Es una de las ideas más seductoras en medicina: la “evidencia del mundo real”, incluyendo los datos de las historias clínicas electrónicas y los registros de pagos de los seguros, podrían reemplazar los estudios mucho más caros y lentos que actualmente se consideran el estándar de oro.

La FDA está obligada, por la Ley de Curas del Siglo 21, a explorar esta idea. Y a fines del mes pasado, una compañía de atención médica privada de Nueva York, Aetion, publicó los hallazgos de un estudio en el que se utilizó evidencia del mundo real para intentar replicar los resultados de un ensayo clínico aleatorio y controlado específico.

¿Funcionó? Depende de a quien le preguntes.

El cofundador de Aetion, el Dr. Sebastian Schneeweiss del Hospital Brigham and Women’s, argumentó que el estudio fue “un gran logro”. “Ha elevado la narrativa que ha pasado de consistir en que ‘la evidencia del mundo real es mala’ a que ‘tengamos una conversación diferenciada sobre esto, tal vez hay algo realmente bueno en esto’”, dijo.

Pero varios expertos que revisaron los datos tuvieron una reacción diferente, y dos dijeron que ninguna cantidad de información nueva los convencería de que el enfoque de Aetion es viable. Uno de ellos calificó el intento de “peligroso”.

La FDA, que financió el estudio, tomó una postura intermedia. Una portavoz de la agencia dijo que existe una “justificación científica más sólida” para los ensayos controlados aleatorios, pero que “los esfuerzos recientes de utilizar un diseño riguroso y métodos estadísticos” podrían aumentar la probabilidad de obtener resultados válidos con evidencia del mundo real.

La FDA ha contratado a Aetion y Brigham para intentar duplicar los resultados de 30 ensayos aleatorios ya concluidos. La agencia también ha desafiado a Aetion a duplicar siete ensayos aleatorios que están actualmente en curso.

Sin embargo, los nuevos datos provienen de un intento separado de los investigadores de Aetion, uno en que iniciaron un plan piloto de replicar el estudio CAROLINA, que Boehringer Ingelheim y Eli Lilly estaban llevando a cabo para comparar su medicamento para la diabetes, Tradjenta, con un medicamento más antiguo, la glimepirida. Este plan fue financiado por la FDA y Brigham.

Los resultados del ensayo clínico no se han publicado, pero se presentaron en la reunión científica anual de la American Diabetes Association el 10 de junio. Mostraron que Tradjenta era “no inferior” cuando se trataba de reducir la combinación de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y muertes cardiovasculares.

Aetion llegó a la misma conclusión basándose en datos del mundo real.

Pero también hubo una diferencia. Si bien tanto el estudio de Aetion como CAROLINA mostraron que Tradjenta tampoco fue inferior en términos de episodios de hipoglucemia o bajo nivel de azúcar en la sangre, la reducción de la hipoglucemia fue mayor en el ensayo clínico que en la predicción de Aetion.

El portavoz de la FDA dijo que la agencia y los investigadores “analizarán detalladamente los resultados completos del ensayo cuando estén disponibles públicamente”.

El Dr. Robert Califf, ex comisionado de la FDA y profesor de la Universidad de Duke dijo que Aetion “hace un trabajo cuidadoso” y que el documento “parece sólido”. También dijo, como lo ha hecho en el pasado, que favorece un enfoque de investigación en que los ensayos controlados aleatorios se lleven a cabo de manera más económica y rápida, desarrollando la capacidad para llevarlos a cabo utilizando historias clínicas electrónicas.

Pero el Dr. Steven Nissen, director académico del Instituto del Corazón y Enfermedades Vasculares de la Familia Sydell y Arnold Miller de la Clínica Cleveland, fue menos halagador.

“No sabía si reír o llorar cuando leía esto”, dijo Nissen. “El hecho de que obtuvieran la respuesta correcta no significa que sea una buena investigación. Y no es una buena metodología, y no sustituye a los ensayos clínicos prospectivos cuidadosos y reflexivos”, dijo.

