciones en la atención, menor variación en los antimicrobianos utilizados y un mejor cumplimiento normativo, señaló la Dra. Wrenn.

Lo que puede hacer
Los farmacéuticos pueden aplicar una amplia gama de soluciones para promover la administración apropiada de antibióticos en el entorno ambulatorio:

Intente la técnica de “impulsar”. Esta estrategia implica acciones como colocar carteles en las salas de examen de la clínica que indiquen el compromiso de su institución con recetar antibióticos a pacientes ambulatorios solo cuando sea necesario. Solo esto redujo la prescripción de antibióticos un 19% entre 14 médicos en cinco clínicas del área de Los Ángeles (JAMA Intern Med 2014; 174 [3]: 425-431). “Esa es una reducción bastante buena cuando piensas en cuánto cuesta colocar un póster”, dijo la Dra. Wrenn. “También es una estrategia fácil de implementar en más sitios”.

El hospital universitario de Duke llevó a cabo un ensayo similar en pacientes con infección del tracto urinario, mostrando carteles y ofreciendo sesiones educativas de una hora a proveedores clínicos ambulatorios sobre los fármacos preferidos. Aunque después de la intervención observaron una mejora inicial en el comportamiento del prescriptor, con el tiempo se fue revertiendo, lo que indica que “no se puede entrar, impartir educación, darse palmadas en la espalda y marcharse” dijo.

Ajustar los pedidos electrónicos. Por ejemplo, la Dra. Wrenn y sus colegas eliminaron el tiempo predeterminado de la duración del tratamiento con antibióticos del sistema de pedidos electrónicos para prescriptores ambulatorios, obligándolos a considerar la duración adecuada. Esto evitó 1.202 días de exposición a fluoroquinolonas en los tres meses posteriores a la intervención. La Universidad de Wisconsin Health adoptó un enfoque diferente al desacoplar el análisis de orina del urocultivo. Ahora, si un médico ordena un análisis de orina, tiene que explicar por qué.

Confrontar los factores modificables que influyen en la prescripción ambulatoria. Estos incluyen la experiencia y el conocimiento de los médicos, y la educación y comprensión del paciente de la importancia del uso apropiado de antimicrobianos, así como factores no modificables como el tipo de seguro y el volumen de pacientes que maneja la clínica.

Realizar entrevistas más exhaustivas con los pacientes. Estas conversaciones pueden centrarse en las alergias a medicamentos y las pruebas cutáneas de alergia a la penicilina, que pueden ayudar a identificar a las personas con alergias verdaderas a medicamentos y reducir el uso de ciertos antibióticos.

Ofrecer retroalimentación a los prescriptores. Estas conversaciones pueden dirigirse al desempeño de los prescriptores cuando recetan antibióticos en comparación con sus pares, o hacer que justifiquen en las historias de los pacientes por qué recetan un antibiótico, y todo eso puede ayudar a mejorar el uso apropiado de los medicamentos. La Universidad de Wisconsin Health agregó un paso a la prescripción electrónica en el que los prescriptores hacen clic en los tipos de diagnóstico y tipo de infección asociados con la prescripción de antibióticos.

Si todo lo demás falla, dijo el Dr. Schulz, entonces puede gastar dinero. Un estudio en Inglaterra encontró que proporcionar fondos adicionales a los médicos generales para mejorar la prescripción adecuada reduce el uso de antibióticos entre 4% y 10% (BMJ 2016: 352: i1499).