“¿Es inútil? No es completamente inútil para generar hipótesis, pero ciertamente no es algo que deba usarse para tomar decisiones regulatorias”, agregó. “Y ciertamente no es el tipo de estudio que debería usarse para tomar decisiones clínicas. Punto final”.

Un destacado experto en diabetes con puntos de vista similares, el Dr. David Nathan, dijo que la evidencia del mundo real simplemente no puede reemplazar a los ensayos clínicos tradicionales. En su opinión, la evidencia del mundo real sólo puede corregir sesgos que los investigadores ya entienden. Al asignar aleatoriamente a los pacientes a un tratamiento u otro, los ensayos clínicos se basan en la posibilidad de cancelar cualquier sesgo, sea o no sea conocido por los investigadores.

“Debemos tener mucho cuidado si queremos suplantar lo que ha generado grandes cantidades de datos importantes”, dijo Nathan, director del Centro de Diabetes y Centro de Investigación Clínica del Hospital General de Massachusetts.

¿Cuántas veces Aetion tendría que replicar un ensayo clínico antes de que Nathan creyera en los resultados? “Un número infinito”, dijo.

Nissen tuvo una respuesta similar a la pregunta de si alguna vez estaría de acuerdo en reemplazar los ensayos aleatorios controlados por datos observacionales”. Absolutamente no”, dijo. “Ciento por ciento no. Es peligroso. ¿Con qué frecuencia nos han engañado las investigaciones observacionales a lo largo de los años?

Aun así, el estudio de Aetion es particularmente interesante porque representa un área donde la evidencia del mundo real podría ser útil: probar la seguridad de los medicamentos para la diabetes.

Después de que estallara una tormenta de controversias en torno al medicamento para la diabetes Avandia, la FDA ordenó que los fabricantes de medicamentos realizaran grandes ensayos clínicos para determinar si sus medicamentos podrían causar ataques cardíacos. Algunos en la industria se han quejado de que estos ensayos están retardando el desarrollo de nuevos medicamentos; también han demostrado que algunos nuevos medicamentos, como Jardiance de Lilly y Boehringer, previenen los ataques cardíacos.

Si fuera posible utilizar los bancos de datos de los seguros para controlar la seguridad de un medicamento para el corazón, podría ser una solución. Y el estudio de Aetion fue mucho más rápido que el estudio de CAROLINA. Tardó seis semanas en completarse, pero requirió cuatro años de datos de facturas de seguros para los dos medicamentos.

CAROLINA tardó ocho años, por lo que la utilización “evidencia del mundo real” podría reducir el tiempo para obtener los datos a la mitad, a un costo considerablemente menor.

El Dr. Harlan Krumholz, director del Centro de Investigación y Evaluación de Resultados del Hospital Yale en New Haven, dijo que le preocupaba que el uso de las facturas a los seguros, como hace Aetion, enfrente desafíos sustanciales. Pero no estuvo de acuerdo con la idea de que los datos observacionales nunca puedan cumplir el papel de los ensayos clínicos para comprender la seguridad de los medicamentos para la diabetes.

Señaló numerosos ejemplos, a lo largo de los años, en que sus propios estudios observacionales han replicado los resultados de los ensayos clínicos. Y dijo que el uso de sistemas electrónicos de historias clínicas podría facilitar el proceso, y que es factible obtener datos suficientemente buenos de los estudios observacionales. “Una vez que hemos establecido la eficacia, simplemente no podemos permitirnos hacer todos estos ensayos para recabar información de seguridad”, dijo Krumholz.

La directora ejecutiva de Aetion, Carolyn Magill, espera que haya espacio para la evidencia del mundo real. “No estamos abogando por el reemplazo de los estudios aleatorios, y eso es realmente crítico”, dijo. “Es sólo que también hay ejemplos en los que creemos que los datos pueden usarse de manera creíble para llegar al mismo resultado más rápidamente, a un costo menor y con menos interrupciones para los pacientes”.

Sin embargo, va a ser difícil lograr que los médicos se pongan de acuerdo sobre cuándo pueden usarse los datos del mundo real.